自體動靜脈瘺與深靜脈導(dǎo)管長期留置對MHD病人透析效果及心功能、腎性貧血的影響

安惠旒，王世杰

慢性腎衰竭疾病是多種原因造成的腎臟慢性實質(zhì)性損傷，造成病人全身多系統(tǒng)累積[1]。研究[2-3]顯示，慢性腎衰竭病人不僅體現(xiàn)在病人的炎性指標(biāo)，更體現(xiàn)在病人全身性指標(biāo)的異常。目前,隨著血液凈化技術(shù)不斷進(jìn)步，慢性腎衰竭尤其是終末期腎衰竭病人的治療已經(jīng)得到了巨大突破，病人可實現(xiàn)長期生存。但有研究[4]顯示，維持性血液透析(MHD)病人的生命質(zhì)量仍然遠(yuǎn)低于正常人群，其較高的合并癥以及病死率已經(jīng)成為影響病人生命質(zhì)量的重要因素。流行病學(xué)調(diào)查[5]顯示，西方國家MHD病人的病死率可高達(dá)20%～30%。臨床研究[6]認(rèn)為，MHD病人進(jìn)行治療的同時，體內(nèi)炎性反應(yīng)水平較高，存在一定的微炎癥反應(yīng)狀態(tài)。本研究探討自體動靜脈瘺與深靜脈導(dǎo)管長期留置對MHD病人透析效果及心功能、腎性貧血的影響，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2018年2月我院住院治療的MHD病人120例為研究對象，其中男59例，女61例，年齡(49.33±2.11)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.63±2.31)kg/m2，血清肌酐水平(248.39±51.42)μmol/L，腎小球濾過率(12.14±10.28)mL/min。原發(fā)疾?。郝阅I炎69例，高血壓腎病36例，多囊腎15例，每周透析(2.75±1.03)次。將病人隨機(jī)分為觀察組和對照組，各60例，2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。所有病人均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)病人血清肌酐清除率<40～60 mL/min；(3)病人血清肌酸酐>177 μmol/L；(4)病人意識清晰，交流正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎功能異常；(2)無法溝通；(3)任何激素治療；(4)不配合本研究治療方案病人。

1.2 研究方法 對照組病人采取深靜脈導(dǎo)管長期留置治療，觀察組病人采取自體靜脈瘺進(jìn)行MHD。2組病人均采取聚砜膜透析器，血流量設(shè)定為180～260 mL/min，采用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽作為透析液，透析液的流量設(shè)定為500 mL/min，透析時間為每次4 h，每周透析3次。

表12組病人一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療2周后，對2組病人治療效果進(jìn)行評價。評價標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐指南》[8]：顯效，治療后臨床癥狀明顯改善，癥狀積分>60%，血清肌酐水平降幅>20%；有效，臨床癥狀一定程度改善，癥狀積分降幅30%～60%，血清肌酐水平降幅10%～20%；穩(wěn)定，癥狀積分減少幅度0～30%，血清肌酐水平下降幅度0～10%；無效，臨床癥狀無改善或加重，肌酐水平上升?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/60×100%。(2)采用第二代尿素氮模型公式對2組病人的血液透析充分性(Kt/V)進(jìn)行評估[9]。Kt/V=-In(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W。其中，R為治療前后2組病人的尿素氮濃度比值，t為每次透析時間，UF為超濾量，W為透析完成后的體質(zhì)量。以Kt/V>1.2作為透析充分標(biāo)準(zhǔn)。(3)比較2組病人腎功能。采集病人空腹血液4 mL，3 000 r/min離心20 min后，采用貝克曼庫爾特AU5800型全自動生化分析系統(tǒng)對病人進(jìn)行血肌酐水平檢測，采用邁瑞B(yǎng)C-2600型血常規(guī)儀進(jìn)行血紅蛋白檢測，采用Cockcroft-gault公式計算腎小球濾過率[10]。(4)比較2組病人心功能。分別于治療前后對所有研究對象進(jìn)行心臟超聲(HPSonos5500)檢測，由我院3名超聲科醫(yī)生對檢測結(jié)果進(jìn)行測量后取平均值，比較左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心房前后直徑(LAD)、右心室內(nèi)徑(RVD)、左心室內(nèi)徑(LVD)、左心室舒張末期容積(LVEDV)。(5)比較2組病人炎性反應(yīng)。治療前后分別采集病人靜脈血4 mL，3 000 r/min離心15 min后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法對血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8進(jìn)行檢測。(6)比較2組病人并發(fā)癥。對2組病人出現(xiàn)的感染、腎性貧血以及心血管事件進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人的治療效果和kt/V較 觀察組病人總有效率為83.33%，明顯高于對照組的66.67%(P<0.01)(見表2)。觀察組病人的Kt/V為(1.68±0.36)g/kg，明顯高于對照組的(1.26±0.21)g/kg(t=7.81，P<0.01)。

