重大疫情背景下醫(yī)療保障與公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系的挑戰(zhàn)與設(shè)想

王 俊，趙林濤，許凱薇，高 輝

1.華北理工大學(xué)冀唐學(xué)院，河北 唐山 063200；2.國欣頤養(yǎng)淄礦集團中心醫(yī)院，山東 淄博255100

2020 年前后，突如其來的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）開始從武漢向全國蔓延，這次疫情成為新中國成立以來在我國發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件［1］。此次疫情從初期發(fā)生到迅速爆發(fā)到大流行，對我國建立僅16 a 的國家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理制度體系形成了重大挑戰(zhàn)。其中，在新發(fā)突發(fā)傳染病預(yù)防控制、醫(yī)療物資戰(zhàn)略儲備、疾病控制與醫(yī)療工作機制、數(shù)據(jù)共享和轉(zhuǎn)化應(yīng)用、公共應(yīng)急事權(quán)配置、醫(yī)療機構(gòu)投入和能力及疾病防控和臨床治療協(xié)同等方面暴露出的問題尤為突出。

1 我國應(yīng)急管理的現(xiàn)狀和問題

1.1 應(yīng)急體系及相關(guān)法規(guī)需完善

美國應(yīng)急管理體系始于上世紀(jì)30 年代，為應(yīng)對洪澇及經(jīng)濟危機而設(shè)立的國家應(yīng)急管理委員會。至2008 年美國國土安全部將《國家應(yīng)急預(yù)案》擴展為《國家應(yīng)急框架》標(biāo)志著美國全國應(yīng)急管理機制的建成與完善［2］。而我國突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理機制建設(shè)起步時間較晚，2003 年SARS 之后，我國在抗擊“非典”疫情的經(jīng)驗教訓(xùn)基礎(chǔ)上，短時間內(nèi)基本建立了公共衛(wèi)生應(yīng)急制度體系［3］。由于政體不太相同，我國應(yīng)急管理體系的建設(shè)由體制驅(qū)動而成，通過自上而下的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)向下傳遞政策決定和意見并要求執(zhí)行，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急響應(yīng)機制及預(yù)案等才被列入各級政府應(yīng)急管理體系之中。以各級各部門編制的各類應(yīng)急預(yù)案和行動方案為核心的突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理制度體系得以構(gòu)成我國現(xiàn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理體系。盡管上述法規(guī)和預(yù)案在一定程度上可保證地方公共衛(wèi)生事業(yè)的有序發(fā)展，但毋庸置疑的是，仍然存在一些問題和不足。如在新時期，法律法規(guī)的嚴(yán)格性和可操作性差且難以滿足地方公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需求，我們應(yīng)闡明立法的方向和內(nèi)容，并加快地方公共衛(wèi)生立法的步伐和過程。

1.2 應(yīng)急物資儲備系統(tǒng)需改善

自爆發(fā)新冠疫情以來，我國政府采取了一系列快速、全面、有效的防治措施。但隨著疫情的發(fā)展，緊急醫(yī)療用品嚴(yán)重匱乏，特別是口罩和醫(yī)療防護服等個人防護裝備極度短缺，這是影響疫情防控進度的主要因素之一。應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的關(guān)鍵在于充足的儲備和適當(dāng)?shù)木o急醫(yī)療物資分配，因為及時提供物資對于減少死亡和提高救治成功率至關(guān)重要。新冠肺炎疫情的爆發(fā)恰逢中國農(nóng)歷新年，大部分制造商和經(jīng)銷商都在度假，這進一步加劇了抗擊疫情的醫(yī)療防護用品的短缺。全國各地的醫(yī)院，特別是情況最嚴(yán)重的武漢的醫(yī)院，都表示醫(yī)療用品嚴(yán)重短缺，特別是醫(yī)用防護服、N95 口罩等個人防護用品嚴(yán)重短缺，醫(yī)院迫切需要社會支持［4］。自2003 年SARS 爆發(fā)以來，我國雖然大力加強了應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的快速反應(yīng)能力，并立法明確了應(yīng)急物資的儲備要求，但應(yīng)急儲備物資計劃卻沒有得到有效實施，應(yīng)急醫(yī)療物資的種類、數(shù)量和獲得性也存在不足。在建立和完善國家應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理新體系的過程中，應(yīng)重點完善應(yīng)急儲備醫(yī)療物資體系，推動建立國際合作方案，共同應(yīng)對未來國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

