血清補(bǔ)體C1q、RBP及尿mALB聯(lián)合檢測在兒童過敏性紫癜早期腎損傷中的臨床意義*

樂高鐘,吳小秧,吳志堅,廖永強(qiáng),羅 勤

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院：1.兒科；2.檢驗(yàn)科，江西萍鄉(xiāng) 337000

過敏性紫癜(HSP)是兒童時期最常見的以小血管病變?yōu)橹鞯难苎拙C合征，是一種自身免疫性疾病，發(fā)病率有逐年升高的趨勢，臨床表現(xiàn)可累及皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟及胃腸道等多個系統(tǒng)，其中以腎臟最易受損[1]。臨床上出現(xiàn)血尿、蛋白尿或管型尿，伴或不伴血壓增高、水腫時應(yīng)考慮存在紫癜性腎炎(HSPN)。HSP早期的腎損傷較為隱匿，并且缺乏明顯臨床癥狀，且目前常規(guī)的檢查方法存在明顯滯后性及侵襲性的局限[2]。是否存在腎損傷是決定HSP遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵[3]，故早期診斷并有效治療HSP患者的腎損傷，對于延緩病情進(jìn)展，改善疾病預(yù)后有重要臨床意義。近年來，血清補(bǔ)體C1q、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)及尿微量清蛋白(mALB)水平在腎臟疾病檢測中評估腎損傷均有相關(guān)報道，其與腎損傷的關(guān)系已成為研究的熱點(diǎn)，然而在HSP患兒繼發(fā)HSPN中聯(lián)合檢測的相關(guān)報道甚少。本研究通過聯(lián)合檢測HSP患兒血清補(bǔ)體C1q、RBP及尿mALB水平，旨在探討其與HSP患兒早期腎損傷的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年7月至2018年12月在本院住院的HSP患兒70例作為觀察組，所有病例均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第七版兒童HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。觀察組中單純型HSP患兒50例為HSP組，HSPN 20例為HSPN組；男37例，女33例；年齡2～14歲，平均(6.91±2.87)歲。另選取同期本院健康體檢兒童30例作為對照組，其中男17例，女13例；平均年齡(5.56±2.41)歲。3組受試者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究均遵循本院醫(yī)學(xué)倫理委員會制訂的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2HSP患兒排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡超過14歲；(2)排除泌尿道感染及狼瘡性腎炎、IgA腎病等相關(guān)腎?。?3)排除資料信息丟失患兒。

1.3方法

1.3.1檢測方法 所有患兒入院后次日清晨采集空腹靜脈血5 mL于普通真空采血管，3 000 r/min離心10 min，將上血清分離，于-70 ℃冰箱中保存待測。同時取清晨尿液標(biāo)本10 mL，3 000 r/min離心10 min，將上清液分離，于-70 ℃冰箱中保存待測。分別檢測血清補(bǔ)體C1q、RBP、尿mALB水平。對照組留取標(biāo)本及操作方法同觀察組。觀察組患兒治療前與治療后留取標(biāo)本方法同上。血清補(bǔ)體C1q、RBP采用免疫透射比濁法進(jìn)行檢測，C1q及RBP檢測試劑盒由上海北加生化試劑有限公司生產(chǎn)，補(bǔ)體C1q正常參考值范圍：159～233 mg/L；RBP正常參考值范圍：25～70 mg/L。尿mALB采用免疫比濁法檢測，正常參考值范圍0～40 mg/L，儀器選用7180型日立全自動生化分析儀。所有操作嚴(yán)格按照儀器和試劑盒說明書要求執(zhí)行，超出正常參考值范圍為陽性。聯(lián)合檢測其中1項(xiàng)或2項(xiàng)或3項(xiàng)超出正常參考值均為陽性。

1.3.2治療方法 所有患兒入院后均給予常規(guī)對癥治療，包括抗感染(病毒、細(xì)菌及支原體感染)、抗過敏(鈣劑、維生素C、氯雷他定、西替利嗪等)、雙嘧達(dá)莫及肝素鈉抗凝等。伴有關(guān)節(jié)腫痛及腹痛者加用甲潑尼龍或潑尼松治療，劑量為1.5～2.0 mg/(kg·d)，分次使用，療程1～2周。HSPN患兒尿蛋白達(dá)到腎病水平給予甲潑尼龍治療，劑量為1.5～2.0 mg/(kg·d)，分3次口服，療程4周；之后治療劑量為1.5～2.0 mg/(kg·d)，隔日頓服，療程4周；再根據(jù)尿蛋白檢測情況每2～4周總量減少2.5～5.0 mg，總療程1.0～1.5年。