表2 2組病人療效比較[n；百分率(%)]

2.2 2組病人的腎功能比較 2組病人治療前血紅蛋白和腎小球濾過率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組病人血紅蛋白均較治療前明顯升高(P<0.01)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.01)；觀察組病人治療前后腎小球濾過率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組病人治療后腎小球濾過率較治療前明顯降低(P<0.01)，且明顯低于觀察組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人腎功能指標(biāo)比較

2.3 2組病人的心功能比較 治療前，2組病人的心功能指標(biāo)LAD、RVD、LVEDV、LVEF差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組病人LVEDV、LAD均較治療前明顯提高(P<0.05～P<0.01)，LVEF均明顯下降(P<0.01)，且觀察組LVEF明顯高于對照組(P<0.01)，LAD、RVD、LVEDV均明顯低于對照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人的心功能比較

2.4 2組病人的炎性反應(yīng)比較 治療前，2組病人TNF-α、IL-6、IL-8水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組TNF-α、IL-6、IL-8水平均較治療前明顯降低(P<0.01)，且觀察組病人均明顯低于對照組(P<0.01)(見表5)。

表5 2組病人炎性因子比較

組內(nèi)配對t檢驗：##P<0.01

2.5 2組病人的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組病人感染和腎性貧血發(fā)生差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組病人發(fā)生心血管事件低于對照組(P<0.05)(見表6)。

表6 2組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

3 討論

衰竭性腎臟疾病的終末階段均要進(jìn)行透析治療，在透析治療的過程中，有多種血管通路進(jìn)行選擇[11]。但是在MHD治療過程中，由于多次需要對病人的血管進(jìn)行穿刺以及與透析儀器進(jìn)行對接，在此過程中不可避免地造成病人一定的炎性反應(yīng)。同時，較為頻繁地血液透析也會對病人的心功能產(chǎn)生一定的影響。所以在臨床工作中及時合理地選擇血管通路進(jìn)行后期治療，對于病人的預(yù)后具有積極的影響[12]。

本研究中主要對自體動靜脈瘺以及深靜脈導(dǎo)管的長期留置進(jìn)行比較分析顯示，觀察組病人的治療效果優(yōu)于對照組，而對病人的心功能指標(biāo)分析顯示，治療后觀察組病人相應(yīng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，提示該方法對于病人的預(yù)后具有積極的影響。其可能原因為在對病人進(jìn)行MHD治療過程中，心功能不全是影響病人治療效果以及生存條件的重要因素之一[13]。有研究[14]報道，透析液的質(zhì)量、透析時間以及血液鈣磷水平都可能導(dǎo)致病人血管電解質(zhì)以及酸堿度的快速變化，隨著病人電解質(zhì)以及酸堿度的變化導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性鈣化，最終形成心肌軟組織的鈣化，影響病人的射血分?jǐn)?shù)，對于病人的預(yù)后具有消極的影響。本研究中通過對病人的心功能分析顯示，在對病人深靜脈導(dǎo)管的長期留置過程中，由于深靜脈導(dǎo)管不是病人的自體成分，對于血管內(nèi)皮功能影響較大，進(jìn)一步影響病人的心功能。趙穎等[15]研究顯示，自體靜脈瘺維持性血管透析病人的治療中，病人的心功能以及血流動力學(xué)影響較小，與本研究結(jié)果相符。

對病人進(jìn)行MHD治療的過程中不同的并發(fā)癥對于病人預(yù)后的影響機(jī)制尚不明確。有研究[16]指出，其并發(fā)癥的產(chǎn)生可能與病人體內(nèi)的微炎癥反應(yīng)相關(guān)，而此種微炎癥反應(yīng)并非由于病人的致病微生物造成，在透析過程中，由于各種微生物以及化學(xué)物質(zhì)的刺激作用導(dǎo)致病人的促炎性因子水平持續(xù)性、低劑量釋放，而此種炎性反應(yīng)的越嚴(yán)重，病人的損傷越大。本研究中，治療后觀察組病人的炎性指標(biāo)明顯低于對照組。研究[17]顯示，隨著炎性反應(yīng)的降低，病人腎小球毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度降低，腎小球濾過率顯著升高，對于病人新陳代謝以及有害物質(zhì)的排出具有積極的意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人的腎功能亦明顯優(yōu)于對照組，在一定程度上印證了以上理論。

此外，對病人的透析充分性分析顯示，觀察組病人的透析充分性高于對照組。由于自體動靜脈瘺的透析過程中使用的是自體成分，相容性較高，病人的透析充分性較高。對病人的并發(fā)癥情況分析顯示，觀察組病人心血管事件發(fā)生率低于對照組，提示自體靜脈瘺維持性透析治療的安全性較高。

綜上，相較于深靜脈導(dǎo)管長期留置，自體動靜脈瘺對MHD病人透析效果更好，對病人心功能影響較小，腎性貧血發(fā)生率較低，值得臨床推廣。