6～12歲支氣管哮喘患兒的控制現(xiàn)狀調(diào)查

甘紅紅

在全球范圍內(nèi)，近20年來哮喘發(fā)病率逐年提高，尤其是兒童[1]。我國城市兒童哮喘發(fā)病率顯著升高[2]。第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查中，我國城市0～14歲兒童哮喘的總患病率已達(dá)到3.02%，以華東地區(qū)的4.23%為最高，其中上海市又為全國之首，達(dá)到7.57%[3]。但與此同時，我國哮喘的控制率在世界范圍內(nèi)卻水平較低。歐洲七國的哮喘透視與現(xiàn)狀調(diào)查表明，僅有5.8%的患兒達(dá)到哮喘控制[4]。在亞洲，哮喘患兒的控制率僅為2.9%[5]。哮喘已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[6]。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)已在全球推廣二十余年，全球多中心臨床試驗研究表明，按照GINA規(guī)范治療，在一年中有50%的哮喘可以達(dá)到完全控制[7]。因此，推廣GINA方案是控制哮喘的有效措施，我們對上海市青浦區(qū)兒童哮喘的控制情況進(jìn)行調(diào)查，分析本地區(qū)哮喘患兒防治工作中存在的問題，為GINA在本地區(qū)的推廣提供依據(jù)?，F(xiàn)作報道。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 隨機(jī)抽取2017年3月至2018年9月在我院門診急診就診的哮喘患兒134例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡6～12周歲，在本區(qū)生活≥12個月；(2)病程≥12個月；(3)符合中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016版)》中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(4)患兒家屬自愿，知情同意并有效配合。其中男96例，女38例；平均年齡(8.1±1.8)歲；本區(qū)戶籍110例，非滬籍24例；獨生子女105例，非獨生子女29例；主要養(yǎng)育人為父母者98例，祖父母者36例；養(yǎng)育人文化程度高中及以上者93例，高中及以下者41例。

1.2 調(diào)查方法 參照2016版兒童哮喘防治指南中的各項影響因素，根據(jù)本區(qū)具體情況，自行設(shè)計調(diào)查問卷。問卷包括患兒的一般資料、與哮喘相關(guān)的基本情況、已做的實驗室檢查、哮喘的治療情況、哮喘對患兒學(xué)習(xí)生活及家庭成員的影響、患兒家長對哮喘治療及管理方面的認(rèn)知水平。其中患兒哮喘病情的控制標(biāo)準(zhǔn)，參照GINA方案對哮喘控制水平的分類標(biāo)準(zhǔn)，分為良好控制、部分控制、未控制。由我院兒科醫(yī)師及規(guī)培醫(yī)生采取與患兒及家長面對面、一對一問答的形式，完成調(diào)查問卷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患兒哮喘相關(guān)情況 患兒首次喘息發(fā)作年齡為(3.2±1.1)歲，頻繁發(fā)作(急性發(fā)作≥3次/年)年齡集中在3～6歲。受訪患兒均有不同程度的特異性體質(zhì)，其中有71.6%的患兒合并過敏性鼻炎?；純合嚓P(guān)情況見表1。

表1 患兒與喘息相關(guān)的基本情況

2.2 患兒輔助檢查情況 僅有18.7%的患兒做過肺功能檢查，尚有28.4%的家長從未聽說該項檢查；僅有3.0%的患兒做過呼出氣一氧化氮(FeNO)檢查，高達(dá)93.3%的家長從未聽說；55.2%的患兒有過敏原檢測結(jié)果，但仍有9.0%的家長從未聽說過；血清嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)計數(shù)檢測達(dá)到100%(見表2)。

表2 患兒輔助檢查知曉情況及檢測情況[n；構(gòu)成比(%)]

2.3 患兒哮喘治療情況 急性期發(fā)作治療中，20.1%的患兒使用全身糖皮質(zhì)激素，85.8%選擇布地奈德+短效β2受體激動劑(SABA)霧化，4.5%口服強(qiáng)的松，3.0%選擇吸入萬托林等緩解藥物+吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)，17.2%口服孟普司特鈉治療。緩解期控制治療中，66.4%的患兒無任何治療，僅有15.7%的患兒規(guī)范使用ICS/ICS+長效β2受體激動劑(LABA)(見表3)。未規(guī)范控制治療的原因見表4。

