旴江名醫(yī)龔?fù)①t折傷思想探析

★ 黃文 章德林 胡耀（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院 南昌 330003）

龔?fù)①t（1522—1619），字子才，號云林，明代旴江醫(yī)學(xué)大家，有“醫(yī)林狀元”“回春國手”之稱［1］。龔氏精于臨床各科，對折傷臨床治療的理法方藥論述嚴(yán)謹(jǐn)詳實?，F(xiàn)將龔?fù)①t折傷診治特色總結(jié)如下。

宋代《太平圣惠方》明確提出“折傷”和“金創(chuàng)”同屬于骨傷科范疇［2］。龔?fù)①t著《古今醫(yī)鑒》記載：“折傷者，謂其有所損傷于身體也?；驗榈陡鶄?，或墜墮險地，或撲身體，損傷筋骨皮肉……或瘀血停積于臟腑?！保?］1388龔氏所述折傷是由金創(chuàng)、墜墮、跌倒等原因造成的骨折、筋傷、內(nèi)傷等中醫(yī)骨傷疾病。

1 辨脈斷預(yù)后

脈診是中醫(yī)診斷最重要的診查手段之一，龔氏將辨脈作為判斷折傷患者預(yù)后的重要指標(biāo)。

1.1 失血證脈象 《古今醫(yī)鑒》記載：“打撲傷損，去血過多，脈當(dāng)虛細(xì)。若得急疾大數(shù)者，風(fēng)熱乘之必死?！保?］1388當(dāng)折傷患者失血過多時，脈管內(nèi)氣血大量流失，則表現(xiàn)出虛細(xì)脈象，這是與病癥相符的脈象，提示患者預(yù)后良好。數(shù)脈主心、脈、血俱急，陰陽氣血虧虛；疾脈主火盛熱極，陽將亡陰將竭、氣欲脫；大脈主邪盛病進(jìn)，正氣大虧［3］。若失血患者出現(xiàn)急疾大數(shù)的脈象，是氣血極度虛弱，風(fēng)熱外邪乘虛而入的表現(xiàn)，是邪勝正衰的病理現(xiàn)象。這是病癥不符的脈象，往往預(yù)后較差。清代錢秀昌《傷科補(bǔ)要·脈訣》記載：“失血之脈洪大難握……脈必現(xiàn)芤，緩小可喜，數(shù)大甚憂?！保?］63失血證脈象呈芤脈或緩小脈，為脈證相符的順脈；反之，脈象見洪脈、大脈、數(shù)脈，是脈證不相符的逆脈，表示預(yù)后不良。這可以進(jìn)一步佐證龔氏辨脈斷預(yù)后的準(zhǔn)確性。另外，龔氏在《濟(jì)世全書》指出折傷患者出現(xiàn)元氣、胃氣虛弱或亡血時，若醫(yī)者不細(xì)心診察患者脈象，妄自使用大黃、巴豆等攻下逐瘀的藥物，導(dǎo)致患者出現(xiàn)堅實、洪大的脈象，則提示患者預(yù)后不良。

1.2 蓄血證脈象 《古今醫(yī)鑒》記載：“內(nèi)有瘀血，腹脹滿，其脈堅強(qiáng)者生，小弱者死。”［1］1388折傷患者從高處墜墮造成臟器破裂出血導(dǎo)致腹部脹滿疼痛，這時患者腹部瘀血是離經(jīng)之血，阻滯人體氣血運(yùn)行，是有形實邪，故脈象應(yīng)該表現(xiàn)為實證脈象。若患者脈象堅強(qiáng)有力，則表示患者病脈相符、身體機(jī)能較好，預(yù)后較好；若脈象小弱無力，則患者病脈不符、機(jī)體無力抵抗有形實邪，提示預(yù)后不良?！秱蒲a(bǔ)要·脈訣》記載：“蓄血之癥，脈宜洪大……牢大卻宜。沉澀而微，速愈者稀?！保?］63根據(jù)錢秀昌的脈象解說可以理解堅強(qiáng)脈為洪、牢、大的脈象，小弱脈為微、弱、澀的脈象。損傷造成瘀血停積脈宜洪大，為脈證相符的順脈；反之，蓄血之證見微小脈是逆脈，提示患者預(yù)后兇險。

