78例腎綜合征出血熱多器官損害的臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)

劉暢, 毛國群, 楊光釗, 劉希勝, 孫娜娜

腎綜合征出血熱(Hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS)，既往也稱流行性出血熱，是以鼠為主要傳染源由漢坦病毒感染引起的自然疫源性傳染性疾病。HFRS臨床上以發(fā)熱、低血壓、出血、腎臟損害等為主要表現(xiàn)，其主要病理變化為全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害[1]。HFRS四季均可發(fā)病，以男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多，重癥病死率很高，因此早期診斷尤為重要。影像學(xué)檢查在診斷腎綜合征出血熱中有著重要作用，可為臨床病情評估、治療方案的選擇及預(yù)后評價提供重要參考[2]。由于腎綜合征出血熱的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，診斷較困難，因此本研究回顧性分析78例臨床確診為腎綜合征出血熱患者的影像學(xué)表現(xiàn)，旨在提高腎綜合征出血熱的CT早期診斷符合率。

材料與方法

1.病例資料

搜集本院2013年7月-2018年2月臨床及影像資料完整的腎綜合征出血熱患者78例,回顧性分析所有患者的病例資料，包括一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、CT及MRI資料、并發(fā)癥及治療結(jié)果。78例患者中男60例(76.92%)，女18例(23.08%)，年齡21～71歲，平均(46.99±6.56)歲?；颊呗殬I(yè)以農(nóng)民為主(71%)，約54%的患者自述有鼠類接觸史。按入院時臨床分型分為：危重型9例，重型19例，中型27例，輕型22例，非典型1例。按入院時臨床分期分為：發(fā)熱期18例，少尿期8例，多尿期5例，發(fā)熱期與低血壓期重疊13例，發(fā)熱期與少尿期重疊34例，恢復(fù)期0例；其中4例患者出現(xiàn)越過低血壓休克期及少尿期直接進(jìn)入多尿期的越期現(xiàn)象?；颊叽_診后，臨床上均給予相應(yīng)的抗病毒及對癥支持治療，其中75例患者好轉(zhuǎn)出院，3例危重型患者死亡。

2.檢查方法

78例患者CT掃描均采用Siemens Somatom Definition 64排螺旋CT掃描儀。76例患者行胸腹部CT平掃，其中7例患者同時行頭顱CT平掃；其余2例患者行全腹部CT增強(qiáng)掃描。胸腹部CT掃描參數(shù)：120 kV，250 mAs，層厚5 mm，圖像后處理采用多平面重建。常規(guī)平掃完成后行增強(qiáng)掃描, 掃描參數(shù)：動脈期為120 kV,145 mAs,門靜脈期為120 kV,155 mAs,采用高壓注射器靜脈注射非離子型對比劑(優(yōu)維顯) 75～100 mL,注射流率2.5～3.0 mL/s,分別于25～30 s及60～75 s行動脈期、靜脈期掃描。此外有6例患者同時行頭顱MRI平掃，采用Siemens 1.5T MRI掃描儀，掃描序列包括T1WI、T2WI、FLAIR及DWI，T1WI為軸面及矢狀面掃描，其余均為軸面掃描，層厚4 mm。

3.圖像觀察及分析

由兩位高年資臨床內(nèi)科醫(yī)師共同分析患者的臨床資料，包括患者職業(yè)、鼠類接觸史、入院時病情分型分期、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療后病情轉(zhuǎn)歸。由兩位高年資放射科醫(yī)師共同參與影像分析，分析腎綜合征出血熱患者的頭顱MRI表現(xiàn)、胸部及腹部各臟器的CT表現(xiàn)，評估各臟器的受累程度。

結(jié) 果

1.臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

78例HFRS患者的主要臨床表現(xiàn)(表1)：發(fā)熱72例(92.31%)、少尿或無尿65例(83.33%)、胃腸中毒癥狀(惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉)63例(80.77%)、三紅(結(jié)膜充血、顏面部或頸胸部潮紅)49例(62.82%)、三痛(頭痛、眼眶痛、腰痛)47例(60.26%)、出血(皮膚粘膜出血點及瘀斑)22例(28.21%)、水腫(結(jié)膜眼瞼水腫、顏面水腫、下肢水腫、腹壁水腫)19例(24.36%)、休克6例(7.69%)。少部分患者伴有咳嗽咳痰、腸麻痹、神志異常等。

表1 78例腎綜合征出血熱患者的臨床表現(xiàn)

