正常女童卵巢磁共振多參數(shù)檢測(cè)

秦幸茹, 李麗一, 任瑩

臨床工作中為了更好的針對(duì)女童卵巢病變進(jìn)行更為準(zhǔn)確的診斷，了解女童卵巢發(fā)育正常參數(shù)值顯得尤為重要，這很大程度依賴(lài)于影像學(xué)檢查。超聲檢查無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、安全、無(wú)痛，作為首選影像學(xué)檢查[1]，但超聲有較強(qiáng)主觀性。磁共振檢查無(wú)輻射，軟組織分辨率高且能多次重復(fù)檢查，能為臨床提供更好解剖細(xì)節(jié)，能比較客觀的評(píng)估卵巢結(jié)構(gòu)。近年來(lái)MRI在女性生殖系統(tǒng)疾病診斷中廣泛應(yīng)用，也有應(yīng)用于觀察育齡期女性卵巢周期性變化研究[2]，但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)對(duì)于正常女童卵巢磁共振參數(shù)數(shù)值參考值。本研究通過(guò)搜集新生兒到青春期女童(排除生殖系統(tǒng)疾病女童)，測(cè)量其卵巢徑線、卵巢體積、卵泡數(shù)目及最大卵泡直徑，旨在為正常女童卵巢徑線、卵巢體積、卵泡數(shù)目及最大卵泡直徑等提供參考值，從而為有無(wú)發(fā)育異常疾病如性早熟或青春發(fā)育延遲等疾病的診斷和隨訪提供參考依據(jù)。

圖1 2歲。a)MR軸面卵巢示意圖；b)T2WI軸面左側(cè)卵巢最大截面圖像，在此截面選擇卵巢最長(zhǎng)徑及其垂直方向分別進(jìn)行測(cè)量，與體部背腹方向夾角最小徑線為前后徑，與前后徑垂直徑線為左右徑；c)MRI最大卵泡徑線測(cè)量示意圖，T2WI軸面左卵巢最大卵泡最大截面層圖像；d)T2WI左側(cè)卵巢冠狀面最大層面圖像，在此層面按照頭足方向測(cè)量卵巢長(zhǎng)徑。

材料與方法

1.資料

搜集2016年12月-2017年12月新生兒至14歲行盆腔或骨盆、腰骶椎磁共振女童(排除婦科生殖系統(tǒng)疾病或性早熟、兩性畸形等內(nèi)分泌疾病)，納入掃描范圍內(nèi)至少有一側(cè)卵巢結(jié)構(gòu)顯示病例共計(jì)491例，其中新生兒組10例，1～6個(gè)月組85例，7～11個(gè)月組40例，1～14歲各組例數(shù)分別為92、62、38、22、28、18、15、10、18、12、14、12、9、6例。依據(jù)內(nèi)生殖器生長(zhǎng)發(fā)育將女童分為新生兒期、嬰幼兒期、靜止期(4～7 歲)、青春前期(8～10歲)及青春期5個(gè)階段，納入最終研究統(tǒng)計(jì)的各階段例數(shù)分別為10例、317例、83例、40例、41例。

2.儀器和方法

采用腹部相控陣表面線圈和脊柱相控陣線圈進(jìn)行盆腔、骨盆、腰骶椎磁共振檢查，掃描序列包括冠狀面、矢狀面、軸面常規(guī)T2WI快速自旋回波序列(turbo spin echo，TSE)和(或)T2WI抑脂序列?；颊呔⊙雠P位，掃描范圍內(nèi)包含卵巢結(jié)構(gòu)(至少包含一側(cè)卵巢結(jié)構(gòu))，對(duì)于青春期女童則要確認(rèn)其暫無(wú)月經(jīng)史。

