分級帶教在臨床微生物檢驗實習(xí)中的應(yīng)用

謝小芳，杜 鴻，鄭 毅，朱雪明，張海方

1.蘇州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗系，江蘇蘇州 215004；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗科,江蘇蘇州 215004

目前，隨著微生物檢驗的不斷發(fā)展及臨床各科室對微生物檢驗的重視，微生物檢驗專業(yè)的實習(xí)對象已由原先檢驗專業(yè)背景的醫(yī)學(xué)生單一群體逐漸擴(kuò)展到微生物專業(yè)進(jìn)修人員、檢驗專業(yè)的規(guī)培生及臨床和其他專業(yè)的學(xué)習(xí)人員等。傳統(tǒng)帶教基本都是固定模式或是讓實習(xí)生重復(fù)簡單操作，無法提升實習(xí)生對檢驗工作的興趣[1]。為了提高實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，各教學(xué)醫(yī)院均在進(jìn)行不同的探索[2-3]。鑒于不同群體對學(xué)習(xí)的需求和本身基礎(chǔ)不同，不能以同一標(biāo)準(zhǔn)或帶教模式進(jìn)行培養(yǎng)，因此，根據(jù)實習(xí)時間長短、專業(yè)基礎(chǔ)和學(xué)習(xí)需求有的放矢地進(jìn)行分級帶教顯得尤為必要。根據(jù)以上3個要素，可將實習(xí)對象分為4類：一是微生物專業(yè)進(jìn)修人員和檢驗專業(yè)規(guī)培生；二是檢驗專業(yè)實習(xí)生；三是臨床專業(yè)規(guī)培生；四是其他專業(yè)短期學(xué)習(xí)人員。

1 常規(guī)帶教

無論是哪類實習(xí)對象，進(jìn)入微生物檢驗專業(yè)組后首先應(yīng)進(jìn)行組內(nèi)規(guī)章制度和生物安全的培訓(xùn)學(xué)習(xí)：一方面要了解組內(nèi)崗位設(shè)置和崗位職責(zé)、工作流程及注意事項；另一方面要接受生物安全培訓(xùn)，了解實驗室生物安全防護(hù)水平、人員防護(hù)裝備的正確穿戴、生物安全柜的正確使用及所從事操作的生物安全注意事項等，要求嚴(yán)格按照微生物組生物安全操作規(guī)程進(jìn)行各項生物安全操作[4]。另外，實習(xí)對象進(jìn)入小組后，還應(yīng)安排專業(yè)老師定期進(jìn)行小講座，以理論授課或某個特殊技能的操作講解形式均可，一般可半個月或1個月進(jìn)行一次，所有實習(xí)對象均應(yīng)參加。

2 專業(yè)知識分級帶教

2.1微生物專業(yè)進(jìn)修人員和檢驗專業(yè)規(guī)培生 該類實習(xí)對象中微生物專業(yè)進(jìn)修人員多是有醫(yī)學(xué)檢驗工作經(jīng)驗，今后將從事專業(yè)微生物檢驗的人員，或是來自二級醫(yī)院，需要提升自己專業(yè)技能的人員[5]。檢驗專業(yè)規(guī)培生多是以后要承擔(dān)臨床技師的角色，在帶教時更要注重培養(yǎng)臨床思維和臨床溝通能力[6]。這類群體在微生物檢驗組一般輪轉(zhuǎn)時間較長，為4～6個月，是重點帶教對象，也是本文的重點介紹內(nèi)容。故帶教人員應(yīng)針對其需求和基礎(chǔ)進(jìn)行循序漸進(jìn)的安排。

2.1.1標(biāo)本處理 標(biāo)本處理是微生物檢驗中的第1步，也是非常關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)，直接影響后續(xù)檢驗質(zhì)量。鑒于微生物標(biāo)本種類繁多復(fù)雜，帶教老師應(yīng)詳細(xì)介紹標(biāo)本接收和處理的各個環(huán)節(jié)，要求及時接收各類標(biāo)本，有效識別不合格標(biāo)本并及時與臨床聯(lián)系退回原因，標(biāo)本接收后應(yīng)及時按照微生物組各類標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行標(biāo)本處理和接種。此過程需2～4周。