患者在疾病早期實驗室檢查指標(biāo)大多正常，而后隨疾病進(jìn)展開始出現(xiàn)異常。78例HFRS患者的主要實驗室檢查異常結(jié)果(表2)：血常規(guī)異常78例(100%)，多表現(xiàn)為白細(xì)胞明顯升高、血小板明顯降低，部分患者伴有紅細(xì)胞及血紅蛋白升高，有時可見異形淋巴細(xì)胞；腎功能異常75例(96.15%)；尿常規(guī)異常69例(88.46%)，表現(xiàn)為尿蛋白陽性，大部分患者伴有尿隱血；肝功能異常64例(82.05%)，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、尿素氮及肌酐升高，部分患者膽紅素升高；凝血檢查異常64例(82.05%)，主要表現(xiàn)為部分凝血活酶活化時間延長、凝血酶時間延長、纖維蛋白原降低，部分患者D-二聚體升高；電解質(zhì)紊亂61例(78.21%)；心肌標(biāo)志物異常39例(50%)；糞隱血陽性37例(47.44%)；淀粉酶升高34例(43.59%)。

表2 78例腎綜合征出血熱患者的異常實驗室檢查結(jié)果

58例(74.36%)患者腎綜合征出血熱病毒IgM及IgG抗體均為陽性或弱陽性，11例(14.10%)患者腎綜合征出血熱病毒IgM抗體為陽性或弱陽性，9例(11.54%)患者腎綜合征出血熱病毒IgG抗體為陽性或弱陽性。

2.影像學(xué)表現(xiàn)

HFRS患者的腹部CT異常表現(xiàn)(表3，圖1～8)：腎周筋膜增厚63例(80.77%)、腹水56例(71.79%)、腎臟腫脹42例(53.85%)、腎周積液41例(52.56%)、胰腺炎31例(39.74%)、肝臟密度減低11例(14.10%)、脾大10例(12.82%)、腎包膜下出血或腎盂出血9例(11.54%)、肺水腫8例(10.26%)、腹壁水腫7例(8.97%)。本組病例中有2例患者行全腹部CT增強(qiáng)檢查，除平掃所示腹部異常外，均可見雙腎延遲強(qiáng)化。

HFRS患者胸部CT異常表現(xiàn)：胸腔積液及肺不張54例(69.23%)、心包積液22例(28.21%)、兩肺感染18例(23.08%)、肺出血4例(5.13%)。

HFRS患者頭顱CT異常表現(xiàn)為腦出血1例(1.28%)。頭顱MRI異常表現(xiàn)為垂體后葉高信號消失2例(2.56%)、增強(qiáng)后垂體前葉見斑點狀低信號1例(1.28%)、腦出血1例(1.28%)、胼胝體異常斑片狀T2高信號1例(1.28%)。

討 論

腎綜合征出血熱是由腎綜合征出血熱病毒(漢坦病毒，HantannVirus)引起的自然疫源性傳染性疾病，以姬鼠屬或家鼠屬等嚙齒類動物為主要傳染源，經(jīng)接觸、呼吸道、消化道等方式傳播，在亞洲、歐洲、非洲、美洲等世界各地均有分布[3]。本病一年四季均可發(fā)病，秋冬季為發(fā)病高峰，男性青壯年高發(fā)，農(nóng)民多見[2]，本組病例亦是以男性患者為主，占76.92%，平均發(fā)病年齡46.99歲。

表3 78例腎綜合征出血熱患者的影像學(xué)表現(xiàn)

HFRS患者最常見的非特異性臨床癥狀為發(fā)熱(92.31%)，其次為消化道癥狀(惡心嘔吐、腹痛腹瀉)(80.77%)。本組HFRS患者的典型臨床表現(xiàn)為“三紅三痛”比例較高(>60%)，少尿無尿比例亦較高(83.33%)，均高于其他文獻(xiàn)[4-5]。“三紅”在各病例中表現(xiàn)程度不一，輕者僅有球結(jié)膜充血，重者表現(xiàn)為面部及頸胸部充血，呈醉酒貌?！叭础币灶^痛及腰痛最多見，而眼眶痛少見。但本組病例以及其他文獻(xiàn)報道均發(fā)現(xiàn)HFRS患者的特異性臨床表現(xiàn)比例低于非特異性臨床表現(xiàn)[4-6]，因此需要結(jié)合實驗室檢查及影像學(xué)檢查來降低誤診漏診率。

