超聲引導(dǎo)下乳腺旋切術(shù)與開放性手術(shù)在乳腺良性腫塊治療中的價值比較

彭光生，陳 怡

乳腺腫塊是婦女常見疾病之一，其中約80%的乳腺腫塊為良性腫塊[1]。在乳腺腫塊旋切裝置出現(xiàn)之前，臨床治療良性乳腺腫塊的方法為常規(guī)開放手術(shù)切除，而傳統(tǒng)開放性手術(shù)切口較大，容易在乳房表面留下瘢痕，影響乳房美觀，病人對傳統(tǒng)開放性手術(shù)總體滿意度較低[2]。近年來，超聲引導(dǎo)乳腺旋切術(shù)在乳腺良性腫瘤治療中的應(yīng)用日益增多，此種微創(chuàng)術(shù)具有創(chuàng)傷小、不易留下瘢痕、無需住院、出血少等優(yōu)點，逐漸被廣大醫(yī)生及病人接受。超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切系統(tǒng)可準(zhǔn)確切除腫塊，手術(shù)成功率高[3]，但對于初學(xué)者，該手術(shù)效果并未達到預(yù)期滿意度。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下乳腺旋切在乳腺良性腫塊臨床治療中的應(yīng)用價值，及其治療過程中所涉及各種問題的應(yīng)對措施?，F(xiàn)作報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月至2019年3月我院超聲引導(dǎo)下乳腺旋切術(shù)治療乳腺120例病人作為觀察組，均為女性，年齡18～50歲，其中可觸及腫塊88例88個腫塊，隱匿性腫塊32例38個，經(jīng)超聲檢查和/或鉬靶、磁共振檢查診斷為乳腺良性腫塊(超聲分類均為BI-RADS 3類)，所有腫塊最長徑均≤3 cm。選擇同期行開放性手術(shù)乳腺良性腫塊病人125例125個腫塊作為對照組，均經(jīng)超聲檢查和/或鉬靶、磁共振檢查診斷為乳腺良性腫塊。2組共245例病人285個腫塊，經(jīng)術(shù)后病理檢查均為良性腫塊，乳腺惡性腫瘤病人及最大徑>3 cm腫塊未納入本次研究。對于有凝血功能障礙及肝腎功能不全病人禁止開展此項手術(shù)，另應(yīng)避免在月經(jīng)期手術(shù)。

1.2 方法 觀察組由一名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生進行引導(dǎo)，旋切由乳腺外科醫(yī)生進行。病人仰臥位，使用邁瑞DC-7型超聲診斷儀(邁瑞公司，中國深圳)，7L4A線陣高頻超聲探頭進行超聲檢查及引導(dǎo)，超聲確定病變后，確定皮膚上手術(shù)切口位置，聚維酮碘消毒患側(cè)乳房，鋪巾，用6～10 mL利多卡因和稀釋的腎上腺素混合物進行局部麻醉，將麻醉藥物盡量注射至腫塊周緣，選擇在腫塊長軸方向距腫塊約2 cm處進針，將巴德EnCor微創(chuàng)旋切裝置(巴德公司，美國新澤西州)旋切針槽口置于目標(biāo)腫塊的正下方，開啟旋切針按鈕，腫塊逐漸縮小，超聲監(jiān)測腫塊由大變小過程，當(dāng)目標(biāo)腫塊從超聲圖像上消失，可認(rèn)為腫塊被完全切除。一般情況下，一次切除只選一個病變，對于在同一路徑體積較小的兩個腫塊可以考慮在不退針的情況下逐個旋切。術(shù)畢無需縫合傷口，用彈力繃帶包裹乳房約48 h[4-5]。術(shù)后標(biāo)本用10%甲醛浸泡，送組織病理學(xué)診斷。囑病人術(shù)后常規(guī)服用口服抗生素3～5 d。對照組乳腺腫塊開放性手術(shù)采取傳統(tǒng)手術(shù)方式進行。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、乳腺腫塊切除率(實際切除腫塊數(shù)/擬切除腫塊數(shù))、住院時間，比較病人血腫出現(xiàn)情況、原位復(fù)發(fā)、皮膚淤血及皮膚損傷等術(shù)后并發(fā)癥。所有病人于術(shù)后2個月復(fù)查，檢查并統(tǒng)計乳腺腫塊切除情況，同時采用問卷調(diào)查方式分析2組病人術(shù)后乳房外觀滿意度，共分4級：1級，不滿意；2級，基本滿意；3級，滿意；4級，非常滿意，以基本滿意、滿意和非常滿意之和計算滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組病人術(shù)中出血量、手術(shù)時間、瘢痕長度及住院時間均少于對照組(P<0.05～P<0.01)，2組病人腫塊切除率除差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) (見表1)。

