3.0T MR肩關(guān)節(jié)造影在前下盂唇變異型損傷診斷中的應(yīng)用

龍維， 劉炯， 譚松， 羅麗， 楊鯤， 向遠(yuǎn)鵬， 趙志遠(yuǎn)

肩關(guān)節(jié)前脫位占肩關(guān)節(jié)脫位95%以上。前下盂唇作為肩關(guān)節(jié)重要被動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其損傷是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性前方不穩(wěn)定(the traumatic anterior shoulder instability，TUBS)的主要原因[1]。前下盂唇纖維性損傷包括經(jīng)典Bankart損傷及Bankart變異型損傷；術(shù)前識別盂唇解剖變異，分析不同類型的受傷機(jī)制及病理基礎(chǔ)得出正確診斷及分型尤為重要[2-4]。MR造影(MR arthrography，MRA)近來在肩袖損傷診斷中得到應(yīng)用[5]，但用于前下盂唇損傷及分型診斷研究較少。本研究搜集2016年-2019年肩關(guān)節(jié)外傷脫位患者79例，以開放手術(shù)或肩關(guān)節(jié)鏡為診斷標(biāo)準(zhǔn)對比分析術(shù)前常規(guī)MR檢查及MRA結(jié)果，總結(jié)前下盂唇損傷診斷及分型造影表現(xiàn)，探討其診斷特異性、靈敏度、準(zhǔn)確性及臨床實(shí)用價(jià)值。

材料與方法

1.一般資料

搜集2016年1月-2019年12月疑似肩關(guān)節(jié)前下盂唇損傷患者臨床資料共79例，所有患者術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)MR常規(guī)檢查及MRA檢查，其中肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位患者71例，肩關(guān)節(jié)外傷首次脫位患者8例。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位病史1.5年～20.6年；首次外傷脫位8例入組條件為復(fù)位后時(shí)間>4周，患側(cè)肩關(guān)節(jié)仍有活動(dòng)時(shí)疼痛，其中2例恐懼實(shí)驗(yàn)陽性；病例中男47例，女32例；左肩43例，右肩36例；年齡15～72歲，平均年齡32.4歲；MRA與開放手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡間隔時(shí)間1～15d，平均5.3d。

2.MR檢查與關(guān)節(jié)造影檢查

79例患者均行常規(guī)MR檢查及MRA檢查，使用Philips Ingena 3.0T磁共振儀，使用dS末端肢體8ch半柔性線圈，層厚3 mm，層間隔0.3 mm，F(xiàn)OV 16 cm×16 cm，矩陣192×256，層數(shù)20～24層；常規(guī)掃描采用序列包括橫斷面、斜冠狀面和斜矢狀面PD加權(quán)掃描及脂肪抑制FSE T2加權(quán)像。斜冠狀面和斜矢狀面掃描均在橫斷面上定位，前者平行于岡上肌長軸，后者平行于關(guān)節(jié)盂長軸。造影具體方法：小視野盂肱關(guān)節(jié)攝片定位，標(biāo)記喙突內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)盂長軸上1/3平面、平移至肱骨頭骨皮質(zhì)下1～2 mm為進(jìn)針點(diǎn)，用20G針垂直進(jìn)針穿刺關(guān)節(jié)囊成功后注入12～20mL混合對比劑(對比劑配比：碘海醇5 mL、釓噴酸葡胺0.25 mL、利多卡因5 mL、0.9%Nacl注射液10 mL)；常規(guī)30 min內(nèi)完成MRA檢查。造影使用T1WI-SPIR序列，層厚3 mm，層間隔0.3 mm，F(xiàn)OV 16 cm×16 cm，矩陣192×256，掃描層數(shù)同常規(guī)MR檢查；造影除采用橫斷面、斜冠狀面、斜矢狀面MR掃描外，使用相同線圈常規(guī)肩關(guān)節(jié)外旋外展(ABER位)掃描。

3.影像評價(jià)及標(biāo)準(zhǔn)