1.3 應(yīng)急預(yù)警和監(jiān)測系統(tǒng)需改進

鑒于傳染病的復(fù)雜性和全球性，及時發(fā)現(xiàn)疫情需要建立監(jiān)測預(yù)警機制以提高意識并啟動疫情實時監(jiān)測預(yù)警管理。寨卡病毒、埃博拉病毒和嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征（SARS）等疫情表明，有必要建立有效的傳染病監(jiān)測系統(tǒng)，以便及早發(fā)現(xiàn)、適當(dāng)評估、快速響應(yīng)從而做出臨床診斷和追蹤病毒等［5］。我國通過從SARS 疫情中汲取的經(jīng)驗教訓(xùn)，在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件方面建立了國家法定傳染病監(jiān)測系統(tǒng)、公共衛(wèi)生突發(fā)事件監(jiān)測系統(tǒng)以及中國傳染病自動預(yù)警和響應(yīng)系統(tǒng)［6］。在技術(shù)層面，基于事件和癥狀的監(jiān)測系統(tǒng)，我國已加強了各級各類傳染病的監(jiān)測。但COVID-19 的流行情況仍然是危險和復(fù)雜的，需使用諸如大數(shù)據(jù)、人工智能和云計算之類的數(shù)字技術(shù)，以便作為監(jiān)測和分析病毒爆發(fā)、病毒追蹤、流行病控制和預(yù)防、醫(yī)療以及資源分配的支柱。

2 COVID-19 疫情對我國現(xiàn)行應(yīng)急體系的沖擊和挑戰(zhàn)

2.1 對應(yīng)急監(jiān)測和指揮決策體系的沖擊

COVID-19 爆發(fā)開始時，基于社會穩(wěn)定等考慮，相關(guān)地方?jīng)]有將科學(xué)的疾病的風(fēng)險監(jiān)測通報納入應(yīng)急指揮決策中心，有關(guān)信息并未有效地傳遞給社會公眾，在一定程度上導(dǎo)致了公眾恐慌［7］。正如鐘南山院士團隊對疫情流行趨勢的預(yù)測表明，如果政府在5 d 之前實施控制，該流行病將得到有效抑制［8］。疫情爆發(fā)后，有關(guān)方面雖成立了應(yīng)對機構(gòu)，但面對突如其來的疫情，卻缺乏相應(yīng)的應(yīng)急管理知識等，導(dǎo)致相關(guān)部門之間的應(yīng)急協(xié)調(diào)不力，影響了緊急決策和處置的效率。從這次疫情發(fā)生到爆發(fā)流行的過程來看，應(yīng)急管理能力有待提高，經(jīng)驗尚需積累［9］。

2.2 對應(yīng)急專業(yè)人才的挑戰(zhàn)

根據(jù)《2019 年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，就全國從業(yè)人員規(guī)模而言，全國公共衛(wèi)生專業(yè)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師只有114 001人，約占全國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人員總數(shù)的3.16%，遠少于口腔醫(yī)生（217 282 人）、中醫(yī)（575 454人）和臨床醫(yī)生（2 700 419人）［10］。此外，除缺乏具有扎實的理論知識和豐富的實踐經(jīng)驗?zāi)芰Φ膶I(yè)人員之外，醫(yī)療從業(yè)人員相關(guān)應(yīng)急預(yù)案知曉度不高，缺乏高素質(zhì)的衛(wèi)生應(yīng)急專業(yè)隊伍和應(yīng)急經(jīng)驗。并且各級指揮中心制定的各類應(yīng)急預(yù)案，多數(shù)為上級下發(fā)，不符合當(dāng)?shù)貙嵡?，?dāng)遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件時難以從容應(yīng)對［1］。這一方面和應(yīng)急管理部門組織開展的應(yīng)急教育和應(yīng)急技能培訓(xùn)不足有關(guān)，也和主觀上存在的僥幸心理和淡泊危機意識相關(guān)，缺乏應(yīng)急文化，一旦出現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件將給應(yīng)急救援工作造成極大困難。

