妊娠晚期李斯特菌感染致胎死宮內(nèi)1例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張心紅,王鳳英

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京100053

妊娠期李斯特菌感染并不常見，且潛伏期較長，早期由于臨床表現(xiàn)及實(shí)驗室檢查均無特異性，故經(jīng)常出現(xiàn)誤診、誤治的情況。因此，臨床應(yīng)盡早診斷，以便進(jìn)行及時有效的治療。本研究回顧性分析本院收治的1例妊娠期李斯特菌感染的臨床資料及妊娠結(jié)局,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，32歲，因“停經(jīng)32周，發(fā)熱伴咳嗽8 d”入院?；颊哂?017年8月3日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.9 ℃，咳嗽伴咳痰，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，因血常規(guī)高[WBC：15.74×109/L，N：83.0%，Hb：116 g/L，PLT：194×109/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)：200 mg/L]，給予青霉素靜脈注射3 d，仍高熱，咳嗽、咳痰癥狀未見好轉(zhuǎn)。8月7日由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入本院，急診查血常規(guī)示W(wǎng)BC：18.25×109/L，N：84.5%，Hb：110 g/L，PLT：105×109/L，CRP：200 mg/L，單核細(xì)胞比例正常，予頭孢唑肟鈉靜脈輸注3 d仍未見明顯好轉(zhuǎn)。8月10日查胸片提示：兩肺紋理增粗，右肺門區(qū)高密度影，提示肺部感染？且患者自覺胎動明顯減少幾近于無，超聲檢查提示：胎死宮內(nèi)，改為鹽酸莫西沙星靜脈滴注治療，8月11日擬“胎死宮內(nèi)、發(fā)熱待查、肺炎”收入院。查體:體溫37.4 ℃，脈搏115次/分，呼吸18次/分，血壓136/67 mm Hg。神志清楚，精神差，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無明顯腫大，無皮疹，咽部無充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹膨隆、軟、無壓痛，未聞及胎心，無雙下肢水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。查血常規(guī)示W(wǎng)BC：22.40×109/L，N：81.1%，Hb：88 g/L，PLT：260×109/L，CRP：195 mg/L，尿常規(guī)：酮體(+++)，肺炎支原體為1∶160，K：2.74 mmol/L，清蛋白：22.64 g/L，甲型流感病毒(-)，肝腎功能、抗核抗體譜、 抗結(jié)核抗體等均無異常。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，考慮支原體肺炎感染，改為鹽酸莫西沙星+比阿培南抗感染治療，余對癥治療。8月12日后復(fù)查肺炎支原體為1∶320，宮頸刮片分泌物培養(yǎng)結(jié)果：少量屎腸球菌。肺部CT結(jié)果未見明顯斑片影或?qū)嵶冇?。多次行血培養(yǎng)檢查。治療維持原方案。8月16日自然分娩一男死嬰，羊水墨綠色，行胎盤母面及子面培養(yǎng)。8月16日血培養(yǎng)5 d無菌生長。8月17日胎盤母面及子面培養(yǎng)均為李斯特菌。改為阿莫西林+阿奇霉素聯(lián)合抗感染治療。8月21日復(fù)查血常規(guī)正常，患者體溫平穩(wěn)3 d后帶阿莫西林出院。北京市西城區(qū)疾病預(yù)防控制中心進(jìn)入患者家中采集標(biāo)本：冰箱內(nèi)多種食物均被李斯特菌污染。隨訪患者半年未見異常。

2 討 論

2.1疾病概述 李斯特菌病是由單核細(xì)胞增生李斯特菌感染而引起的一種食源性疾病，可導(dǎo)致人畜共患病[1]。目前，國際上公認(rèn)的李斯特菌共有7個菌株，但只有李斯特菌與人類感染密切相關(guān)[2-3]，易感人群主要包括免疫功能缺陷者、老年人、孕婦及新生兒[3]，其中孕婦患李斯特菌病的概率為12/10萬[4]，致病風(fēng)險是健康人群的13.0～114.6倍[2,5]。李斯特菌在自然界廣泛分布[6]，孕婦可通過食用被污染的食物，如被李斯特菌污染的肉類、乳酪、奶制品、瓜果、未煮熟的海鮮、冰箱放置的未經(jīng)加熱的熟食等導(dǎo)致感染。國外文獻(xiàn)報道，李斯特菌感染主要發(fā)生在妊娠晚期[7]，妊娠中期李斯特菌感染相對較少[8]，早期罕見[9]。本例患者發(fā)病時間為妊娠32周左右，亦發(fā)生在妊娠晚期。

