安徽地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎證型分布規(guī)律及與血小板活化的關(guān)系

周丹丹 董昌武 張曉軍

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性、炎癥性的自身免疫疾病，其特征性癥狀為對(duì)稱性、周圍性多個(gè)關(guān)節(jié)慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程[1-2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為RA屬于“頑痹”“痹病”等范疇，在治療上強(qiáng)調(diào)辨證論治，病證結(jié)合，在改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量等方面具有顯著的臨床優(yōu)勢。但由于傳統(tǒng)辨證缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而給臨床實(shí)際操作帶來一定的困難。因此，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)，對(duì)中醫(yī)證候?qū)W進(jìn)行研究成為目前研究的主要方向之一。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“三因”治宜，地域?qū)χ嗅t(yī)的證候具有一定的影響，安徽地處中原和江南交界處，受氣候、地域等外界影響因素多，因此開展對(duì)安徽地區(qū)RA的證候及辨證分型規(guī)范化研究具有必要性。因此，本課題以血小板活化等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為參考依據(jù)，采集安徽地區(qū)RA臨床病例，分析其主要中醫(yī)證型的流行病學(xué)規(guī)律，并探討血小板活化與中醫(yī)證候之間的關(guān)系，以期對(duì)RA臨床辨證論治研究提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究對(duì)象為于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一、第三附屬醫(yī)院門診與住院部就診的安徽地區(qū)RA患者，觀察時(shí)間從2018年1月至2019年12月間。不論初發(fā)或復(fù)發(fā)，均以首次就診所見癥狀、舌脈進(jìn)行中醫(yī)辨證。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)RA中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《RA病證結(jié)合診療指南》[4]中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。以臨床的實(shí)際證型為主，根據(jù)臨床所見癥狀、體征，將中醫(yī)辨證分型。總結(jié)出寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、肝腎陰虛證4種常見證型，制定出這4種類型的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)重疊其它風(fēng)濕病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎患者；(3)合并有心血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病以及嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)等患者；(4)孕婦或哺乳期患者；(5)無法合作者，如精神病患者；(6)臨床資料不完整者。

1.5 質(zhì)量控制

(1)固定調(diào)查人員，調(diào)研前所有參與試驗(yàn)的人員統(tǒng)一參加有關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，統(tǒng)一測量方法及參照標(biāo)準(zhǔn)；(2)統(tǒng)一調(diào)查表格，每一份資料的收集均由兩名研究者共同填寫、核對(duì)完成，中醫(yī)辨證診斷經(jīng)兩名副主任以上醫(yī)師進(jìn)行診斷并統(tǒng)一意見。

1.6 觀察方法

根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)統(tǒng)一的表格進(jìn)行觀察，研究內(nèi)容包括患者性別、年齡、病史、癥狀、體征、舌脈象，檢測患者血小板參數(shù)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血液沉降率(erythrocyte sedimentation，ESR)、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)、血小板顆粒膜蛋白(granular membrane protein-140，GMP-140)、血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)、E26轉(zhuǎn)錄因子-1(E26 transformaction specific-1，ETS-1)等指標(biāo)。由具有中級(jí)以上職稱的中醫(yī)師擔(dān)任調(diào)查員，并經(jīng)過統(tǒng)一的專門培訓(xùn)，專人收集中醫(yī)望聞問切四診臨床資料，由調(diào)查的中醫(yī)師填寫觀察表格并簽名。觀察結(jié)束后，對(duì)所收集的資料進(jìn)行歸納、分析、總結(jié)。

1.7 血小板活化物GMP-140、PAF及ETS-1檢測

采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測RA患者血小板活化物GMP-140、PAF及ETS-1。具體操作步驟參照酶聯(lián)免疫吸附法標(biāo)準(zhǔn)步驟進(jìn)行。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 RA不同證型血小板參數(shù)異常情況比較

