血栓彈力圖在初發(fā)急性心肌梗死患者中的臨床應(yīng)用

張小樂, 蔡肇栩, 張賀瓊, 王洋洋, 陸少云, 楊春萬

(肇慶市第一人民醫(yī)院 a.CCU; b.藥學(xué)部; c.輸血科; d.急診科, 廣東 肇慶 526000)

血栓彈力圖(thrombelastograph, TEG)是用來觀察血液凝固動態(tài)變化的臨床指標(biāo)，主要包括纖維蛋白的形成速度、溶解狀態(tài)以及凝固時的堅固性與彈性，能夠了解患者的血小板聚集狀況[1-2]，臨床上通常為臨床成分輸血提供指導(dǎo)。近年來，國際上已使用TEG評價血小板的活性及抗血小板治療的效果[3]，而TEG在評估冠心病患者血液的高凝狀態(tài)，評估冠心病的預(yù)后，研究較少。本研究是分析TEG監(jiān)測與急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者的冠狀動脈病變嚴重程度是否相關(guān)、與住院期間主要心血管不良事件(major adverse cardiac events, MACE)是否相關(guān)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選擇2019年9月至2020年9月在我院就診AMI患者(AMI組)80例，男46例，女34例，年齡38～78歲，平均(61±10)歲。以30例健康體檢者為對照組。

1.2入選標(biāo)準 AMI符合診斷標(biāo)準：入選患者必須具備3條下列條件中的2條：①缺血性胸痛的臨床病史；②缺血性心電圖的動態(tài)演變；③心肌壞死血清標(biāo)志物的濃度動態(tài)演變。根據(jù)心電圖分為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)組49例，急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)組31例。

1.3排除標(biāo)準 ①年齡>80歲或<18歲；②既往有腦梗塞或者心肌梗死病史；③入院前2周內(nèi)有口服抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷或者替格瑞洛；④嚴重肺、肝、腎功能不全、血液系統(tǒng)疾??；⑤惡性腫瘤。

1.4TEG測定 對照組在體檢當(dāng)天監(jiān)測血栓彈力圖，觀察組在服用抗血小板藥物和做急診冠狀動脈介入治療術(shù)之前2小時內(nèi)測定血栓彈力圖。采用Haemoscope Corporation公司生產(chǎn)的血栓彈力圖儀及配套設(shè)備，抽取靜脈血2 ml，然后采用全自動凝血分析儀進行檢查。

1.5冠狀動脈病變程度的評估 觀察組行冠狀動脈造影檢查，采用Gensini評分系統(tǒng)評價冠狀動脈病變程度[4]。①根據(jù)病變血管部位給予不同的權(quán)重系數(shù)：左主干病變×5；前降支近段，回旋支近段病變均×2.5；前降支 中段病變×1.5；右冠狀動脈，前降支遠段，對角支，左室后支，鈍緣支病變均×1，其他血管病變×0.5。②根據(jù)血管狹窄程度：狹窄25%、50%、75%、90%、99%、100%分別計1、2、4、8、16、32分。二者相乘，最后評分為各分支血管評分之和。

1.6MACE 所有患者入院后接受正規(guī)冠心病二級預(yù)防治療，每天服用阿司匹林100 mg、替格瑞洛90 mg兩次，睡前服用瑞舒伐他汀鈣10 mg，是否使用替羅非班取決于造影檢查后血栓負荷程度。在入院后12小時內(nèi)開通梗死相關(guān)血管，觀察住院期間MACE的發(fā)生情況，包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、嚴重心絞痛、頑固性缺血性心電圖改變、再次靶血管血運重建。

2 結(jié) 果

2.1基礎(chǔ)資料比較 對照組和AMI組在性別、年齡、合并高血壓、合并糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、吸煙等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 各組基礎(chǔ)資料的比較

2.2觀察指標(biāo)比較 AMI患者R值和K值均低于對照組(均P<0.05)。AMI組Angle和MA高于正常對照組(均P<0.05)。

STEMI組R值和K值低于NSTEMI組(均P<0.05)。STEMI組Angle和MA高于NSTEMI組(均P<0.05)，Gensini 評分高于NSTEMI組(P<0.01)。STEMI組MACE發(fā)生率高于NSTEMI組(P<0.05)。見表2。

表2 各組血栓彈力圖各指標(biāo)比較

3 討 論

近年來，AMI發(fā)病率呈明顯上升及年輕化趨勢，早期病死率高，嚴重威脅著人民的生命安全。冠狀動脈血栓形成是AMI心血管事件發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)[5]，其形成機制復(fù)雜，有血管內(nèi)皮損傷、高低密度脂蛋白膽固醇、炎癥反應(yīng)、血小板黏附增加、纖溶活性低下等，在動脈粥樣硬化血栓形成時，機體會處于利于血栓形成的高凝病理狀態(tài)。目前臨床對AMI的藥物和介入手術(shù)治療有了很大的進展，有各種各樣的方法及指標(biāo)來判斷AMI患者冠狀動脈病變嚴重程度及預(yù)后情況，但均缺乏一個評價血栓形成這種高凝狀態(tài)的量化預(yù)測指標(biāo)。