表3 患兒哮喘治療情況

表4 未規(guī)范控制治療的原因

2.4 哮喘控制及滿意情況 將患兒依據(jù)控制治療情況分為ICS規(guī)范用藥組和非ICS規(guī)范治療組，ISC規(guī)范治療組患兒控制效果和對治療方案的滿意度均明顯優(yōu)于非ICS規(guī)范治療組(P<0.01)(見表5、6)。

表52組患兒控制情況比較[n；百分率(%)]

表6 治療方案滿意度比較[n；百分率(%)]

2.5 患兒家長對哮喘治療及管理認(rèn)知 知曉哮喘需要長期控制治療的患兒家長占56.0%，知曉糖皮質(zhì)激素用于控制治療的家長占80.6%，但執(zhí)行率分別僅為23.9%和15.7%。峰流速儀、兒童哮喘控制測試(C-ACT)和哮喘日記的知曉率分別為11.9%、6.7%、6.0%，三者執(zhí)行率依次為0.7%、0.7%、0%(見表7)。希望患兒的哮喘病情達(dá)到良好控制，不影響肺功能及日常生活質(zhì)量的家長高達(dá)83.2%，愿意定期復(fù)診71.9%，但愿意使用峰流速儀及記錄哮喘日記的家長僅有36.0%，僅有21.4%的家長愿意在醫(yī)院參加哮喘講座，77.5%的家長希望面對面或通過網(wǎng)絡(luò)平臺一對一和醫(yī)生溝通；80.9%的哮喘患兒家長同時愿意通過網(wǎng)絡(luò)或微信平臺接收權(quán)威的哮喘防治知識。

表7 家長對哮喘治療及管理的知曉及執(zhí)行情況[n；構(gòu)成比(%)]

3 討論

哮喘患兒的性別、年齡及合并過敏史、誘因等影響哮喘的患病率、急性發(fā)作和自然病程。哮喘更好發(fā)于男性，本次調(diào)查研究中男女比例為2.5∶1，高于第三次中國大陸兒童哮喘流調(diào)的報道結(jié)果1.5∶1[3]，這可能和本研究排除6歲以下的哮喘患兒有關(guān)。國內(nèi)調(diào)查[3,9]顯示，3～6歲兒童的哮喘患病率最高，本研究發(fā)現(xiàn)64.9%的哮喘患兒喘息頻繁發(fā)作時期也是在3～6歲，這可能與獨生子女(本研究中有78.4%的患兒為獨生子女)在<3歲期間免疫系統(tǒng)得不到有效刺激，在3～6歲入托及幼兒園期間，接觸變應(yīng)原的機(jī)會增多，交叉感染導(dǎo)致的呼吸道感染增多，免疫力低下等因素有關(guān)[9]。國外報道有一半以上的喘息兒童，病情可以隨年齡增長得到自然緩解[10]，這也是此次調(diào)查選擇≥6歲哮喘兒童作為調(diào)查對象的原因。跨過哮喘第一個自然緩解期后，仍在頻繁發(fā)作的哮喘患兒，更應(yīng)重視控制治療。另外合并過敏性鼻炎也是影響哮喘自然病程的重要因素。本研究中的哮喘患兒均有不同程度的特異性體質(zhì)，其中71.6%合并過敏性鼻炎，高于0～14歲兒童哮喘流行病學(xué)報道的50.1%[3]和59.5%[11]。一二級親屬中有哮喘史者分別占18.7%、11.2%，過敏性鼻炎者占56.0%、13.4%，與相關(guān)報道[3]結(jié)果接近。合并過敏性鼻炎，以及有哮喘和過敏性鼻炎家族史，可能是哮喘患兒病情不能隨年齡增長自然控制的重要因素，早期干預(yù)過敏性鼻炎有利于改善哮喘預(yù)后[12]。呼吸道感染依然是哮喘急性發(fā)作的主要誘因，占81.3%，提示提高免疫力，避免交叉感染是避免哮喘急性發(fā)作的重要措施。

診斷和評估哮喘治療的重要輔助檢查依舊是肺功能，但是本研究中僅有18.7%的患兒做過肺功能檢查，這和本院沒有兒童肺功能儀有關(guān)，給本地區(qū)哮喘兒童的診斷、控制藥物選擇及評估、隨訪造成參考困惑，希望能引起本科室管理者的重視。峰流速儀、哮喘日記和C-ACT簡單易行，患兒可以利用它們在家中自我監(jiān)測哮喘病情，特別是C-ACT被視為肺功能檢測之外的一項補(bǔ)充工具[13]，是一種簡易有效評估哮喘控制水平的方法，因此更應(yīng)在缺少肺功能檢查的基層醫(yī)院里推廣。但在本研究中，三者的知曉率均極低，僅依次為11.9%、6.7%、6.0%，使用率僅為0.7%、0%、0.7%。