MR肩關(guān)節(jié)常規(guī)檢查與MRA檢查結(jié)果分別由2位高年資影像科醫(yī)師(中級、副高級職稱各1名)雙盲法單獨(dú)進(jìn)行閱片診斷，結(jié)果不一致時(shí)討論后形成最終診斷意見，再與開放手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果進(jìn)行對比分析。前下盂唇損傷分型標(biāo)準(zhǔn)采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)典Bankart損傷、Bankart變異病變分型法[6]。經(jīng)典Bankart損傷：前下盂唇撕裂并鄰近骨膜的斷裂；若合并肩胛盂前下方撕脫骨折則稱為骨性Bankart損傷。Perthes損傷：前下盂唇撕裂并鄰近骨膜的撕脫，但骨膜未斷；ALPSA損傷：前下盂唇撕裂并鄰近骨膜撕脫、伴撕裂盂唇移向關(guān)節(jié)盂的內(nèi)和下方；以順時(shí)針表盤法描述損傷范圍。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以術(shù)后診斷為標(biāo)準(zhǔn)，采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)算兩種檢查方式的準(zhǔn)確性、敏感度、特異度。使用McNemar檢驗(yàn)分析兩種檢查對肩關(guān)節(jié)前下盂唇損傷及分型診斷陽性率的差異，同時(shí)使用kappa檢驗(yàn)分析其一致性。k=0表明完全由機(jī)遇因素導(dǎo)致無一致性；κ≤0.40表明一致性較差；0.40<κ≤0.60表明中度一致；0.60<κ≤0.80表明有較高的一致性；κ>0.80表明有極好的一致性；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 Perthes損傷常規(guī)MR檢查與MR造影。男，19歲，復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位3年 。a) 常規(guī)MR檢查橫斷面示前下盂唇形態(tài)尚可 ； b) MR造影示前下盂唇撕脫，骨膜剝離明顯(箭)； c) 斜矢狀面前下盂唇3～5點(diǎn)鐘方向撕裂，內(nèi)見對比劑填充(箭); d) 外旋外展位(ABER位)示在下盂肱韌帶緊張情況下，前下盂唇及撕脫骨膜分離(箭)。

表1 常規(guī)MR診斷肩關(guān)節(jié)前下盂唇損傷的效能

表2 MR關(guān)節(jié)造影診斷肩關(guān)節(jié)前下盂唇損傷的效能

結(jié) 果

1.關(guān)節(jié)鏡或開放手術(shù)診斷及分型

79例患者經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡或開放手術(shù)確診關(guān)節(jié)前下盂唇韌帶復(fù)合體損傷64例，其中前下盂唇經(jīng)典Bankart損傷24例、Bankart變異型損傷31例，其中Perthes損傷11例(圖1)、ALPSA損傷16例(圖2)、GLAD損傷4例(圖3)，前下盂唇Bankart損傷占病例總數(shù)55/64，而其中Bankart變異型損傷占盂唇損傷總數(shù)31/55。病例中2例ALPSA損傷合并前下關(guān)節(jié)囊損傷。1例Perthes損傷患者合并HAGL損傷。26例合并骨性Bankart損傷。

2.MR常規(guī)檢查與關(guān)節(jié)造影對前下盂唇韌帶復(fù)合體損傷診斷及分型

手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)前下盂唇Bankart損傷55例中常規(guī)肩關(guān)節(jié)MR共計(jì)診斷、分型27例(表1)，總的變異型損傷診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為46.15%、64.15%、58.23%；MRA共計(jì)診斷、分型47例(表2)，總的變異型損傷診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為80.00%、85.71%、83.54%；kappa檢驗(yàn)分析兩種方法在前下盂唇診斷分型的一致性方面MRA明顯優(yōu)于常規(guī)MR檢查，其中診斷Bankart損傷對比中MR與MRA診斷結(jié)果一致性為中等、極好(κ=0.599、κ=0.940)；診斷Perthes損傷對比中MR與MRA診斷結(jié)果一致性為一般、較好(κ=0.339、κ=0.746)；診斷ALPSA損傷對比中MR與MRA診斷結(jié)果一致性為中等、較好(κ=0.423、κ=0.799)；GLAD損傷的診斷對比中MR與MRA診斷結(jié)果一致性為0、中等(κ=0、κ=0.552)。χ2檢驗(yàn)兩種檢查方法在前下盂唇診斷分型一致性差異有顯著性意義(P<0.05)。