2.1.2染色 涂片和染色是微生物檢驗人員都應(yīng)掌握的基本操作,其中革蘭染色和抗酸染色是最常用的兩種染色方法。帶教老師應(yīng)從標(biāo)本處理、涂片、固定、染色、鏡檢5個方面讓實習(xí)對象掌握革蘭染色，學(xué)會辨識鏡下典型G+c、G+b、G-cc、G-b形態(tài)及不典型形態(tài)；帶教老師應(yīng)指導(dǎo)實習(xí)對象對于抗酸染色學(xué)會辨識抗酸桿菌，還可拓展至弱抗酸染色，講解其染色方法和臨床意義。此過程需1～2周。

2.1.3平板菌落形態(tài)觀察 菌落形態(tài)觀察是微生物檢驗專業(yè)實習(xí)的難點，應(yīng)安排經(jīng)驗豐富的老師進(jìn)行帶教。帶教老師應(yīng)根據(jù)不同的標(biāo)本類型讓實習(xí)對象學(xué)會辨識正常菌群、條件致病菌和致病菌，對不確定的菌落應(yīng)進(jìn)行革蘭染色以幫助確定菌體形態(tài)。此過程需4～8周。

2.1.4生化鑒定和藥敏試驗 生化鑒定和藥敏試驗對于微生物檢驗專業(yè)實習(xí)對象來說，既是重點，又是難點。但隨著各種自動化儀器，如BD phoenix及Vitek Compact等全自動微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)的大量使用，尤其是質(zhì)譜鑒定技術(shù)的飛速發(fā)展，致病菌的鑒定和藥敏試驗顯得相對容易。但從實習(xí)及一些進(jìn)修人員所在的二級醫(yī)院并未配備相應(yīng)的自動化儀器的角度來源，帶教老師應(yīng)教授最傳統(tǒng)的病原菌鑒定所用的一些方法，讓實習(xí)對象了解對分離到的單個致病菌落按照不同種屬進(jìn)行生化反應(yīng)鑒定，掌握不同菌屬應(yīng)該選擇哪些生化反應(yīng)鑒定，會熟練利用紙片擴(kuò)散法(K-B法)對細(xì)菌進(jìn)行常規(guī)藥敏試驗，并能使用游標(biāo)卡尺準(zhǔn)確測量抑菌圈直徑。因此，此環(huán)節(jié)帶教時應(yīng)讓實習(xí)對象既要了解自動化鑒定/藥敏試驗過程，又要掌握傳統(tǒng)的鑒定和藥敏試驗流程，只有這樣，才能讓實習(xí)對象知其然又能知其所以然。此過程約需2周。

2.1.5其他非培養(yǎng)檢驗技術(shù) 帶教老師除了讓該類實習(xí)對象了解傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法外，還應(yīng)介紹微生物檢驗中非培養(yǎng)的檢測方法，包括免疫學(xué)檢驗和分子生物學(xué)檢驗等。其中臨床比較關(guān)注的1,3-D葡聚糖(G試驗)、曲霉菌特異性抗原檢測(GM試驗)及隱球菌抗原檢測等檢查項目,該類實習(xí)對象應(yīng)了解并知曉項目的臨床意義[7]。此過程約需1周。

2.1.6真菌檢驗 真菌檢驗作為微生物檢驗的一個分支，其檢測難度大于細(xì)菌，實習(xí)對象在短時間內(nèi)不容易掌握。在帶教時可從涂片、培養(yǎng)和鑒定3個方面著手，重點講解如何用10%氫氧化鉀處理標(biāo)本、培養(yǎng)后真菌的初步形態(tài)學(xué)鑒定及乳酸酚棉蘭染色等真菌檢驗技術(shù)。此過程約需2周。

2.1.7報告審核和發(fā)放 微生物檢驗報告單因其標(biāo)本類型復(fù)雜和檢測目的多樣而呈現(xiàn)不同的報告模式，帶教時應(yīng)重點關(guān)注共識性報告內(nèi)容[8]。在微生物檢驗報告中，藥敏試驗報告單的審核和發(fā)放是重中之重。帶教老師要讓實習(xí)對象了解美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會制定的M100文件、掌握最低抑菌濃度、抑菌圈直徑的概念和關(guān)系、掌握常見細(xì)菌天然耐藥規(guī)則及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等的判斷[9]，仔細(xì)核對各項藥敏試驗結(jié)果，確保細(xì)菌報告單正確發(fā)放。此過程約需4周。