幾乎所有的HFRS患者都會經(jīng)歷腎損害(急性腎衰竭)這一階段，發(fā)病高峰在病程的第二周，一般持續(xù)7天[7]。腎損害CT平掃常表現(xiàn)為雙側(cè)腎體積腫大、腎周筋膜增厚、腎實質(zhì)密度減低、腎周積液及腎包膜下出血等。有文獻(xiàn)報道腎腫大亦可以出現(xiàn)在單側(cè)[8]，但本組病例腎腫大均為雙側(cè)。腎腫大的原因可能是腎血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷使得組織液滲出水腫，腎間質(zhì)充血，因而CT上表現(xiàn)為腎腫大及腎周筋膜增厚[9]。腎增強(qiáng)CT表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化及延遲性對比劑流出，這與急性腎衰竭的程度有關(guān)。由于血管收縮的緩解以及管狀功能的修復(fù)，使得患者不伴有少尿，在靜脈期表現(xiàn)為典型的“車輪征”。2周后隨訪行增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)由于血管持續(xù)性收縮導(dǎo)致腎內(nèi)可見多發(fā)“楔形”缺血性無強(qiáng)化區(qū)。隨后，這些區(qū)域由于持續(xù)性血管收縮變成疤痕。本組僅有2例患者行腹部CT增強(qiáng)檢查，均與以上文獻(xiàn)報道一致。而腎包膜下出血CT表現(xiàn)為腎包膜下“新月形”高密度影，表明該出血是新鮮出血，其原因可能是病毒血栓阻塞腎小靜脈，導(dǎo)致局部血管內(nèi)壓力增高而破裂出血。

圖1 中型HFRS患者，男，46歲。腹部CT平掃示雙腎稍腫大，密度略減低；雙腎周筋膜明顯增厚。圖2 中型HFRS患者，女，61歲。腹部CT平掃示右腎包膜下出血及腎盂擴(kuò)張積血。 圖3 中型HFRS患者，男，32歲。腹部CT增強(qiáng)掃描示腎臟強(qiáng)化延遲，靜脈期表現(xiàn)為髓質(zhì)強(qiáng)化欠佳；雙腎周筋膜明顯增厚。 圖4 重型HFRS患者，男，33歲，胰腺炎。腹部CT平掃示胰腺周圍脂肪間隙不清伴多發(fā)滲出。 圖5 重型HFRS患者，女，21歲。胸部CT平掃示肺水腫，雙肺門影增大，兩肺內(nèi)中帶見云絮狀高密度影；雙側(cè)胸腔積液。 圖6 危重型HFRS患者，男，41歲。胸部CT平掃示左肺實變，右肺感染，雙側(cè)胸腔積液。該患者經(jīng)纖支鏡檢查，右肺痰液培養(yǎng)確診為肺部感染。 圖7 危重型HFRS患者，男，62歲。頭顱MRI增強(qiáng)掃描示垂體前葉內(nèi)見點狀低信號。 圖8 危重型HFRS患者，男，44歲。頭顱CT平掃示顱內(nèi)多發(fā)腦出血(箭)，分布于皮髓質(zhì)交界區(qū)，腦白質(zhì)密度略減低。

腎綜合征出血熱患者腹部最常見的臨床表現(xiàn)就是腹痛，而引起腹痛的原因很可能是與胰腺炎相關(guān)。這是由于病毒的直接作用及自身免疫病理損害造成毛細(xì)血管損害、血漿外滲從而引起胰腺損害。Bren等[10]報道的33例腎綜合征出血熱患者中有4例(12%)患有胰腺炎；此外，Bui-Mansfield等[11]報道的13例腎綜合征出血熱患者中有7例(54%)患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查支持胰腺炎的診斷。通過本組病例回顧性分析發(fā)現(xiàn)胰腺炎的診斷較容易，但是由于對腎綜合征出血熱認(rèn)識不足忽視了對腎及腎周的觀察，因而CT上僅僅診斷患者為胰腺炎。如若患者僅是單純性胰腺炎，CT表現(xiàn)為胰腺腫大、胰周滲出、腎前筋膜增厚及腹水等，這里的腎周筋膜增厚主要是腎前筋膜的增厚。而如若患者是腎綜合征出血熱，除上述胰腺炎的CT表現(xiàn)之外，還可觀察到雙側(cè)腎形態(tài)的腫大、密度減低、腎周筋膜增厚(而非腎前筋膜)，有時還可發(fā)現(xiàn)后腹膜脂肪密度增高及雙側(cè)結(jié)腸旁溝積液。以上所述影像學(xué)改變，均是單純性胰腺炎與腎綜合征出血熱的鑒別點，這需要我們在讀片過程中著重觀察。此外，本組病例發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者CT初步診斷為胰腺炎，但臨床檢查血尿淀粉酶均不升高，分析原因可能為CT診斷認(rèn)識不足，看到腎周筋膜增厚就考慮胰腺炎，而忽略了腎綜合征出血熱的可能。

