機(jī)器人膀胱癌根治術(shù)治療75歲及以上膀胱癌

王健閣 朱照偉 范雅峰 張雪培

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，鄭州 450052)

膀胱癌是我國泌尿系統(tǒng)最為常見的惡性腫瘤[1]，隨著年齡的增長，發(fā)病率呈上升趨勢[2]。大約75%的膀胱癌為非肌層浸潤性膀胱癌，對于肌層浸潤性膀胱癌或腫瘤進(jìn)展風(fēng)險較高的非肌層浸潤性膀胱癌患者，應(yīng)首先考慮根治性膀胱切除術(shù)[3]。高齡患者因基礎(chǔ)疾病、身體狀況以及圍手術(shù)期高并發(fā)癥及死亡率而成為泌尿外科醫(yī)師一大挑戰(zhàn)[4]。近年來，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)因更為精細(xì)的操作在減少術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中出血量和縮短住院時間等方面的優(yōu)勢在膀胱癌根治性切除術(shù)中廣泛應(yīng)用[5]。但是機(jī)器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)在高齡膀胱癌根治術(shù)中運(yùn)用鮮有介紹。2015年1月～2019年1月我科行機(jī)器人膀胱癌根治術(shù)治療58例≥75歲膀胱癌，報道如下，旨在探討機(jī)器人膀胱癌根治術(shù)的安全性及有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，男46例，女12例。年齡(78.7±3.3)歲。48例因肉眼血尿首次就診，8例因下尿路刺激癥狀就診，2例行彩超體檢提示膀胱腫瘤。腫瘤直徑(4.0±1.6)cm，其中46例腫瘤最大直徑≥3 cm。腫瘤單發(fā)32例，多發(fā)26例。腫瘤位于三角區(qū)3例，側(cè)壁12例，后壁16例，前壁4例，頸口2例，頂壁1例，三角區(qū)及側(cè)壁4例，后壁及側(cè)壁3例，側(cè)壁及前壁2例，頸口及側(cè)壁1例，后壁、側(cè)壁及三角區(qū)1例，腫瘤充滿整個膀胱黏膜面9例。術(shù)前臨床分期：T1期17例，T2期32例，≥T3期9例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ級35例，Ⅲ級23例。合并腎積水23例。18例未合并基礎(chǔ)疾??；24例僅合并1種基礎(chǔ)疾病，分別是原發(fā)性高血壓10例、冠心病5例、心房纖顫2例、慢性阻塞性肺病2例、腦梗死1例、胃潰瘍1例、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)2例、間歇性頭暈病1例(考慮腦血管病變)；13例合并2種基礎(chǔ)疾病，包括原發(fā)性高血壓、腦梗塞6例，原發(fā)性高血壓、糖尿病3例，原發(fā)性高血壓、冠心病1例，糖尿病、冠心病1例，腦梗死、冠心病1例，腦梗死、心動過緩(已置入心臟起搏器)1例；3例合并3種基礎(chǔ)疾病，其中原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病1例，原發(fā)性高血壓、糖尿病、心房纖顫1例，原發(fā)性高血壓、糖尿病、腦梗死1例。7例有腹部手術(shù)史：2例闌尾切除手術(shù)史，3例膀胱部分切除手術(shù)史，1例疝修補(bǔ)手術(shù)史和1例膽囊切除手術(shù)史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥75歲，肌層浸潤性膀胱癌、高危非肌層浸潤性膀胱癌、鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌等特殊病理類型膀胱癌；②反復(fù)出血、疼痛、感染，腎臟積水，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量；③心肺功能經(jīng)心內(nèi)科、呼吸科、麻醉科會診可耐受根治手術(shù)；④滿足①或者②且患者及家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)提示淋巴結(jié)或者遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；②預(yù)期壽命<3個月；③患者及家屬保留膀胱意愿強(qiáng)烈。