2.2臨床表現(xiàn)及實(shí)驗室檢查 臨床表現(xiàn)：李斯特菌感染患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、也有患者表現(xiàn)為流感樣癥狀、寒戰(zhàn)、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛等，少數(shù)患者伴消化道癥狀，但多數(shù)癥狀為非特異性，30%感染李斯特菌的孕婦甚至無明顯癥狀[9]；若發(fā)生在妊娠晚期，可伴有胎動減少或消失，腹痛、見紅等先兆臨產(chǎn)征兆。實(shí)驗室檢查結(jié)果主要表現(xiàn)為：感染性指標(biāo)檢測結(jié)果增高，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP水平升高，單核細(xì)胞升高在人類并不太明顯，據(jù)報道占比約25%[10]，不具有特異性，這就是造成李斯特菌病誤診、漏診的重要原因。目前國際上尚無統(tǒng)一的李斯特菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，妊娠期李斯特菌病的確診依賴于妊娠期婦女無菌部位(血、腦脊液、羊水、無菌操作所取得的深部膿液或組織等)培養(yǎng)出李斯特菌，或者娩出的嬰兒出現(xiàn)早發(fā)型新生兒李斯特菌敗血癥[2,11]。本例患者最初癥狀同樣為發(fā)熱，但因伴有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，起初就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，未行血培養(yǎng)等檢查，雖給予青霉素治療，但量不足，且中間停藥2 d，于本院就診時，呼吸道癥狀更明顯，故改為更廣譜的頭孢類抗菌藥物，后行胸片檢查，提示肺部感染？改為鹽酸莫西沙星，入院后因支原體檢查指標(biāo)升高，又加用比阿培南聯(lián)合抗炎治療。入院后行多次血培養(yǎng)均未查出李斯特菌，原因有可能：李斯特菌血液培養(yǎng)陽性率不高；患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物治療。因孕婦較長時間的李斯特菌感染導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，分娩中發(fā)現(xiàn)羊水糞染，呈墨綠色，胎盤母面及子面送培養(yǎng)均提示：李斯特菌。故最終確診此孕婦李斯特菌感染出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道癥狀，最終導(dǎo)致胎兒不良結(jié)局。

2.3防范措施 目前李斯特菌在我國報道的病例多為散發(fā)，未將李斯特菌病列為法定報告疾病，也沒有建立相關(guān)的監(jiān)測系統(tǒng)，故缺乏對李斯特菌的有效發(fā)現(xiàn)及管理；鑒于李斯特菌病是食源性疾病，應(yīng)通過食品安全管理，加大孕婦衛(wèi)生宣教工作，提高孕婦預(yù)防李斯特菌病的意識。更重要的是，加強(qiáng)臨床醫(yī)生對李斯特菌病的認(rèn)識，對于妊娠期及產(chǎn)時不明原因的發(fā)熱，無論伴或不伴其他癥狀，均應(yīng)及時行病原學(xué)檢查，對可疑人員，應(yīng)盡早行血培養(yǎng)、宮頸刮片分泌物培養(yǎng)等，分娩后行胎盤、羊水培養(yǎng)。而對于沒有病原菌結(jié)果的疑似病例，建議抗菌藥物要覆蓋李斯特菌，并且要足量、足療程使用。經(jīng)追問患者病史，本例孕婦因是第3胎，未予以重視，未定期產(chǎn)前檢查，且經(jīng)常食用冰箱的熟食，而經(jīng)疾病預(yù)防控制中心取樣后分析，冰箱內(nèi)多種食物均已被李斯特菌污染，故為患者罹患李斯特菌病的源頭；就診后因其癥狀不典型，被當(dāng)成肺炎治療，孕婦最終經(jīng)有效治療后痊愈出院，隨訪半年無異常。

綜上所述，妊娠期李斯特菌感染重在預(yù)防，早期診斷是關(guān)鍵，積極有效的治療是避免母嬰不良妊娠結(jié)局的決定性因素。