2.3 對疾病防控體系的挑戰(zhàn)

從2003 年SARS 之后，我國疾控中心就著手建立了一套覆蓋所有醫(yī)院乃至基層衛(wèi)生中心的疾控信息系統(tǒng)，但面對此次疫情，我國剛建立沒多久的疾控體系仍顯得有些力不從心，至少出于吸取非典教訓(xùn)而建立的傳染病例直報系統(tǒng)，在此次新冠疫情的防控中并未發(fā)揮關(guān)鍵作用。疾控中心自身定位不準(zhǔn)確，權(quán)責(zé)不明，分工不清，信息化建設(shè)嚴(yán)重滯后，從國家層面來看，疾控信息系統(tǒng)主要還停留于各類傳染病的信息報告階段，其使用權(quán)限基本都在中央、地方各級機構(gòu)都無法真正利用這些數(shù)據(jù)，不能形成及時、有效的分析結(jié)論［11］。對于疾病防控體系建設(shè)，應(yīng)精準(zhǔn)定位、責(zé)權(quán)清楚，建立一支集行政與技術(shù)于一身，在疾病防控和應(yīng)急響應(yīng)中發(fā)揮核心決策作用的高素質(zhì)隊伍，同時還需加強公共衛(wèi)生方面立法工作和科研工作，進而保證其在公共衛(wèi)生領(lǐng)域及其機構(gòu)的有效性和權(quán)威性。

3 5G 智慧醫(yī)療應(yīng)急管理體系的設(shè)想

由于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的突發(fā)性、緊迫性和復(fù)雜性，決定了應(yīng)急管理在突發(fā)公共事件中的整體應(yīng)急反應(yīng)能力和救治效能必須具有一套科學(xué)先進、快速規(guī)范又靈活適用的各類醫(yī)療應(yīng)急系統(tǒng)［12］。目前我國公共衛(wèi)生應(yīng)急管理工作主要體現(xiàn)于各種應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急法律法規(guī)的制定及應(yīng)急聯(lián)動機制的協(xié)調(diào)發(fā)展與完善等，嚴(yán)重缺乏應(yīng)急管理研究成果的集成與應(yīng)用平臺，難以滿足國家和社會對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理的科學(xué)決策需求。在此背景下，設(shè)計出智慧應(yīng)急管理系統(tǒng)，面向公共衛(wèi)生突發(fā)事件，實現(xiàn)廣域范圍內(nèi)的協(xié)同救治，嚴(yán)控可能形成的次級疫情爆發(fā)中心源地，從而助力提升危重救治效率的目標(biāo)。

3.1 應(yīng)急管理體系的設(shè)計

突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理對時效性和執(zhí)行力有極高的要求，我們借鑒了國外發(fā)達國家的一些經(jīng)驗和結(jié)合本國國情從頂層設(shè)計由上而下到執(zhí)行保障體系，全方位構(gòu)建了一個功能完備的應(yīng)急管理框架，為健全國家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系提供參考。應(yīng)急管理體系框架見圖1。

圖1 應(yīng)急管理體系框架圖

3.2 應(yīng)急體系設(shè)計概述

為有效應(yīng)對和完善應(yīng)急管理體系，我們借鑒了世衛(wèi)組織和一些發(fā)達國家的應(yīng)急管理經(jīng)驗，結(jié)合本國實際國情，設(shè)計了一個由上而下全方位的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理體系。見圖2。