1.2 方法

58例均行改良整體法達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)[6]，主要操作如下。①建立通道：取20～30°頭低腳高位，鎖定機(jī)器人后，1、2號臂分別連接單極電凝彎剪、雙極電凝鉗。第一切口位于臍上緣，置入12 mm trocar，作為鏡頭孔，維持氣腹壓力在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。直視下完成其他5個操作通道的建立：第2、3 孔分別在臍下2 cm，左右腹直肌外側(cè)緣，為機(jī)械臂1和2號臂8 mm通道；左側(cè)肋緣下4 cm處置入12 mm trocar，為第一輔助孔，左髂前上棘內(nèi)上方置入5 mm trocar為第二輔助孔；右側(cè)髂前上棘內(nèi)上方置入12 mm trocar作為備用輔助通道(圖1)。②結(jié)扎雙側(cè)輸尿管：在髂血管上方打開后腹膜，先游離雙側(cè)輸尿管至膀胱壁內(nèi)段，Hem-o-lok夾閉后切斷。手術(shù)順序先右后左，在處理左側(cè)時需將左側(cè)輸尿管從乙狀結(jié)腸后方拉至右側(cè)(圖2)。③離斷膀胱側(cè)韌帶：沿髂內(nèi)血管向下分離至盆底，沿臍內(nèi)側(cè)韌帶外側(cè)分離至盆底，然后依次用Hem-o-lock結(jié)扎臍側(cè)韌帶及膀胱上動靜脈(圖3)。④分離打開狄氏筋膜：打開膀胱后壁腹膜，分離輸精管及精囊，沿精囊及輸精管向下打開狄氏筋膜，向下分離至前列腺尖部(圖4)。⑤游離膀胱前壁，離斷前列腺韌帶：提起膀胱前壁,分離膀胱前間隙疏松組織，打開盆腔筋膜，顯露恥骨前列腺韌帶，并離斷。提起精囊游離前列腺側(cè)韌帶后依次用LigaSure電凝后離斷(圖5)。⑥離斷尿道，切除標(biāo)本：LigaSure電凝后離斷陰莖背深靜脈復(fù)合體，Hem-o-lok夾閉尿管后切斷尿道，完整切除標(biāo)本(圖6)。⑦盆腔淋巴結(jié)清掃：在髂血管分叉處開始依次清掃髂外動脈、靜脈、閉孔神經(jīng)及髂內(nèi)動脈的淋巴結(jié)，注意保護(hù)閉孔神經(jīng)。女性病人將子宮附件及部分陰道壁切除，2-0可吸收線縫合陰道壁。取出標(biāo)本。⑧尿流改道：采用輸尿管皮膚造口術(shù)。

圖1，2 通道建立、離斷輸尿管 圖3，4 分離側(cè)韌帶、打開膀胱后腹膜，分離進(jìn)入狄氏筋膜 圖5，6 游離膀胱前壁、離斷尿道

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(開始建立穿刺通道到皮膚切口縫合完畢)、術(shù)中出血量[量杯讀取吸瓶中血量+估算染血紗布塊血量(染血紗布塊重量-術(shù)前鹽水紗布重量，根據(jù)血液密度1.05 g/ml，估算出染血紗布塊血量)]、術(shù)后住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后切口疼痛評分≤3分或者口服鎮(zhèn)痛藥可很好的鎮(zhèn)痛；②恢復(fù)進(jìn)食半流質(zhì)或正常飲食；③無需靜脈補(bǔ)液；④可獨(dú)立下床自由活動；⑤無感染征象或輸尿管造口異常，如輸尿管造口缺血、壞死、漏尿等；⑥各器官功能良好)、是否輸血(參考2014版中國麻醉學(xué)指南與專家共識[7]，紅細(xì)胞輸注標(biāo)準(zhǔn)：①Hb≤70 g/L；②Hb≤100 g/L，存在活動性出血或者伴有明顯臨床缺氧癥狀與體征，如頭暈、乏力、心悸等。新鮮冰凍血漿輸注標(biāo)準(zhǔn)：①凝血酶原時間或活化部分凝血酶時間>1.5倍正常值或國際標(biāo)準(zhǔn)化INR比值>1.5、肝病患者>1.3；②伴有創(chuàng)面彌漫性滲血應(yīng)立即輸注；③急性大出血在輸注大量保存期相對較長的紅細(xì)胞后，出現(xiàn)出血不止應(yīng)立即輸注；④有先天性凝血功能障礙病史，有出血傾向)、是否轉(zhuǎn)入ICU(轉(zhuǎn)入ICU標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，影響預(yù)后，危及生命；②手術(shù)操作復(fù)雜，麻醉管理困難； ③呼吸功能衰竭，需要機(jī)械來維持呼吸進(jìn)行治療；④結(jié)合患者本身身體素質(zhì)，判斷患者術(shù)后是否需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù))、術(shù)后并發(fā)癥(根據(jù)Clavein嚴(yán)重程度分級系統(tǒng)進(jìn)行分級[8])、病理結(jié)果(采用2009年腫瘤TNM分期系統(tǒng)及2004年WHO腫瘤分級標(biāo)準(zhǔn))、術(shù)后3個月內(nèi)再入院率及死亡率。