圖2 ALPSA損傷MR常規(guī)檢查與MR造影。 男，31歲，復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位7年余。 a)MR常規(guī)檢查橫斷面前下盂唇正常形態(tài)消失(箭) ；b)MR造影橫斷面示前下盂唇撕脫并向關(guān)節(jié)盂頸部回縮移位(箭)； c)斜冠狀面證實(shí)前下盂唇撕裂、回縮(箭)。 圖3 GLAD損傷MR常規(guī)檢查與MR造影。 男，34歲，肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)后不適2周余。 a)常規(guī)MR檢查橫斷面示前下盂唇形態(tài)正常，盂唇相鄰關(guān)節(jié)內(nèi)僅見可疑異常信號(箭)。 b)MR造影橫斷面見關(guān)節(jié)內(nèi)“線狀”細(xì)小撕裂 ；c)MR造影斜冠狀面示關(guān)節(jié)面“細(xì)線”狀撕裂影(箭)。

討 論

肩關(guān)節(jié)前脫位是肩關(guān)節(jié)最常見的脫位形式，常導(dǎo)致前下盂唇損傷，其損傷不愈合又常導(dǎo)致復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位，需要關(guān)節(jié)鏡下或開放手術(shù)修復(fù)[7]。MR具有良好的軟組織對比，作為術(shù)前常規(guī)檢查廣泛運(yùn)用于臨床。文獻(xiàn)報(bào)道據(jù)其損傷機(jī)制以前下盂唇Bankart損傷發(fā)病率最高，本研究中前下盂唇Bankart損傷(64/79)與變異型Bankart損傷(31/55)的發(fā)病率均較高，故筆者認(rèn)為術(shù)前正確診斷、區(qū)分前下盂唇變異型損傷有助于制定修補(bǔ)方案及避免術(shù)中探查遺漏，值得影像和臨床醫(yī)生關(guān)注。

本組病例Perthes、GLAD損傷常規(guī)MR檢查時(shí)由于撕裂口"假性閉合"難以診斷，充盈不佳的關(guān)節(jié)囊一定程度限制了ALPSA損傷后盂唇的形態(tài)、位置改變，致使部分分型診斷錯(cuò)誤甚至漏診。MR肩關(guān)節(jié)造影恰好利用關(guān)節(jié)腔內(nèi)對比劑襯托并有效擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊，達(dá)到清晰完整識別盂唇、盂肱韌帶、關(guān)節(jié)囊等相關(guān)結(jié)構(gòu)目的[8]，從而提高了造影下診斷分型的靈敏度與準(zhǔn)確性。因此熟悉前下盂唇損傷的影像表現(xiàn)與解剖變異尤為重要。正常前下盂唇MRA均表現(xiàn)為關(guān)節(jié)盂前下方3～6點(diǎn)鐘方向規(guī)則的三角形、圓形或新月形低信號影，邊緣光滑；當(dāng)出現(xiàn)邊緣毛糙、形態(tài)不規(guī)則時(shí)提示退行性變或慢性磨損；而出現(xiàn)盂唇形態(tài)消失、與后方盂唇形態(tài)差別較大及不規(guī)則“線”樣對比劑延伸至關(guān)節(jié)面緣時(shí)則為撕裂，此時(shí)應(yīng)重視與Bankart變異型損傷的鑒別。本組Bankart變異型損傷病例中Perthes損傷11例，造影表現(xiàn)為前下盂唇撕裂并鄰近骨膜完整的撕脫，內(nèi)見對比劑填充，但部分病例中立位盂唇輕微移位或無明顯移位常導(dǎo)致診斷困難，本組其中6例橫斷面常規(guī)MR檢查顯示骨膜未見分離，但造影下肩關(guān)節(jié)外旋外展位可明確顯示前下盂唇與相鄰骨膜的分離，從而避免了漏診。筆者認(rèn)為ABER位作為肩關(guān)節(jié)MRA的一種特殊掃描體位，當(dāng)患者關(guān)節(jié)呈外展外旋時(shí)，前下盂唇韌帶復(fù)合體會(huì)承受最大的張力[9]，此時(shí)對比劑更易滲入撕裂口內(nèi)，此外使用dS末端肢體8ch半柔性線圈仍可保證與腋部較緊密貼合，獲得較高信噪比圖像，提高診斷的敏感性。ALPSA損傷本組共16例，發(fā)病率與Saba等[10]研究報(bào)道一致，14例見于復(fù)發(fā)性脫位患者中，脫位病史3-20年，4例出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，造影均表現(xiàn)為前下盂唇形態(tài)失常伴骨膜撕裂，關(guān)節(jié)盂內(nèi)、下方結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則低信號回縮盂唇影在高信號背景下易于顯示。筆者考慮除與前脫位受傷時(shí)體位有關(guān)外，還與反復(fù)脫位時(shí)間與次數(shù)、局部瘢痕牽拉有一定的相關(guān)性。GLAD損傷作為盂唇關(guān)節(jié)內(nèi)損傷臨床發(fā)病率不高且臨床癥狀相對不典型，體格檢查定位通常也不確切[11]。本組GLAD損傷4例，1例出現(xiàn)在首次脫位患者以關(guān)節(jié)復(fù)位后肩部不適4周入院，常規(guī)MR因缺乏對比難以明確，造影則表現(xiàn)為前下盂唇形態(tài)完整，相鄰的關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨盂唇結(jié)合部顯示細(xì)小撕裂。故MR造影同樣適用于首次脫位、復(fù)位后肩部活動(dòng)受限，常規(guī)MR掃描陰性或疑似病例。