3.圖像分析和測(cè)量

卵巢在軸面圖示邊界清楚類(lèi)圓形或者梭形影，內(nèi)含數(shù)個(gè)類(lèi)圓形高信號(hào)影，軸面T2WI-TSE測(cè)量左/右卵巢前后徑、左右徑(分別選擇卵巢面積最大平面進(jìn)行測(cè)量，選擇垂直兩個(gè)徑線進(jìn)行測(cè)量)，冠狀面T2WI-TSE測(cè)量左/右卵巢長(zhǎng)徑(分別測(cè)量與頭足徑平行左/右卵巢最長(zhǎng)徑線)。軸位T2WI-TSE計(jì)數(shù)左/右卵巢卵泡個(gè)數(shù)，并分別測(cè)量左/右最大卵泡直徑(圖1)。卵巢體積計(jì)算公式采用橢球體近似體積計(jì)算：卵巢體積=長(zhǎng)徑×左右徑×前后徑×0.523。MR圖像測(cè)量由具有一定診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師完成。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

491例女童從新生兒至青春期卵巢MR參數(shù)測(cè)值參考值范圍見(jiàn)表1。各組別卵巢各徑線平均值變化趨勢(shì)如圖2～7所示。

各組卵巢MR參數(shù)測(cè)值參考值范圍見(jiàn)表2。各階段卵巢各徑線平均值變化趨勢(shì)如圖8～13所示。

各階段各參數(shù)組間的差異性整體分析結(jié)果顯示：卵巢長(zhǎng)徑各組間存在差異(F=89.087，P=0.000)、卵巢前后徑(F=127.096，P=0.000)、卵巢橫徑(F=53.309，P=0.000)、卵巢容積(F=204.724，P=0.000)、卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目(F=70.890，P=0.000)、最大卵泡直徑(F=44.148，P=0.000)。

圖2 卵巢長(zhǎng)徑變化趨勢(shì)。 圖3 卵巢前后徑變化趨勢(shì)。 圖4 卵巢橫徑變化趨勢(shì)。 圖5 卵巢容積變化趨勢(shì)。 圖6 卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目變化趨勢(shì)。 圖7 最大卵泡直徑變化趨勢(shì)。 圖8 卵巢長(zhǎng)徑變化趨勢(shì)。 圖9 卵巢前后徑變化趨勢(shì)。 圖10 卵巢長(zhǎng)徑變化趨勢(shì)。 圖11 卵巢容積變化趨勢(shì)。 圖12 卵泡數(shù)目變化趨勢(shì)。 圖13 最大卵泡直徑變化趨勢(shì)。

表1 正常女童左右側(cè)卵巢合并MR參考測(cè)值

表2 正常女童左右側(cè)卵巢各階段MR參考測(cè)值

各組間兩兩比較結(jié)果顯示：卵巢長(zhǎng)徑：新生兒期與嬰幼兒期之間差異無(wú)顯著性意義(P=0.845)，其余各組別之間差異具有顯著性意義(P<0.05)。卵巢前后徑：新生兒期與嬰幼兒期、新生兒期與靜止期之間差異無(wú)顯著性意義(P=0.504；P=0.348)，其余各組別之間差異具有顯著性意義(P<0.05)。卵巢橫徑：新生兒期、嬰幼兒期、靜止期各組相互之間差異均無(wú)顯著性意義，其余各組別之間差異具有顯著性意義(P<0.05)。卵巢容積：新生兒期與嬰幼兒期、新生兒期與靜止期之間差異無(wú)顯著性意義(P=0.947；P=0.234)，其余各組別之間差異具有顯著性意義(P<0.05)。卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目：新生兒期與嬰幼兒期、新生兒期與靜止期之間差異無(wú)顯著性意義(P=0.619；P=0.053)，青春前期(8～10歲)與青春期之間差異無(wú)顯著性意義(P=0.079)；其余各組別之間差異具有顯著性意義(P<0.05)。最大卵泡直徑：新生兒期與嬰幼兒期、靜止期(4～7歲)、青春前期(8～10歲)之間以及嬰幼兒期與靜止期(4～7歲)之間差異無(wú)顯著性意義，其余各組間差異具有顯著性意義(P<0.05)。