100例RA患者中，寒濕痹阻證8例、濕熱痹阻證57例、痰瘀痹阻證21例、肝腎虧虛證14例。血小板參數(shù)異常數(shù)最多的為濕熱痹阻證。

其中，濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、痰瘀痹阻證、肝腎虧虛證的PLT異常率依次降低；肝腎虧虛證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、寒濕痹阻證的MPV異常率依次降低；濕熱痹阻證、肝腎虧虛證、寒濕痹阻證、痰瘀痹阻證的PCT異常率依次降低；痰瘀痹阻證、濕熱痹阻證、肝腎虧虛證、寒濕痹阻證PDW異常率依次降低。見表1。

2.2 RA不同證型血小板參數(shù)比較

與寒濕痹阻證比較，濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、肝腎虧虛證PLT均升高(P<0.01)；痰瘀痹阻證、肝腎虧虛證較濕熱痹阻證PLT降低(P<0.05)。與寒濕痹阻證比較，濕熱痹阻證MPV升高(P<0.01)；痰瘀痹阻證、肝腎虧虛證較濕熱痹阻證MPV降低(P<0.01)。PCT、PDW在不同證型間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但與寒濕痹阻證比較，痰瘀痹阻證PDW降低(P<0.05)。見表2。

2.3 RA不同證型血小板活化物GMP-140、PAF及ETS-1比較

與寒濕痹阻證比較，濕熱痹阻證GMP-140升高(P<0.05)；痰瘀痹阻證與肝腎虧虛證較濕熱痹阻證降低(P<0.05或P<0.01)。濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、肝腎虧虛證較寒濕痹阻證PAF升高(P<0.05或P<0.01)；痰瘀痹阻證與肝腎虧虛證較濕熱痹阻證降低(P<0.05或P<0.01)。與寒濕痹阻證比較，痰瘀痹阻證ETS-1升高(P<0.05)。見表3。

2.4 RA血小板活化物與血小板參數(shù)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示：GMP-140與PLT、CRP、ESR呈正相關(guān)(P<0.01或P<0.05)；PAF與RF呈正相關(guān)(P<0.05)，ETS-1與CRP呈正相關(guān)(P<0.05)。見表4。

3 討論

RA發(fā)病率高、病程反復(fù)、纏綿不愈、致殘率高，嚴(yán)重危害人類健康[5-6]。 根據(jù)RA以關(guān)節(jié)腫痛為主要表現(xiàn)的臨床特征，當(dāng)屬于中醫(yī)“痹病”范疇。而證候是聯(lián)系理論與臨床的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，只有準(zhǔn)確的辨證，治療才能有的放矢。雖說己經(jīng)有許多學(xué)者對(duì)RA的病因病機(jī)及證型方面進(jìn)行了研究，但國內(nèi)學(xué)者對(duì)于本病的辨證分型紛繁復(fù)雜，尚無比較統(tǒng)一且與臨床密切聯(lián)系的中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。因此有必要加強(qiáng)RA的中醫(yī)證型研究，為制定RA的中醫(yī)診療方案提供依據(jù)，從而發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

表1 RA不同證型血小板參數(shù)異常頻數(shù)(率)比較[n(%)]

表2 RA不同證型血小板參數(shù)比較

表3 RA不同證型血小板活化物GMP-140、PAF、ETS-1比較

表4 RA血小板活化物與血小板參數(shù)等 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性(r)