1.4觀察指標(biāo) 對3組受試者血清補(bǔ)體C1q、RBP及尿mALB水平進(jìn)行比較分析，并對觀察組HSPN患兒血清補(bǔ)體C1q、RBP及尿mALB單項(xiàng)檢測陽性率及聯(lián)合檢測陽性率進(jìn)行比較分析，多組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；同時對觀察組患兒治療前和治療后血清補(bǔ)體C1q、RBP及尿mALB水平進(jìn)行比較分析。

2 結(jié) 果

2.13組受試者血清補(bǔ)體C1q、RBP及尿mALB水平比較 與對照組比較，HSP組及HSPN組血清補(bǔ)體C1q水平均升高，HSPN組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但HSP組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組及HSP組比較，HSPN組血清RBP及尿mALB水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組比較，HSP組尿mALB水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但血清RBP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組受試者血清補(bǔ)體C1q、RBP及尿mALB水平比較

2.2HSPN患兒血清補(bǔ)體C1q、RBP及尿mALB水平檢測陽性率比較 20例HSPN患兒中，與血清補(bǔ)體C1q、RBP及尿mAlb水平聯(lián)合檢測進(jìn)行比較，單項(xiàng)檢測陽性率均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 HSPN患兒血清補(bǔ)體C1q、RBP及尿mALB水平檢測陽性率比較

2.3觀察組患兒治療前后與對照組血清補(bǔ)體C1q、RBP及尿mAlb水平比較 觀察組患兒治療前后血清補(bǔ)體C1q、RBP及尿mALB水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.63、13.54、17.51、6.89、11.83、7.35，P<0.05);觀察組治療后3項(xiàng)指標(biāo)較治療前有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組患兒治療前后與對照組血清補(bǔ)體C1q、RBP及尿mAlb水平比較

3 討 論

HSP是兒童時期最為常見，以廣泛小血管炎為主要病理改變的一種自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為皮膚紫癜、消化道損害、關(guān)節(jié)炎和腎臟病變等。近年來,HSP在兒童中的發(fā)病率有不斷升高的趨勢，其發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，目前認(rèn)為免疫功能紊亂是其發(fā)病的原因之一[5]。其中30%～60%的患兒有不同程度的腎損傷，通常發(fā)生在起病的3～6個月內(nèi)，當(dāng)臨床上出現(xiàn)血尿、蛋白尿或管型尿，伴或不伴血壓增高、水腫時，應(yīng)考慮存在HSPN。是否存在腎損傷是決定HSP遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。通常認(rèn)為HSP病程越長，反復(fù)發(fā)作次數(shù)越多，HSPN的發(fā)生率就越高[6]。雖然多數(shù)HSPN預(yù)后尚可，但仍有部分患兒病情持續(xù)進(jìn)展，最終導(dǎo)致腎衰竭。HSPN是兒童常見的三大繼發(fā)性腎小球疾病之一，目前腎臟病理活檢是HSPN診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于操作難度大、為侵襲性檢查并存在一定風(fēng)險，多數(shù)患兒及家屬難以接受。故臨床上尋求能早期預(yù)示HSP患兒腎損傷的生化標(biāo)志物成為研究的熱點(diǎn)。

近年來，血清補(bǔ)體C1q、RBP及尿mALB水平在腎臟疾病檢測中評估腎損傷均有相關(guān)報道[7-9]，其與腎損傷的關(guān)系已成為研究的熱點(diǎn)，但三者聯(lián)合檢測用于HSP患兒繼發(fā)HSPN的相關(guān)報道甚少。本研究通過聯(lián)合檢測HSP患兒血清補(bǔ)體C1q、RBP及尿mALB水平，旨在探討其與HSP患兒早期腎損傷的相關(guān)性。