討 論

超聲檢查無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、安全、無(wú)痛，作為兒科生殖系統(tǒng)首選影像學(xué)檢查在兒童子宮和卵巢測(cè)量及疾病輔助診斷中廣泛應(yīng)用。近年來(lái)隨著MRI因其客觀、無(wú)輻射、軟組織分辨率高等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于女性生殖系統(tǒng)疾病診斷中，其中也不乏女童患者，這就要求放射科醫(yī)生需要更多的了解正常卵巢結(jié)構(gòu)在發(fā)育過(guò)程中磁共振參數(shù)正常值參考值范圍。

卵巢是女性動(dòng)態(tài)變化生殖腺，為一對(duì)扁橢圓形，灰白色，表面不光滑的實(shí)性組織，卵巢的表面覆蓋著單層扁平或立方上皮，上皮細(xì)胞下面是白膜，白膜由致密結(jié)締組織構(gòu)成。卵巢包括外周的皮質(zhì)和中央的髓質(zhì)兩部分。皮質(zhì)部分較厚，內(nèi)有各個(gè)發(fā)育階段的卵泡、黃體，皮質(zhì)的結(jié)締組織中含有網(wǎng)狀纖維細(xì)胞和梭形基質(zhì)細(xì)胞。髓質(zhì)與皮質(zhì)沒(méi)有明顯分界，主要由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，其內(nèi)含有豐富血管和淋巴管。卵巢基質(zhì)部分從出生到性成熟期呈極緩慢增長(zhǎng)，它不依賴(lài)于促性腺激素，而卵泡發(fā)育則是依賴(lài)于促性腺激素的。卵巢發(fā)育與FSH水平有關(guān)，卵巢形狀、大小、各徑線以及卵巢內(nèi)卵泡數(shù)、最大卵泡直徑等均因年齡而變化。我們研究中將女童年齡細(xì)分為17組檢測(cè)結(jié)果顯示卵巢各項(xiàng)參數(shù)(包括長(zhǎng)徑、前后徑、橫徑)及最大卵泡徑線隨年齡增長(zhǎng)變大，且8歲前各徑線增大隨年齡增長(zhǎng)并不顯著、變化幅度不大，其發(fā)育與年齡同步并不顯著,青春期前始基卵泡及竇前卵泡階段不依賴(lài)于促性腺激素；8歲后各徑線呈較為明顯增大、卵泡數(shù)目增多明顯，考慮青春前期開(kāi)始體內(nèi)主要通過(guò)下丘腦-垂體-性腺軸的促性腺激素分泌的性激素調(diào)節(jié)有關(guān)。

同時(shí)理論上認(rèn)為女童內(nèi)生殖器的生長(zhǎng)發(fā)育按年齡可分為新生兒期、嬰幼兒期、靜止期 (4～7歲)、青春前期 (8～10歲)及青春期5個(gè)階段。我們也以此分組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果則顯示新生兒期與嬰幼兒期、靜止期卵巢各參數(shù)差異無(wú)顯著性意義，再次表明8歲之前卵巢各項(xiàng)徑線參數(shù)(包括長(zhǎng)徑、前后徑、橫徑)、體積及卵泡數(shù)目、最大卵泡直徑差異并不顯著，變化幅度不大。同時(shí)我們研究結(jié)果顯示青春前期與青春期在卵巢各徑線、卵巢容積及最大卵泡直徑參數(shù)中差異有顯著性意義，而在卵泡數(shù)目中差異無(wú)顯著性意義，考慮青春前期下丘腦促性腺激素釋放激素的調(diào)節(jié)，卵巢內(nèi)的卵泡受垂體促性腺激素的影響有一定發(fā)育并分泌性激素，但此階段由于受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，性激素負(fù)反饋調(diào)節(jié)起主要作用，故性激素水平一直較低，因此卵巢仍達(dá)不到成熟階段，此時(shí)卵巢體積較?。磺啻浩趧t卵巢進(jìn)一步發(fā)育逐漸成熟，加之體內(nèi)下丘腦-性激素調(diào)節(jié)，因此青春期較青春前期比較各徑線逐漸增大、卵泡數(shù)目逐漸增多。