在哮喘的治療中，糖皮質(zhì)激素是一線用藥，本研究顯示霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘急性發(fā)作已被絕大部分患兒及家長認(rèn)可，有高達(dá)85.8%的患兒首選布地奈德+SABA霧化用于急性發(fā)作的治療，遠(yuǎn)高于全國58.7%的比例[3]，這明顯降低了全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，本地區(qū)中僅有20.1%患兒全身用甲強(qiáng)龍等，低于全國水平32.6%[3]。哮喘發(fā)作時及時霧化吸入治療可能也是本地區(qū)極少有重癥哮喘發(fā)作的原因之一。但是哮喘急性發(fā)作緩解后，僅有15.7%的患兒選擇繼續(xù)ICS規(guī)范控制治療，雖然略高于同時期北京市的哮喘兒童使用控制藥物的比例13.7%[15]，也高于2000年亞太地區(qū)13.6%的吸入激素治療率[16]，但與哮喘逐年增加的現(xiàn)患率比較，以及尚有36.6%的哮喘患兒病情未得到控制，ICS用于哮喘控制治療的現(xiàn)狀依然不理想，可能是導(dǎo)致患兒6歲以后哮喘仍未控制的直接原因。

基于ICS尚未被充分用于哮喘的控制治療中，本地區(qū)6～12歲哮喘兒童的控制現(xiàn)狀仍不十分理想，良好控制率僅有16.9%，部分控制率47.0%，低于2015年中國城市成人哮喘的完全控制率28.5%和部分控制率50.4%[14]。GINA方案明確指出，實行階梯控制治療，通過長期堅持、規(guī)范及個體化治療以及積極的自我管理，可以實現(xiàn)哮喘的控制。本研究結(jié)果顯示，依照GINA方案ICS規(guī)范治療組的患兒未控制率為0%，良好控制率達(dá)到47.6%，滿意率達(dá)100%，而在非ICS規(guī)范治療組，未控制率達(dá)43.4%，不滿意率達(dá)41.6%。積極推廣GINA方案可實現(xiàn)哮喘的良好控制，而且一定程度上節(jié)約了衛(wèi)生資源及費用，同時也減少了抗菌藥物的過度運用。本研究中，雖然有83.2%的哮喘患兒家長表達(dá)了對控制哮喘的迫切意愿，但是知曉哮喘規(guī)范長期治療的僅有56.0%，有44.0%的患兒家長依然還未形成“哮喘需要控制治療”這一理念。

分析本地區(qū)未規(guī)范控制治療的原因，包括家長道聽途說，夸大激素不良反應(yīng)，對哮喘疾病“炎癥”存在誤解，不知曉正確治療理念，延誤哮喘的控制治療時機(jī)等，提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳教育與指導(dǎo)工作仍需加強(qiáng)，而醫(yī)生未建議家長長期控制哮喘治療和未診斷哮喘的因素仍占一定比例，提示需要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高他們對哮喘兒童的規(guī)范化治療理念和管理意識。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及兒科醫(yī)生應(yīng)在哮喘的宣傳教育中投入持續(xù)的關(guān)注度，強(qiáng)調(diào)“哮喘需要控制治療，哮喘可以控制”這一理念，幫助哮喘患兒家長理性選擇治療方案。

哮喘管理是兒童哮喘控制治療中很重要的工作。過去大部分醫(yī)院呼吸科只能通過定期的哮喘講座、哮喘之家管理哮喘患者，做哮喘宣教工作，但調(diào)查顯示僅有21.4%的家長有此方面意愿，77.5%的家長希望通過面對面或網(wǎng)絡(luò)平臺一對一和醫(yī)生溝通，80.9%的哮喘患兒家長同時愿意通過網(wǎng)絡(luò)或微信平臺接收權(quán)威的哮喘防治知識，因此，兒科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極轉(zhuǎn)變觀念，利用網(wǎng)絡(luò)、智能手機(jī)及APP等平臺，結(jié)合峰流速儀的使用，做好和患兒的一對一溝通與宣教，達(dá)到遠(yuǎn)程有效管理哮喘患兒的目標(biāo)。