表1 2組病人手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 2組病人術(shù)后并發(fā)癥和滿意度比較 觀察組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01)(見表2)。術(shù)后隨訪，觀察組病人對乳房外觀滿意度為94.17%(113/120)，明顯高于對照組的85.00%(100/125)(χ2=10.82，P<0.01)。

表2 2組病人術(shù)后并發(fā)癥比較[n；百分率(%)]

3 討論

隨著超聲影像及其他影像學(xué)技術(shù)的進步，乳腺腫塊的檢出率明顯提高，常規(guī)觸診未發(fā)現(xiàn)的乳腺病變，如乳腺微小增生結(jié)節(jié)、導(dǎo)管內(nèi)病變(其中10%～30%為惡性[6])、乳腺腺病等的檢出率均較以往提高。既往認(rèn)為乳腺良性疾病不會增加患乳腺癌的可能，保守治療隨訪觀察是乳腺良性疾病的常規(guī)治療方法，但近來有學(xué)者[7]報道了乳腺良性疾病罹患乳腺癌的風(fēng)險增加。目前治療乳腺良性腫塊最普遍的治療方式有2種，即傳統(tǒng)開放性手術(shù)及超聲引導(dǎo)下乳腺旋切術(shù)，微波消融是最近幾年出現(xiàn)的新的治療方法，尚未普及，對于其遠(yuǎn)期效果尚未有結(jié)論。超聲引導(dǎo)下而真空輔助旋切技術(shù)已有二十年歷史，技術(shù)日益成熟[8]，使更多病人通過微創(chuàng)方法完全切除病變的同時保留了乳腺外觀完好[9]。本研究中，觀察組病人術(shù)中出血量、手術(shù)時長、術(shù)后瘢痕長度及住院時間均少于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，術(shù)后隨訪乳房外觀總體滿意度高于對照組。

而乳腺旋切術(shù)技術(shù)雖已日漸成熟，但對于初學(xué)者仍有諸多問題需要注意，筆者總結(jié)以下幾點以供借鑒：(1)真空輔助旋切設(shè)備完好是手術(shù)成功前提。在手術(shù)進行之前，一定要檢查旋切設(shè)備是否完好，若真空不完全，設(shè)備顯示器可能會顯示正常，旋切針也會正常旋轉(zhuǎn)，但不能抽吸出腫塊組織，而造成假吸現(xiàn)象。為避免假吸現(xiàn)象，超聲引導(dǎo)者要觀察超聲儀器上腫塊是否會隨著旋切過程而逐漸縮小，正常旋切時，超聲顯示腫塊會逐漸變小，且旋切針后方的組織槽內(nèi)有腫塊組織進入。而假吸時沒有抽吸出乳腺腫塊組織，且超聲不能觀察腫塊有變小趨勢。腫塊逐漸變小是有效旋切的重要指征。如果遇到假吸現(xiàn)象時，需立即檢查設(shè)備密封性是否完好，待設(shè)備檢查完好再行旋切。筆者曾在工作中遇到1例因真空裝置連接管破損導(dǎo)致旋切裝置不完全，旋切針仍旋轉(zhuǎn)正常，但乳腺腫塊沒有變小，腫塊不能被抽吸的情況，更換真空連接管后再行旋切成功。