2 結(jié)果

58例均成功行改良整體法機(jī)器人膀胱癌根治術(shù)及輸尿管皮膚造口術(shù)，手術(shù)時間(146.1±33.2)min，術(shù)中出血量(186.9±104.4)ml，術(shù)后住院時間(9.3±3.1)d。58例術(shù)后尿道及輸尿管末端手術(shù)切緣均為陰性，52例為尿路上皮癌，其中高級別44例，低級別8例，4例同時合并前列腺腺癌；4例膀胱鱗癌；2例膀胱小細(xì)胞癌。40例T2期及以上，9例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后30 d內(nèi)24例并發(fā)癥(4例術(shù)后同時出現(xiàn)腸梗阻、貧血2種并發(fā)癥)，發(fā)生率41.4%(24/58)：20例Clavien分級≤2級，包括3例切口脂肪液化，經(jīng)切口引流、換藥后愈合，1例肺部感染，經(jīng)相關(guān)科室指導(dǎo)后后予以抗感染、霧化處理好轉(zhuǎn)，3例泌尿系感染，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果采用敏感抗生素治療后好轉(zhuǎn)，7例腸梗阻，經(jīng)抑酸、禁食、胃腸減壓后好轉(zhuǎn)，10例因術(shù)中出血量多(結(jié)合患者術(shù)前Hb、HCT，對于高齡患者，通常術(shù)中出血量>400 ml或者術(shù)中出血量影響患者生命體征，麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師結(jié)合經(jīng)驗(yàn)判斷是否需要輸血)或者術(shù)后貧血(達(dá)到以上輸血標(biāo)準(zhǔn))，經(jīng)輸血治療后穩(wěn)定；4例Clavien分級≥3級，均因手術(shù)后意識恢復(fù)欠佳而轉(zhuǎn)入ICU，但術(shù)后24 h內(nèi)返回普通病房。術(shù)后30～90 d內(nèi)9例并發(fā)癥：泌尿系感染8例，其中7例經(jīng)門診更換輸尿管支架管、抗感染治療得到緩解，1例住院抗感染治療后恢復(fù)；1例多器官功能衰竭死亡。58例術(shù)后隨訪2～56個月，平均16個月，18例死亡，其中11例因腫瘤進(jìn)展而死亡，1例考慮手術(shù)相關(guān)死亡，6例考慮非腫瘤原因死亡。18例死亡者術(shù)后生存2～26個月，平均12個月。

3 討論

膀胱癌多發(fā)于老年患者，隨著年齡的增長，膀胱癌的發(fā)病率越來越高，大約有45%的患者在診斷為膀胱癌時年齡超過75歲[9]。高齡膀胱癌患者可能合并心腦血管疾病、肺功能不全、下肢靜脈血栓等基礎(chǔ)疾病，無疑會增加圍術(shù)期的各種風(fēng)險。根治性膀胱切除術(shù)本身就是一個高度復(fù)雜的手術(shù)，麻醉風(fēng)險、圍手術(shù)期并發(fā)癥、死亡率均較高[10，11]。

目前，膀胱根治性切除有開放式膀胱癌根治性切除、腹腔鏡膀胱癌根治性切除及機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治性切除。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，機(jī)器人膀胱癌根治性切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，在改善圍手術(shù)期預(yù)后，包括疼痛、出血、輸血率和恢復(fù)期及腫瘤學(xué)結(jié)果等方面，有很大的優(yōu)勢[12，13]。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，機(jī)器人膀胱癌根治術(shù)能夠減少術(shù)中出血量、縮短住院時間、加快胃腸功能恢復(fù)，總體并發(fā)癥較少，并且可以達(dá)到與開放手術(shù)相似的腫瘤學(xué)結(jié)果[14]。孟銳等[15]回顧性比較達(dá)芬奇機(jī)器人輔助與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的圍術(shù)期指標(biāo)，機(jī)器人膀胱癌根治術(shù)在術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、住院時間方面具有一定優(yōu)勢。黃健[16]在根治性膀胱切除術(shù)進(jìn)展中指出，在盆腔淋巴結(jié)清掃方面，機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)更有優(yōu)勢。