2 辨證施治

辨證論治是中醫(yī)治療疾病的基本原則。龔氏將折傷分為失血、蓄血、亡血三種證型，并采取不同的治療方法。

2.1 失血者外宜敷貼，內(nèi)宜和散 《古今醫(yī)鑒》記載：“若血不止者，外宜敷貼之藥，內(nèi)宜和散之劑。”［1］1388龔氏對失血的折傷患者采用外敷止血、止痛藥物，內(nèi)服的活血散瘀理氣的和散藥物。龔氏使用的外敷藥物包括止血藥和消腫散瘀藥兩種。消腫散瘀外敷方藥有蔥搭法、將軍膏、守田膏、二生膏等。外用止血藥在折傷章節(jié)中沒有明確寫出，但是在金創(chuàng)中有所補(bǔ)充，可使用蔥涕、小薊葉汁、何首烏末、龍骨末外敷于出血處，若在無藥可用時也可用熱小便止血。內(nèi)服藥物包括：續(xù)骨丹、補(bǔ)損接骨仙丹、許昌寧接骨丹、神仙換骨丹等活血散瘀理氣藥物。上文提到的傳統(tǒng)治療方法的效果有待進(jìn)一步考證，但治療失血證采用外敷加內(nèi)服的給藥方法直到今天仍然被采用。

2.2 蓄血者攻下逐瘀，活血止痛 《濟(jì)世全書》載“有瘀血者，宜攻利之”［1］1072，《古今醫(yī)鑒》對蓄血證的治療方法進(jìn)行補(bǔ)充：“血蓄于內(nèi)，宜下去之，然后調(diào)理，必以順氣活血，止痛和經(jīng)”［1］1388?？梢缘弥?，折傷蓄血證的治療方法為：先用攻下逐瘀的藥物排出體內(nèi)瘀血，后采用接骨續(xù)筋、順氣活血、止痛和經(jīng)的藥物調(diào)養(yǎng)身體。攻下逐瘀可以給予雞鳴散、防風(fēng)通圣散等。若蓄血證達(dá)到腹部脹滿、大小便不通的情況，可以給予通導(dǎo)散、導(dǎo)滯散、接骨仙丹等，用以瀉下通利、活血理氣。若瘀血攻心，導(dǎo)致昏厥不省人事，可給予接骨紫金丹。在體內(nèi)淤血祛除之后，龔氏采取接骨續(xù)筋、活血止痛的治療方案，使用到的方劑有活血止痛散、接骨散、仙人散等。

2.3 亡血者調(diào)氣養(yǎng)血，兼補(bǔ)脾胃 《濟(jì)世全書》記載：“若亡血者，益補(bǔ)而行之。”［1］1072《古今醫(yī)鑒》對其進(jìn)行補(bǔ)充：“宜調(diào)氣養(yǎng)血，兼補(bǔ)脾胃為主?！保?］1388從中可以得知，龔氏對折傷亡血證的治療方法為：調(diào)氣養(yǎng)血，兼補(bǔ)脾胃。根據(jù)“有形之血不能速生，無形之氣理當(dāng)急固”的理論，亡血證患者治療的當(dāng)務(wù)之急應(yīng)當(dāng)是補(bǔ)氣。所以，龔氏以補(bǔ)氣藥人參為君藥，配以補(bǔ)血養(yǎng)血藥當(dāng)歸、熟地，兼補(bǔ)養(yǎng)后天之氣的脾胃藥白術(shù)、山藥等，形成組方原則。在選方上，多使用八珍湯、補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、十全大補(bǔ)丸、六味地黃丸、萬病無憂酒等。

3 特色用藥

3.1 擅用童便、酒 據(jù)筆者統(tǒng)計《龔?fù)①t醫(yī)學(xué)全書》中對于折傷患者使用童便的記載有10 次（包括糞屎內(nèi)瓦子1 次、久尿處磚瓦1 次），用酒記載52 次，其中用酒方劑為50 次?！秹凼辣Ｔ分杏涊d“大凡傷損，不問壯弱，及有無瘀血停積，俱宜服熱童便，以酒佐之?！保?］815可見龔氏認(rèn)為折傷患者無論是身體強(qiáng)壯或瘦弱、是否有瘀血均可使用童便及酒。

《萬病回春·藥性歌》收錄有“童便氣涼，撲損瘀血，虛勞骨蒸，熱咳尤捷”［1］234?！侗静菥V目》記載小便味咸走血,治諸血病。童便具有清熱涼血、滋陰降火、清瘀血的功效,主要用于治療各種出血、跌仆血瘀、瘀血攻心等［6］。此外，人中白為凝結(jié)在尿桶或尿缸中的灰白色無晶形薄片或塊片,上文提到的糞屎內(nèi)瓦子、久尿處磚瓦即含有人中白，歷代也多用于治療血證。

龔氏在折傷治療中使用的酒的種類包括黃酒、老酒、燒酒等。在用酒方法上包括外用和內(nèi)服兩種，內(nèi)服方法又可細(xì)分為煎服、調(diào)服、沖服、糊丸。酒的功效具有溫通血脈、通行經(jīng)絡(luò)、助藥勢以及作為藥物的溶解劑和炮制藥物的作用［7］。龔氏用酒方藥雖然多，但在《萬病回春》明確指出跌撲損傷極重，伴有大小便不通者，不可用酒。體現(xiàn)出龔氏擅于使用酒劑，并且對酒使用范圍的態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)。