除腎臟及胰腺改變之外，HFRS患者的腹部CT還可觀察到肝密度減低，這是由于肝細(xì)胞受損、肝組織缺血缺氧，繼而引起肝組織水腫壞死，同時肝功能損害及肝密度減低的概率與患者病情嚴(yán)重程度呈正比[12]。

腎綜合征出血熱患者肺部受累也很常見，包括胸水、肺部感染、肺水腫、肺出血、肺不張及心包積液等，本組病例與相關(guān)文獻(xiàn)報道HFRS患者的肺部異常表現(xiàn)基本類似[13]。本組病例中雙側(cè)胸水伴局部肺不張是HFRS患者胸部最常見的表現(xiàn)，雙側(cè)胸水多為少量，未見大量胸水的病例。而肺不張可能與肺泡表面活性物質(zhì)生成減少及消耗過多使得肺的順應(yīng)性降低有關(guān)[14]。本組病例中HFRS伴發(fā)肺水腫的比例約為10.26%，既往認(rèn)為肺水腫的出現(xiàn)是由于疾病確診前過分補水和/或嚴(yán)重的腎功能不足所致，但現(xiàn)有研究表明腎綜合征出血熱患者中出現(xiàn)肺水腫癥狀的患者與胸部檢查無異?；颊唛g的血清肌酐濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義[13]。肺水腫的出現(xiàn)表明該病的嚴(yán)重性但并不代表是死亡的預(yù)測因素。

HFRS患者并發(fā)腦出血雖少見但提示病情較嚴(yán)重，甚至致命，本組僅出現(xiàn)1例，該患者為危重型HFRS，顱內(nèi)出血發(fā)生于少尿期，CT表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)出血，最終患者因病情過重去世。既往國內(nèi)外文獻(xiàn)均報道了HFRS并發(fā)腦出血[15-17]，其中一篇文獻(xiàn)報道5例HFRS并發(fā)顱內(nèi)出血[15]，其CT表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)大小不等片狀低密度影內(nèi)伴出血，出血灶以皮髓質(zhì)交界區(qū)為主, 呈新舊并存表現(xiàn)。本組腦出血病例與該文獻(xiàn)結(jié)果相似，顱內(nèi)出血均呈多發(fā)性，出血灶多分布于皮髓質(zhì)交界區(qū)。本組有6例患者行頭顱MRI檢查，除腦出血以外其他的異常表現(xiàn)包括垂體后葉高信號消失、增強(qiáng)后垂體前葉見斑點狀低信號及胼胝體異常斑片狀T2高信號。Suh等[16]曾報道死亡的腎綜合征出血熱患者中頭顱MRI可見垂體前葉的出血及壞死，具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，作者認(rèn)為可能與血管損傷及血小板減少有關(guān)，休克引起的血管痙攣導(dǎo)致垂體或局部腦實質(zhì)的壞死相關(guān)。

有效的對癥治療對于腎綜合征出血熱患者至關(guān)重要。出現(xiàn)發(fā)熱、血液濃縮以及低血壓等癥狀的早期患者應(yīng)避免過度補液，但可早期給予強(qiáng)心藥從而減少心輸出量增加全身血管阻力。此外，約2/3的少尿期患者需要血漿置換或腹膜透析治療，對于出血和休克的患者還應(yīng)使用血漿蛋白質(zhì)及全血治療。

綜上所述，腎綜合征出血熱的診斷必須密切結(jié)合患者的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，其中腹部CT主要表現(xiàn)為腎腫脹、腎周筋膜增厚、腎周積液、胰腺炎及胸腹水等，如若患者同時伴有腎出血、肺出血及顱內(nèi)出血等表現(xiàn)，均提示患者病情較危重。如若CT診斷時能注意到上述異常改變，就可給予臨床治療及疾病預(yù)后提供一定幫助。