本研究結(jié)果表明，高齡患者行機(jī)器人膀胱癌根治術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為41.4%(24/58)，其中20例是輕微的并發(fā)癥(Clavien分級≤2級)，主要包括術(shù)中或者術(shù)后輸血以及腸梗阻，嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括4例需要轉(zhuǎn)入ICU。Longo等[17]報道高齡患者行膀胱癌根治及輸尿管皮膚造口術(shù)后30 d內(nèi)Clavien分級≥3級并發(fā)癥發(fā)生率為17%，包括死亡1例。本組術(shù)后30 d內(nèi)無死亡病例，且嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率相對降低，結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，我們考慮術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生與患者術(shù)前合并癥、手術(shù)時間以及術(shù)中失血量有關(guān)。本組術(shù)后30～90 d內(nèi)9例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中1例因多器官功能衰竭而死亡，我們考慮與手術(shù)相關(guān)，與目前報道的高齡患者行膀胱癌根治術(shù)后3個月內(nèi)死亡率0～12.7%[18，19]相符；另8例我們認(rèn)為是與尿流改道有關(guān)的輸尿管支架管相關(guān)并發(fā)癥。

對于高齡且有根治手術(shù)指征的膀胱癌患者，是否行根治性膀胱切除術(shù)，以及采用何種尿流改道方式，爭論較多[17，20]。Ingrid等[21]認(rèn)為與回腸膀胱術(shù)相比，輸尿管皮膚造口術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管拔除時間和術(shù)后住院時間方面均具有優(yōu)勢，且輸尿管皮膚造口術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低。對于75歲及以上高齡患者，尿流改道方式我們傾向于采用輸尿管皮膚造口術(shù)。

高齡浸潤性膀胱癌或者高危膀胱癌患者如果不接受積極治療，大部分會死于膀胱癌，并且因局部進(jìn)展會引起疼痛、出血、腎積水等致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[22，23]。因此，對于能耐受膀胱根治性切除的老年患者，我們建議盡早行膀胱全切術(shù)，對于不能耐受手術(shù)或者保留膀胱意愿強(qiáng)烈的患者可采取短周期多次經(jīng)尿道深度電切聯(lián)合膀胱灌注化療[24]。關(guān)于機(jī)器人膀胱癌根治術(shù)，我們的初步經(jīng)驗(yàn)是：①操作輕柔，高齡患者因血管迂曲、硬化，在清掃淋巴結(jié)過程中應(yīng)仔細(xì)分離，避免損傷，盡量遠(yuǎn)離血管鞘。術(shù)前評估血管病變、完善靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)風(fēng)險評估，必要時使用他汀類藥物降脂、低分子肝素抗凝。②采用改良整體法機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)，僅使用2個操作臂，發(fā)揮機(jī)器人靈活性，節(jié)約手術(shù)成本，并且整體快速順行游離，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，術(shù)中對腸管的保護(hù)，較少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。③輸尿管皮膚造口可采用大網(wǎng)膜包裹，減少缺血壞死及狹窄的風(fēng)險。④先切除膀胱，再行淋巴結(jié)清掃，可以獲得更寬闊的視野和空間。

2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中提到“根治性膀胱切除術(shù)屬于高風(fēng)險的手術(shù)，圍手術(shù)期并發(fā)癥可達(dá)28%～64%，圍手術(shù)期死亡率為2.5%～2.7%”。結(jié)合本研究結(jié)果，我們認(rèn)為機(jī)器人膀胱癌根治及輸尿管皮膚造口術(shù)對高齡膀胱癌患者中是安全、可行的手術(shù)方案，圍手術(shù)期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率及死亡率低。本研究有一定的局限性，樣本量不大，缺乏與腫瘤相關(guān)的長期隨訪結(jié)果，只觀察術(shù)后3個月的恢復(fù)情況，需要我們延長隨訪，以獲得更加全面的結(jié)果。

綜上，我們在高齡膀胱癌患者方面的初步經(jīng)驗(yàn)表明，機(jī)器人輔助膀胱癌根治術(shù)安全有效，在圍手術(shù)期和短期臨床效果方面，取得較好的結(jié)果。對于每一位高齡患者，都需要我們充分評估患者身體狀況，嚴(yán)格把握手術(shù)絕對禁忌證與相對禁忌證，嚴(yán)密監(jiān)測患者圍手術(shù)期各指標(biāo)，降低患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率。