補(bǔ)體C1q是構(gòu)成補(bǔ)體C1的重要成分，是第1補(bǔ)體成分C1的一個亞基，是補(bǔ)體經(jīng)典途徑的始動分子，在機(jī)體固有免疫和特異性免疫之間發(fā)揮主要的連接作用。補(bǔ)體C1q可調(diào)節(jié)各種免疫細(xì)胞，不僅參與啟動機(jī)體防御病原體的第一道防線，同時介導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞對凋亡細(xì)胞和循環(huán)免疫復(fù)合物等的清除，在維持自身免疫耐受和調(diào)控炎性反應(yīng)等方面發(fā)揮重要作用[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，HSP患兒血清補(bǔ)體C1q水平存在異常，與對照組比較有所升高。隨著HSP患兒病情的演變，部分患兒出現(xiàn)HSPN時，其血清補(bǔ)體C1q水平明顯升高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。推測HSP患兒由于大量補(bǔ)體的異常激活，導(dǎo)致C1q的抗原決定簇膠原樣區(qū)暴露，從而形成相應(yīng)的自身抗體，進(jìn)而產(chǎn)生C1q-C1q抗體復(fù)合物，沉積于腎臟，促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致組織損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒經(jīng)抗感染、抗過敏，部分患兒經(jīng)激素治療后，定期復(fù)查血清補(bǔ)體C1q水平較治療前明顯降低，但仍高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示血清補(bǔ)體C1q水平的變化，能在一定程度上反映HSP患兒疾病的演變程度與預(yù)后轉(zhuǎn)歸；另一方面亦印證了免疫功能紊亂在HSP患兒發(fā)病機(jī)制中存在重要地位，進(jìn)而參與疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。本研究在隨訪中發(fā)現(xiàn)，部分HSP患兒血清補(bǔ)體C1q水平越高，持續(xù)時間越長，演變成HSPN的可能性越大；當(dāng)存在HSPN時，患兒血清補(bǔ)體C1q水平越高，持續(xù)時間越長，病情反復(fù)，預(yù)后較差。故血清補(bǔ)體C1q可作為HSP患兒腎損傷早期預(yù)示的血清學(xué)指標(biāo)之一，但具體相關(guān)性還需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

RBP系肝臟分泌的一種低相對分子質(zhì)量蛋白，是血液中視黃醇的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，其結(jié)構(gòu)屬于疏水小分子結(jié)合蛋白家族。RBP在機(jī)體主要由肝臟合成，其次是脂肪組織，并在血液、腦脊液、尿液及其他體液中分布。游離的RBP可自由通過腎小球?yàn)V過膜。當(dāng)腎臟濾過功能降低時，腎小球?yàn)V過率和腎臟血流量降低而使血中各種形式的RBP儲積，從而檢測水平升高[11]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，血清RBP水平在HSP組及HSPN組中均有不同程度升高，但只有在HSPN組中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療前后血清RBP水平與對照組比較均有所升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明血清RBP水平在HSP患兒合并腎損傷，即發(fā)生HSPN時升高明顯，與錢燕斐等[12]研究結(jié)果基本一致，說明血清RBP可能與HSPN腎損傷有關(guān)。

mALB作為小分子蛋白質(zhì)，在正常機(jī)體內(nèi)，由于腎小球?yàn)V過膜電荷選擇性屏障的靜電同性排斥作用，絕大多數(shù)mALB并不能通過腎小球?yàn)V過膜，而處于高凝狀態(tài)的HSP患兒體內(nèi)，由于腎小球基底膜蛋白質(zhì)的糖化，使蛋白濾過量增加，甚至超過腎小球的重吸收[13]。因此，尿中mALB水平可作為HSPN患兒腎小球?yàn)V過功能損傷的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，HSP患兒尿mALB水平升高，當(dāng)發(fā)生HSPN時，患兒尿中mALB水平升高更明顯，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；當(dāng)觀察組患兒經(jīng)治療后，尿中mALB水平明顯降低，但其結(jié)果仍高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示尿中mALB水平變化可反映早期腎臟受累情況，可作為HSP患兒早期腎損傷的敏感指標(biāo)[14]。本研究在隨訪中發(fā)現(xiàn)，HSPN患兒尿中mALB水平越高，持續(xù)時間越長，則患兒病情反復(fù)，預(yù)后較差。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在20例HSPN組患兒中，與血清補(bǔ)體C1q、RBP及尿mALB聯(lián)合檢測比較，單項(xiàng)檢測陽性率均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，在HSP患兒中，聯(lián)合檢測血清補(bǔ)體C1q、RBP及尿mAlb水平不僅可早期預(yù)示腎損傷，還可監(jiān)測其腎損傷的嚴(yán)重程度，且檢測具有無創(chuàng)性、敏感度高的優(yōu)點(diǎn)，故對疾病的診療具有重要臨床指導(dǎo)意義。然而限于本研究樣本量小、無多中心比較，未深入開展HSP患兒體內(nèi)血清C1q、RBP及尿mALB水平變化及腎損傷其他監(jiān)測指標(biāo)與腎臟病理活檢之間的直接佐證關(guān)系，故還需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心、多對照研究。