針刺聯(lián)合電刺激引導(dǎo)下A型肉毒毒素治療痙攣型腦性癱瘓療效觀察

田永攀，劉莉莉，劉曉玲，宋 川

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402360)

腦性癱瘓是小兒時(shí)期常見(jiàn)的非進(jìn)行性腦損傷綜合征，也是引起患兒機(jī)體運(yùn)動(dòng)殘疾的主要疾病之一，臨床以痙攣型居多，該類型主要累及患兒椎體系統(tǒng)，臨床多表現(xiàn)為以肌張力增高為特征的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)攣縮畸形及姿勢(shì)異常。目前，針對(duì)該癥尚無(wú)特效治療方案，臨床多采用康復(fù)治療、藥物治療、手術(shù)治療等措施以降低痙攣肌肉的肌張力，從而達(dá)到改善患兒的運(yùn)動(dòng)功能，減輕傷殘程度的治療目的[1]。近年來(lái)，在對(duì)如何改善局部肌張力障礙的研究中發(fā)現(xiàn)，A型肉毒毒素(BTX-A)可阻斷神經(jīng)-肌肉接頭興奮傳遞，有助于降低痙攣型腦癱患兒肌張力和改善痙攣[2]。中醫(yī)是治療痙攣型腦癱重要療法之一，其中針刺因其具有疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑功能，促進(jìn)機(jī)體陰陽(yáng)平衡等作用，使其在改善肌肉痙攣、降低肌張力等方面具有獨(dú)特治療價(jià)值[3]。對(duì)此，本研究對(duì)60例痙攣型腦性癱瘓患兒予以針刺聯(lián)合電刺激引導(dǎo)下BTX-A注射治療，并與單純BTX-A注射治療進(jìn)行對(duì)比，以評(píng)估其療效及運(yùn)動(dòng)康復(fù)質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床診斷符合《腦性癱瘓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型，存在引起腦癱的病因?qū)W依據(jù)，且有頭顱磁共振、CT等影像學(xué)佐證，臨床表現(xiàn)為下肢肌張力異常增高，下肢痙攣肌肌力異常，下肢運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)發(fā)育異常，伴或不伴有下肢關(guān)節(jié)固定攣縮；②具有選擇性運(yùn)動(dòng)控制能力，且可通過(guò)治療降低不超過(guò)3塊大肌肉的張力即可改善運(yùn)動(dòng)功能；③具備一定認(rèn)知水平(發(fā)育商或智商>70分)，能理解并執(zhí)行簡(jiǎn)單指令；④粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)(GMFCS)為1～4級(jí)；⑤肌張力1～2級(jí)；⑥年齡3～12歲；⑦所有患兒直系家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病者；②伴有骨骼異常等固定性畸形者；③既往接受BTX-A注射、抗痙攣藥物、外科手術(shù)等治療者；④其他類型腦癱患兒；⑤伴有重癥肌無(wú)力等神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙性疾病者，無(wú)法進(jìn)行肌力或肌張力測(cè)定者；⑥近期伴有急慢性感染或發(fā)熱期者；⑦針刺及注射局部皮膚部位存在炎癥、感染、破潰、瘢痕者；⑧精神疾病史及意識(shí)障礙者；⑨對(duì)本研究用藥過(guò)敏者；⑩因嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)而終止治療者；正接受其他臨床試驗(yàn)研究者；治療依從性差及不能配合完成各觀察隨訪評(píng)判者；臨床資料不全及隨訪資料丟失者。

1.3一般資料 選擇2018年2月—2019年10月我院收治的痙攣型腦性癱瘓患兒120例。按照隨機(jī)平行分組法分為2組：觀察組60例，男33例，女27例；年齡3～10(4.9±1.3)歲；病情：偏癱39例，雙癱21例；GMFCS分級(jí)：1～2級(jí)29例，3級(jí)18例，4級(jí)13例。對(duì)照組60例，男35例，女25例；年齡3～12(5.1±1.5)歲；病情：偏癱40例，雙癱20例；GMFCS分級(jí)：1～2級(jí)27例，3級(jí)19例，4級(jí)14例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.4治療方法 對(duì)照組采用經(jīng)電刺激引導(dǎo)下肌肉注射BTX-A治療，選擇股內(nèi)收肌群、腘繩肌、腓腸肌為注射靶肌群，協(xié)助患者取仰臥體位，采用SY-708A外周神經(jīng)電刺激儀(江蘇蘇云醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行體表模式引導(dǎo)，選擇最小電流(0.4～16 mA)經(jīng)皮探測(cè)引起肌肉明顯收縮的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，連接絕緣針芯，用0.3 mm針電極在運(yùn)動(dòng)點(diǎn)進(jìn)針，并以0.1 mV強(qiáng)度刺激，邊刺激邊進(jìn)針，以探取靶注射點(diǎn)。隨后用1 mL一次性注射器連接靶注射點(diǎn)的絕緣針，采用注射用A型肉毒毒素(蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字SI0970037，規(guī)格：每瓶含BTX-A 50 IU)100 IU+0.9%氯化鈉注射液配置成4 mL混合液，濃度為25 IU/mL，根據(jù)患兒病情，在注射靶肌群選取2～4個(gè)注射點(diǎn)位，每個(gè)注射點(diǎn)位>2 cm，肌肉注射6～10 IU/kg，最大劑量50 IU。對(duì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)者及時(shí)采用腎上腺素?fù)尵?，術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征24 h，叮囑家長(zhǎng)術(shù)后24 h內(nèi)禁止對(duì)注射部位按摩及沐浴。觀察組在經(jīng)電刺激引導(dǎo)下BTX-A治療24 h后予以中醫(yī)針刺治療。①頭針：取穴百會(huì)、腦戶、腦空(雙側(cè))，頂顳前斜線(下肢區(qū))、足運(yùn)感區(qū)、平衡區(qū)，采用華佗牌0.30 mm×25 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品有限公司)，頭部穴位進(jìn)針時(shí)與頭皮呈30°夾角，快速刺入頭皮下，進(jìn)針后快速捻轉(zhuǎn)，待得氣后留針30 min，每間隔10 min運(yùn)針1次。②體針：取穴足三里、三陰交、內(nèi)庭、環(huán)跳、委中、合谷、陽(yáng)陵泉、梁邱、后溪，采用華佗牌0.30 mm×40 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品有限公司)，進(jìn)針后采用平補(bǔ)平瀉法，每個(gè)穴位提插10～20 s，待得氣后留針30 min，每間隔10 min運(yùn)針1次。頭針和針針隔天交替使用，1次/d，連續(xù)治療3個(gè)月。2組在BTX-A治療24 h后均進(jìn)行平衡訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、下肢肌力訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練，并連續(xù)康復(fù)訓(xùn)練3個(gè)月。