2.1.8各類儀器的使用和維護(hù) 隨著檢驗技術(shù)的發(fā)展，微生物檢驗中越來越多的自動化儀器代替了傳統(tǒng)手工作坊。帶教老師一方面可以從本實驗室所擁有的各類儀器，如質(zhì)譜儀、細(xì)菌鑒定儀、血培養(yǎng)儀、染色儀等著手，講解如何使用、維護(hù)和校準(zhǔn)，提升實習(xí)對象對微生物檢驗的興趣[10]；另一方面可從市場上的先進(jìn)儀器著手，介紹微生物檢驗的最新進(jìn)展，開闊實習(xí)對象的視野。此過程約需1周。

2.1.9培養(yǎng)基配制 培養(yǎng)基配制不是微生物檢驗實習(xí)時的必修環(huán)節(jié)，對于感興趣的實習(xí)對象，帶教老師可教授其常見的培養(yǎng)基，如XLD平板、TCBS平板、沙保弱培養(yǎng)基及傳統(tǒng)生化反應(yīng)所需培養(yǎng)基(如克氏雙糖鐵培養(yǎng)基、半固體培養(yǎng)基、枸櫞酸鹽培養(yǎng)基)等常用生化反應(yīng)培養(yǎng)基的配制。

2.2檢驗專業(yè)實習(xí)生 對于剛進(jìn)入實習(xí)單位的醫(yī)學(xué)生，通常在微生物專業(yè)組實習(xí)1～2個月，理論知識尚可，但實踐經(jīng)驗不足，主要從工作流程和工作積極性上進(jìn)行帶教和引導(dǎo)。重點是在各種微生物標(biāo)本的接收接種、染色后鏡下形態(tài)、培養(yǎng)后常見菌落形態(tài)、K-B法藥敏試驗的操作等方面進(jìn)行帶教。另外，此類實習(xí)對象由于剛開始接觸工作崗位，對各種實踐學(xué)習(xí)通常積極性較高，尤其是剛開始接觸微生物學(xué)中各類細(xì)菌形態(tài)，根據(jù)這一點，帶教時可鼓勵此類實習(xí)對象在實習(xí)期間多參加形態(tài)學(xué)競賽之類的活動，保持對實踐學(xué)習(xí)的熱情[11]。

2.3臨床專業(yè)規(guī)培生 臨床專業(yè)規(guī)培生通常學(xué)習(xí)時間較短，學(xué)習(xí)目標(biāo)性更強(qiáng)，重點是關(guān)注微生物學(xué)科在臨床中的應(yīng)用[12-13]。帶教老師應(yīng)根據(jù)其專業(yè)特點重點介紹專業(yè)相關(guān)性病原微生物，比如皮膚科專業(yè)的規(guī)培生在微生物學(xué)科中學(xué)習(xí)時更加關(guān)注某些引起皮膚病的病原體(如真菌)，需要有豐富經(jīng)驗的帶教老師對其進(jìn)行針對性帶教，重點講解真菌的檢驗流程。

2.4其他專業(yè)短期學(xué)習(xí)人員 隨著微生物檢驗專業(yè)的快速和高質(zhì)量發(fā)展，越來越多的學(xué)科發(fā)生交叉融合，部分醫(yī)院的藥學(xué)培訓(xùn)基地把微生物檢驗專業(yè)列為必修課程。針對此類實習(xí)對象，重點從微生物檢驗中的藥敏試驗、抑菌圈直徑、最低抑菌濃度，以及藥敏試驗所選抗菌藥物的規(guī)則上進(jìn)行帶教和講解，讓其了解微生物藥敏試驗報告的基本原則，加深對微生物檢驗學(xué)科的認(rèn)識，有利于促進(jìn)學(xué)科交流。

3 結(jié) 語

綜上所述，有的放矢地施行分級帶教，根據(jù)帶教內(nèi)容的側(cè)重點不同對教學(xué)成果進(jìn)行分級考核，既可避免老師盲目帶教，又可調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，極大地提高了實習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。