圖2 應(yīng)急管理體系設(shè)計圖

3.2.1 頂層設(shè)計方面

我們先要構(gòu)建多層次的預(yù)案體系和完善相關(guān)法律法規(guī)，其次定期開展應(yīng)急演練和培訓(xùn)并就結(jié)果進行評估總結(jié)從而更新完善預(yù)案。我國雖然存在一些公共衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案，但只針對衛(wèi)生和疾控部門，無法協(xié)同統(tǒng)籌其他應(yīng)急所需部門。

3.2.2 執(zhí)行系統(tǒng)方面

我們將之分為應(yīng)急響應(yīng)體系、救治體系和控制體系。應(yīng)急響應(yīng)體系是應(yīng)急事件的指揮系統(tǒng)，明確組織架構(gòu)和職責(zé)，組織協(xié)調(diào)救治體系、保障體系以及控制體系，確定和啟動應(yīng)急響應(yīng)并及時開展疾病監(jiān)測和信息公開和上報。救治體系主要包括基本醫(yī)療服務(wù)和救助、患者轉(zhuǎn)運和分級診療、實驗室檢測以及醫(yī)護人員防護等方面。如日本設(shè)立一個國家級災(zāi)難醫(yī)學(xué)中心、兩個區(qū)域性中心和若干個地區(qū)中心，統(tǒng)一的救援體系可迅速整合醫(yī)療資源，在短期內(nèi)最大程度提高醫(yī)療救治能力。其次國家級的應(yīng)急醫(yī)學(xué)中心通過每年的定期演練，了解和收集救援信息，積極提高應(yīng)急服務(wù)能力。在控制體系，控制傳染源、及時劃定隔離區(qū)，通過交通管制限制遠距離傳播，控制人員聚集和流動，發(fā)揮公安、社區(qū)多部門力量保證防疫舉措的正常進行。

3.2.3 支持保障方面

應(yīng)急狀況下，需做好物資、人員、資金三方面支持。在物資上，建立高效的應(yīng)急物資戰(zhàn)略儲備和管理工作，預(yù)估物資缺口并緊急調(diào)配或接管物質(zhì)生產(chǎn)。如此次疫情，各大醫(yī)院缺乏應(yīng)急物資發(fā)布社會求助公告，這種單一的物資救助效率低下還給醫(yī)院的運營帶來一定的壓力。在人員上，定期舉行應(yīng)急培訓(xùn)，組織社區(qū)和志愿者確保安全的情況下補充人力，開展基礎(chǔ)防控和保障工作。在資金上，中央和地方將應(yīng)急預(yù)算納入政府財政預(yù)算并建立應(yīng)急儲備金等工作。在科研上積極開發(fā)試劑盒和藥品疫苗，打破機構(gòu)和國家界限，實現(xiàn)信息共享與學(xué)術(shù)交流，以加快科研進程。

4 小結(jié)

從這次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對的啟發(fā)下，建設(shè)現(xiàn)代化的應(yīng)急管理模式非常必要。我們要加強應(yīng)急隊伍建設(shè)和規(guī)范應(yīng)急培訓(xùn)機制，同時面對疫情防控新形勢，要打破體制束縛，充分匯集、整合和運用社會資源。經(jīng)過這次危機，醫(yī)療機構(gòu)和應(yīng)急管理部門可以總結(jié)經(jīng)驗，轉(zhuǎn)危機為機遇，盡快形成以科技信息技術(shù)與醫(yī)療衛(wèi)生相結(jié)合為特征的新時代應(yīng)急管理體系。由此次重大公共衛(wèi)生事件引發(fā)的關(guān)于完善突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系的管理模式的一些思考、設(shè)想和建議，對中國未來公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系的規(guī)劃與建設(shè)、對全球其他國家和城市建立應(yīng)急指南有著重要的啟發(fā)和價值。