關(guān)節(jié)盂唇解剖變異大多有特定好發(fā)的區(qū)域，盂唇下凹位于肩胛盂11～1點(diǎn)位置，造影常表現(xiàn)為邊界光滑且寬度常<2 mm，>20歲者出現(xiàn)率達(dá)50%，而70歲和80歲人群的出現(xiàn)率上升到95%。盂唇下孔出現(xiàn)在肩胛盂1～3點(diǎn)位置，代表著前上盂唇未附著于肩胛盂軟骨而和鄰近肩胛盂軟骨間出現(xiàn)的間隙，出現(xiàn)率約3%～15%。Buford復(fù)合體為前上盂唇缺失并伴有盂肱中韌帶增厚，直接附著于前上盂緣[12]，出現(xiàn)率約1.5%。肩胛盂唇7～8點(diǎn)位置的盂唇下裂隙可以是正常解剖變異，MRA上該變異比真正的盂唇撕裂顯示裂隙較淺，平均深度1.5 mm、寬度1.2 mm且多見于女性，本組1例見該型變異。MRA檢查中薄層、多方位掃描并準(zhǔn)確定位可有效避免上述誤診。此外，本組2例因關(guān)節(jié)囊穿刺時(shí)對比劑外溢導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊充盈不足而漏診，故筆者認(rèn)為穿刺方法與熟悉前方關(guān)節(jié)囊肩胛骨側(cè)附著部解剖變異同樣關(guān)鍵，應(yīng)力求準(zhǔn)確定位下一次穿刺成功以避免人為對比劑外漏。

本研究中因前下盂唇關(guān)節(jié)內(nèi)損傷(GLAD)的發(fā)病率較低導(dǎo)致病例數(shù)較少，可能會(huì)造成對應(yīng)的最終統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)一定偏差。此外，肩關(guān)節(jié)鏡檢結(jié)果依賴于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識也是本研究存在的不足，尚需今后更多的病例以及影像科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生共同加深認(rèn)識。

綜上所述，關(guān)節(jié)囊的適度充盈可評價(jià)前下盂唇完整性及變異情況，通過MRA顯示盂唇形態(tài)判斷出損傷及變異損傷的類型及范圍。MRA結(jié)合特殊體位診斷前下盂唇損傷相較于常規(guī)MR檢查有更高的靈敏度、準(zhǔn)確性與特異度，能為肩關(guān)節(jié)術(shù)前評估、入路選擇以及術(shù)后評估提供更為準(zhǔn)確的信息。