我們研究結(jié)果顯示1歲前女童卵巢各項(xiàng)徑線參數(shù)(包括長(zhǎng)徑、前后徑、橫徑)、體積及卵泡數(shù)目、最大卵泡直徑有輕度減小趨勢(shì)但并不顯著，考慮新生兒出生后可能受母親和胎盤(pán)激素影響，體內(nèi)絨毛膜促性腺激素呈一過(guò)性增高，血液中促黃體生成激素(1uteinizing hormone，LH)及促卵泡生成激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)濃度高，呈現(xiàn)一個(gè)小的青春期表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道從母體帶來(lái)的雌激素大約可維持6周至12個(gè)月，嬰兒期LH及FSH開(kāi)始下降。我們研究結(jié)果與先前結(jié)果一致[3]。

有關(guān)卵巢形態(tài)及卵泡數(shù)量聲像圖，國(guó)內(nèi)外分類(lèi)方法較多，比如Maria Badouraki等[4]將卵巢形態(tài)分為均質(zhì)型(無(wú)肉眼可見(jiàn)的濾泡)、少卵泡型(6個(gè)以下直徑<10 mm的濾泡)、多卵泡型(6個(gè)或以上的直徑<10 mm的濾泡)、大卵泡型(1個(gè)或以上的直徑>10 mm的濾泡) 4 型。杜敏聯(lián)等[5]將卵泡形態(tài)分均質(zhì)型、微小卵泡型(最大卵泡直徑<4 mm)、小卵泡型(最大卵泡直徑為4～8 mm)以及大卵泡型(最大卵泡直徑>8 mm) 4型。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道在青春發(fā)育前期女童中均質(zhì)型和微小卵泡型占大部分，隨著青春期開(kāi)始和年齡增加，小卵泡型和大卵泡型所占的比例逐漸增加,通常認(rèn)為任何一側(cè)卵巢中有4個(gè)或以上的直徑>4 mm的卵泡，就可以認(rèn)為其下丘腦-垂體-卵巢軸的功能已經(jīng)啟動(dòng)[6]，我們結(jié)果顯示各年齡組卵泡各徑線參考范圍普遍較超聲值稍大[2]，考慮可能跟MR成像本身有關(guān)系，MR檢查成像對(duì)卵巢結(jié)構(gòu)各細(xì)節(jié)顯示更為清晰，特別是卵泡周?chē)|(zhì)顯示更確切，導(dǎo)致測(cè)量各徑線值較超聲值稍大，也不能除外由于環(huán)境的影響，導(dǎo)致女童發(fā)育越來(lái)越提前，女童卵泡發(fā)育正常值也在發(fā)生變化，這還有待于進(jìn)一步擴(kuò)大不同年齡組女童數(shù)量進(jìn)一步證實(shí)。

我們研究不足之處在于嬰幼兒期女童相對(duì)數(shù)量較多，而其他組別則較少，可能會(huì)對(duì)最終統(tǒng)計(jì)結(jié)果產(chǎn)生一些偏差，有待于進(jìn)一步加大其他組別樣本量進(jìn)一步證實(shí)，特別是青春前期及青春期正常女童樣本量。

磁共振檢查無(wú)輻射，軟組織分辨率高，并且能多次重復(fù)檢查，能為臨床提供更好的解剖細(xì)節(jié)，能比較客觀的評(píng)估卵巢結(jié)構(gòu)，作為一種無(wú)創(chuàng)檢查，能提供卵巢的大小、形態(tài)改變，進(jìn)而反映下丘腦-垂體-性腺軸功能狀態(tài)，有助于女孩性早熟或性發(fā)育不良的診斷。本研究通過(guò)對(duì)本院健康女童卵巢各徑線與體積及卵泡數(shù)目及最大卵泡直徑測(cè)量，提供不同年齡段正常健康女童卵巢參考值范圍，從而為有無(wú)發(fā)育異常疾病如性早熟或青春發(fā)育延遲等及其他生殖系統(tǒng)疾病診斷和隨訪提供參考依據(jù)。