(2)手術(shù)切口位置如何選擇？正確的手術(shù)切口位置是能否順利進行腫塊完全切除的保證，筆者認(rèn)為手術(shù)切口部位的選擇應(yīng)在乳腺腫塊長軸邊緣約2 cm處最佳，切口既不能離腫塊太近，也不能離腫塊太遠(yuǎn)，太遠(yuǎn)旋切針無法完整切除腫塊，太近則易造成出血量增多，盡量不要選擇從腫塊短軸方向進針，因為從短軸方向進針會增加旋切時間及術(shù)中出血量，選擇進針位置的原則為其選取位置既有利于術(shù)者方便操作，又有利于腫塊的完整切除且不造成不必要的術(shù)中出血。

(3)穿刺針與目標(biāo)腫塊位置關(guān)系如何？準(zhǔn)確的位置應(yīng)為旋切針位于腫塊正下方，旋切針槽口向上。有報道稱可以插入腫塊內(nèi)，筆者認(rèn)為不妥，首先插入腫塊內(nèi)的穿刺針只能將槽口前及側(cè)方腫塊組織旋切掉，而不能將槽口后方的腫塊完全吸完；其次術(shù)者為了將腫塊完全旋切而增加手術(shù)時間，造成更多的出血甚至損傷周圍正常結(jié)構(gòu)或組織。

(4)麻醉方式的選擇對旋切術(shù)的影響。目前大部分旋切術(shù)為減少手術(shù)費用，多采用局麻，部分醫(yī)療機構(gòu)采取全麻后手術(shù)，采用全麻有兩大優(yōu)勢，其一，麻醉完全，病人完全無痛感，不會影響術(shù)者操作；其二，由于沒有對乳腺腫塊周圍進行局部注射麻醉藥，對腫塊的超聲引導(dǎo)不會產(chǎn)生影響，所以超聲對腫塊術(shù)中定位效果好于局麻。對采用局麻的乳腺旋切術(shù)，局麻效果如何是能否順利進行旋切手術(shù)的重要保證，術(shù)者在進行麻醉藥物注射時應(yīng)注意將藥物自切口處逐步進行注射，盡可能使腫塊周圍及內(nèi)部均有藥物浸入，避免病人因局麻效果差，過度疼痛而終止手術(shù)，從而影響手術(shù)效果。

(5)目標(biāo)腫塊位置的深淺對手術(shù)影響如何？對于乳房較小且位置表淺的乳腺腫塊，旋切時當(dāng)乳房皮膚出現(xiàn)較深的凹陷，應(yīng)及時停止抽象，以免吸穿乳房皮膚，留下瘢痕。如果乳腺腺體較厚，腫塊位置又深在，應(yīng)將進針點盡量靠近腫塊附近，因為在進針過程中，腫塊位置也會隨之更加深遠(yuǎn)，若進針位置離目標(biāo)腫塊太遠(yuǎn)，則很難將旋切針槽放在腫塊的正下方而進行有效切除腫塊。如果腫塊位置過深、靠近胸大肌邊緣，在進針過程中應(yīng)密切觀察針尖位置，以免誤傷胸大肌，造成胸大肌血腫及胸壁損傷等不良后果。

(6)對于如何區(qū)分旋切術(shù)后，原腫塊位置低回聲或混合性回聲區(qū)是殘余腫塊還是出血？旋切手術(shù)中，目標(biāo)腫塊被旋切后逐漸變小消失，原腫塊處可有滲血，此時可與未完全切除腫塊難以區(qū)分，首先看其邊界是否清晰規(guī)則，若邊界不清，形態(tài)不規(guī)則考慮出血可能大，再用超聲探頭加壓，如果腫塊區(qū)域有液體流動，更證實為出血；如超聲可見有邊界清晰有一定形態(tài)的低回聲，則要考慮為殘余腫塊，需進一步旋切，只要腫塊消失，可立即停止旋切，避免造成過度旋切造成更多的出血。

綜上，超聲引導(dǎo)下乳腺旋切術(shù)治療乳腺良性腫塊具有創(chuàng)傷小、治療時間短、術(shù)后瘢痕小等優(yōu)點，具有較傳統(tǒng)開放性手術(shù)更高的應(yīng)用價值，值得推廣。