RA根據(jù)其臨床特征屬于中醫(yī)“痹證”范疇，其病因病機(jī)無外乎風(fēng)、寒、濕、熱邪痹阻經(jīng)絡(luò)、筋骨、關(guān)節(jié)，使之氣滯、血瘀、痰凝、濕阻。本試驗(yàn)通過對(duì)RA與中醫(yī)證型的關(guān)系進(jìn)行研究，探索安徽地區(qū)RA臨床中醫(yī)證型分布的特點(diǎn)，以便更有效地選擇RA的中醫(yī)藥防治方案。RA的不同證候在年齡、病程、地域上存在差異。一些調(diào)查研究從不同側(cè)面反映了RA證候相應(yīng)的分布規(guī)律。有研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，多數(shù)RA患者都有不同程度的瘀血、熱象表現(xiàn)，關(guān)節(jié)X線分期在疾病的活動(dòng)期及緩解期的分布具有一定規(guī)律，濕熱、風(fēng)濕熱證候X線I期分布明顯多于痰、血瘀、肝腎虧虛證候。肖明霞等[11]對(duì)RA患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，患者性別、血紅蛋白、血沉分布相同，不同證型患者血小板分布不同。本研究發(fā)現(xiàn)，依據(jù)患者就診情況，RA以濕熱痹阻證為主，依次為痰瘀痹阻證、肝腎虧虛證、寒濕痹阻證。這與范文強(qiáng)等[12]研究相似。RA濕熱痹阻證患者炎癥指標(biāo)顯示，血沉增快、C反應(yīng)球蛋白升高，且類風(fēng)濕因子滴度和CCP抗體增加。患者就診基本上以疾病活動(dòng)期為主，故活動(dòng)期RA主要的病機(jī)為濕熱痹阻。而濕熱痹阻與活動(dòng)期RA炎性指標(biāo)最相關(guān)。活動(dòng)期RA患者除關(guān)節(jié)腫脹疼痛外，兼有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，晨僵、關(guān)節(jié)觸熱、夜間痛甚，舌質(zhì)暗紅等濕熱瘀阻證可能性大；兼有關(guān)節(jié)觸熱，關(guān)節(jié)腫脹熱痛，舌質(zhì)淡紅，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，納呆者濕熱痹阻證可能性大。 RA在活動(dòng)期病情能否得到及時(shí)有效的控制是治療的關(guān)鍵。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在所觀察的證型中血小板參數(shù)異常數(shù)最多的為濕熱痹阻證。以PLT、MPV變化為主，且濕熱痹阻證血小板參數(shù)較其他3個(gè)證型均升高，痰瘀痹阻證變化也較肝腎虧虛證、寒濕痹阻證升高。提示RA疾病活動(dòng)期血小板活化可能參與其中過程。RA病情活動(dòng)期不僅有血小板計(jì)數(shù)的增高，還有血小板功能的活化。各證型組血小板活化物GMP-140、PAF、ETS-1比較發(fā)現(xiàn)，濕熱痹阻證GMP-140、PAF較其他3個(gè)證型均升高。且痰瘀痹阻證PAF、ETS-1較寒濕痹阻證升高。提示血小板活化在RA證型中主要以濕熱痹阻證和痰瘀痹阻證較常見。

血小板參與RA的炎癥和免疫反應(yīng)[13]，血小板活化與RA關(guān)系密切，GMP-140作為血小板活化標(biāo)志物，可以促進(jìn)血小板聚集和釋放[14]。PAF能使炎性介質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)，導(dǎo)致RA關(guān)節(jié)病變[15]。同時(shí)ETS-1升高進(jìn)一步加劇血小板活化[16]。因此，從血小板活化角度觀察RA疾病活動(dòng)，并與RA中醫(yī)證型相結(jié)合具有重要意義。

相關(guān)性分析亦顯示，血小板活化物GMP-140與RA疾病活動(dòng)性指標(biāo)如PLT、CRP、ESR呈正相關(guān)，PAF與RF呈正相關(guān)，ETS-1與CRP呈正相關(guān)，說明血小板活化物既可以作為RA疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一，也可以是反映RA濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證主要標(biāo)志物之一。RA疾病活動(dòng)期呈現(xiàn)濕熱痹阻狀態(tài)，血小板活化后分泌 GMP140、PAF等細(xì)胞因子，觸發(fā)RA炎癥的發(fā)生和其病理過程，誘導(dǎo)疾病進(jìn)展。

綜上所述，安徽地區(qū)RA疾病活動(dòng)期以濕熱痹阻證為主，伴有痰瘀痹阻，且在疾病進(jìn)展中，血小板活化參與RA濕熱痹阻的過程。因此在治療中注重清熱祛濕藥物的應(yīng)用能更好的治療RA疾病。