3.2 擅用瀉下藥 在用藥方面，龔氏在蓄血證前期擅用大黃、芒硝、巴豆等瀉下藥為君藥，配伍活血化瘀藥，共同達(dá)到攻下逐瘀功效，代表方有通導(dǎo)散、桃仁承氣湯、一厘金等。龔氏治療蓄血證前期采取攻下逐瘀的治療方法，在方劑中多將大黃作為君藥。大黃具有瀉下攻積、活血祛瘀、止血、解毒、清熱瀉火的功效［5］。其與芒硝均為瀉下藥，有瀉下攻積的作用，起到相輔相成的功效；與桃仁、紅花等活血化瘀藥配伍，可加強(qiáng)活血祛瘀的功效，故將大黃作為君藥?！稘?jì)世全書》中注明因大黃缺乏，故用大熱有毒的巴豆替代其作用，并強(qiáng)調(diào)巴豆的用法需要制巴豆霜或去油，以減小毒性。體現(xiàn)出龔氏用藥精確、恰當(dāng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木瘛?/p>

3.3 注重部位用藥 龔氏在折傷治療中根據(jù)患者折傷部位的不同，分為上中下三部位用藥?！遏敻健酚涊d折傷治療分為上部末藥、中部藥方、下部藥方，三種藥方均在不同劑量的接骨丹的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減化裁，并用老酒調(diào)服。上部末藥使用升麻、蔓荊子等藥物，引導(dǎo)藥物向頭面部發(fā)揮作用；中部藥方用白術(shù)、黃芪、陳皮、甘草等引導(dǎo)藥物向中焦發(fā)揮作用；下部藥方用牛膝、獨活、防己等引藥下行，并配合祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛的藥物引導(dǎo)藥物向下焦發(fā)揮作用。另外，龔氏對于惡血（瘀血）流于腹中的患者，加倍使用攻下逐瘀藥大黃；對惡血（瘀血）流于脅下的患者用柴胡引導(dǎo)藥性向脅肋部發(fā)揮作用；對氣血凝滯于腰部的患者，在活血化瘀藥中加入牛膝引藥下行。

3.4 注重服藥方法 龔氏的著作中有多處記載服藥方法，例如藥物輔助食粥、服藥期間飲食禁忌、服藥時間等，主要作用是為了幫助藥效發(fā)揮到最好。

《古今醫(yī)鑒》記載接骨散的服藥方法，強(qiáng)調(diào)損傷在腰以上的患者先食用淡粥半碗，再服藥；損傷在腰以下者，先服藥再食粥。白米粥可以溫養(yǎng)脾胃，損傷在腰以上的患者先食粥，可使藥物達(dá)到病所而不傷脾胃。損傷在腰以下者，先服藥再食粥，可以令藥物借助白粥熱勢，藥性下行達(dá)到病所?！豆沤襻t(yī)鑒》記載雞鳴散服藥時間，需在五更雞鳴時，取陽升則陰降之意。同時雞鳴時，往往人們還沒有進(jìn)食，有空腹服藥的意思，可使邪氣隨陽氣升發(fā)而散［8］?！度f病回春》論述接骨方的服藥方法時，要求服藥須飲用熱酒，并加蓋棉被發(fā)汗。熱酒有溫通血脈之功，加蓋棉被不但可以防寒保暖，還可以加快氣血的運(yùn)行，有利于折傷病人的康復(fù)?！遏敻健酚涊d接骨方服用方法時，要求點燃一炷香，每當(dāng)燃1/3 炷時服用1/3 分量的藥物。龔氏采用以燃香計時的方法控制藥量，延長了給藥間期，使藥效得以充分發(fā)揮。

4 總結(jié)

龔?fù)①t折傷思想，對于旴江骨傷科學(xué)來說猶如是滄海一粟。旴江骨傷科學(xué)內(nèi)容異彩紛呈，例如，宋·陳自明《外科精要》為國內(nèi)最早外科專著，元·危亦林《世醫(yī)得效方》開創(chuàng)正骨手法的先河，當(dāng)代旴江骨傷名醫(yī)鄧運(yùn)明對正骨理筋手法的巧妙運(yùn)用［9］。

本文從辨脈斷預(yù)后、辨證施治、特色用藥三個方面對旴江名醫(yī)龔?fù)①t折傷思想進(jìn)行探討。龔氏重視辨脈，主張脈證相符以判斷疾病預(yù)后。對折傷分為失血、蓄血、亡血三種證型進(jìn)行證辨證論治。在用藥方面，擅長使用童便、酒、瀉下藥，注重部位用藥，強(qiáng)調(diào)服藥的方法，使藥效得以充分發(fā)揮。對旴江名醫(yī)龔?fù)①t折傷治療經(jīng)驗的挖掘，更好的傳承中醫(yī)骨傷科學(xué)的技術(shù)，對于指導(dǎo)臨床實踐具有參考價值。