TEG檢測的原理由Hartert于1948年首先提出，將凝血或纖維蛋白溶解過程中發(fā)生的凝塊彈力變化，繪制出一條時間與血栓彈力的變化曲線，可提供血小板聚集、凝血、纖溶等多方面的動態(tài)監(jiān)測信息，可反映包括纖維蛋白的形成速度、溶解狀態(tài)和凝塊的堅固性、彈力度等的指標(biāo)，能夠篩查各種凝血異常現(xiàn)象，同時為評價AMI的血液高凝狀態(tài)提供可能的量化指標(biāo)[6]。

血栓彈力圖包含R值、K值、Angle、MA等參數(shù)，其中R值反映凝塊開始形成的時間；K 值反映達到一定強度時凝塊的形成速度，反映凝血塊產(chǎn)生的速度；Angle反映部分血小板及纖維蛋白原的表達水平，表示從血凝塊形成至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，是體現(xiàn)纖維蛋白原在凝塊開始產(chǎn)生時與K相互作用后的結(jié)果；MA 最大振幅通常是指TEG曲線最高點的最大振幅，反映凝塊的強度[7-8]。高凝狀態(tài)是一般表現(xiàn)為R值、K值縮短，Angle、MA增大[9]。

TEG在臨床上的應(yīng)用逐漸展開，探究冠心病的病變程度與TEG的關(guān)系[10-12]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，AMI患者的R值和K值低于對照組，且STEMI組R值和K值低于NSTEMI組(P<0.05)，AMI患者的Angle和MA均高于正常對照組，且STEMI組Angle和MA高于NSTEMI組(P<0.05)，說明AMI患者往往存在高凝狀態(tài)，而STEMI組患者的高凝程度較NSTEMI組患者的更高。與國內(nèi)蔡秋妍[13]、陶格斯等[14]研究結(jié)果一致。國內(nèi)劉嘉瑩等[15]對 392 例接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療治療的急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者進行研究，利用受試者工作曲線(ROC curve)檢驗 TEG 參數(shù)預(yù)測STEMI的能力。MA的最佳預(yù)測臨界值為68.45 mm，利用預(yù)測臨界值進行診斷試驗，診斷STEMI的敏感度為69.47%，特異度為66.22%，陽性預(yù)測值為39.76%，陰性預(yù)測值為87.11%，準確度為66.84%。

本研究發(fā)現(xiàn)，STEMI組Gensini評分高于NSTEMI組，提示高凝狀態(tài)預(yù)示更嚴重的冠狀動脈血管病變和更大的梗死面積。闞宏亮等[16]對188例冠心病進行研究，Pearson分析TEG各指標(biāo)與血管病變嚴重程度的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)R值和K值隨診冠狀動脈病變程度加重而逐漸降低，Angle和MA隨診冠狀動脈病變程度加重而逐漸升高?？烧J為血栓彈力圖各指標(biāo)可有效反映冠心病患者的冠狀動脈病變程度。

在STEMI組的MACE的發(fā)生率比NSTEMI組更高，提示高凝狀態(tài)的患者往往更容易發(fā)生心臟不良事件[17]，需要更強的抗血小板治療和更嚴密的臨床觀測。金慧等[18]結(jié)合早期心型脂肪酸結(jié)合蛋白(h-FABP)和血栓彈力圖對176例AMI患者進行研究，隨訪12個月，分為MACE組(47例)和無MACE組(129例)，發(fā)現(xiàn)兩組血栓彈力圖參數(shù)h-FABP、R值、Angle、MA比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；h-FABP與血栓彈力圖聯(lián)合檢測時曲線下面積為0.962；聯(lián)合h-FABP與血栓彈力圖評估MACE的敏感度為95.74%, 特異度為96.90%, 陽性預(yù)測值為91.94%, 陰性預(yù)測值為98.43%, 準確率為96.59%。

但也存在不同的研究發(fā)現(xiàn)，Dridi 等[19]對233例行急診冠狀動脈介入治療術(shù)的患者進行回顧性分析觀察，使用心臟磁共振評估心肌挽救指數(shù)，使用TEG-MA評價血小板活性，發(fā)現(xiàn)82例(35.2%)的患者存在高凝狀態(tài)，但是這種高凝狀態(tài)和心肌梗死面積、心肌挽救指數(shù)、臨床不良事件無關(guān)；在隨訪中發(fā)生臨床不良事件的患者有稍微偏高的TEG-MA值，但是和未發(fā)生臨床不良事件的患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是，Dridi等[19]對TEG的測定是在服用抗血小板藥物負荷量阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg并行急診冠狀動脈支架植入術(shù)后進行，必然存在抗血小板藥物對TEG的影響。故本研究設(shè)定TEG的測定在服用抗血小板藥物和行急診冠狀動脈支架植入術(shù)前進行。

總之，AMI患者的高凝狀態(tài)預(yù)示著更嚴重的冠狀動脈病變、更高的心血管不良事件的發(fā)生率，可以提前預(yù)判高危患者。本研究的不足之處在于樣本量有限，不能進一步探索預(yù)測急性血栓形成的節(jié)點數(shù)值。國內(nèi)郭云飛等[20]使用TEG評價氯吡格雷抵抗的患者更換為替格瑞洛后其抗血小板聚集效果。本研究未觀察在抗血小板藥物干預(yù)治療下血栓彈力圖的情況，擬進一步觀察血栓彈力圖監(jiān)測對指導(dǎo)抗血小板藥物治療的臨床意義。