1.5觀察指標(biāo) ①對(duì)比2組治療前及治療3個(gè)月股內(nèi)收肌群、腘繩肌、腓腸肌的肌張力和下肢粗大運(yùn)動(dòng)功能；②觀察評(píng)估2組臨床療效。

1.6評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①肌張力：采用《改良Ashworth痙攣量表(MAS)》[5]評(píng)定肌張力，根據(jù)肌張力、肢體被動(dòng)活動(dòng)時(shí)在整個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的阻力情況劃分為0分(0級(jí))、1分(Ⅰ級(jí))、2分(Ⅰ+級(jí))、3分(Ⅱ級(jí))、4分(Ⅲ級(jí))、5分(Ⅳ級(jí))。②下肢粗大運(yùn)動(dòng)功能：參考《粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)量量表(GMFM)》[6]中的站立能區(qū)(13項(xiàng))和走跑跳能區(qū)(24項(xiàng))評(píng)定下肢粗大運(yùn)動(dòng)功能。每個(gè)項(xiàng)目按4級(jí)評(píng)分法，即0分：完全不能完成；1分：完成動(dòng)作<10%；2分：完成動(dòng)作10%～90%；3分：完成動(dòng)作>90%，總分0～111分，得分越高，提示運(yùn)動(dòng)功能越好。③療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《改良Ashworth痙攣量表》、《粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)量量表》、改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。顯效：肌張力恢復(fù)正常或MAS降低2級(jí)以上，患兒步行能力明顯改善，GMFM的站立能區(qū)和走跑跳能區(qū)評(píng)分提高30%，MBI≥60分，生活基本自理；有效：肌張力有所降低，MAS降低1級(jí)，患兒步行能力有所改善，GMFM的站立能區(qū)和走跑跳能區(qū)評(píng)分提高10%～30%，MBI為41～59分，生活需要幫助；無(wú)效：肌張力治療前后無(wú)改變或MAS降低不足1級(jí)，患兒步行能力治療前后無(wú)改善，GMFM的站立能區(qū)和走跑跳能區(qū)評(píng)分提高<10%，MBI≤40分，生活依賴明顯或完全依賴?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后肌張力比較 2組治療3個(gè)月后的股內(nèi)收肌群、腘繩肌、腓腸肌的MAS評(píng)分均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組下肢各肌群MAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組痙攣型腦性癱瘓患兒治療前后各肌群MAS評(píng)分比較分)

2.22組治療前后下肢粗大運(yùn)動(dòng)功能 2組治療3個(gè)月的下肢GMFM評(píng)分均明顯高于治療前(P均<0.05)，且觀察組下肢GMFM評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組痙攣型腦性癱瘓患兒治療前后下肢GMFM評(píng)分比較分)

2.32組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為91.7%，高于對(duì)照組的68.3%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組痙攣型腦性癱瘓患兒治療3個(gè)月后治療效果比較 例(%)

3 討 論

據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)腦性癱瘓發(fā)生率高達(dá)0.18%～0.4%，其中有2/3以上患兒為痙攣型腦癱，且該癥也是小兒時(shí)期常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病。肌伸張反射亢進(jìn)所致的肌肉痙攣是導(dǎo)致肢體殘疾最主要原因，肌張力增高可引起肢體異常痙攣，并隨著患兒成長(zhǎng)而發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮變形[7]。臨床認(rèn)為痙攣型腦癱引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙的形成機(jī)制可能因患兒大腦錐體束受損，致使高位中樞系統(tǒng)對(duì)脊髓牽張反射調(diào)控發(fā)生異常，而引起牽張反射過(guò)強(qiáng)，最終導(dǎo)致肌肉痙攣。目前臨床尚無(wú)特效根治療法，多采用鞘內(nèi)注射巴氯芬、選擇性脊神經(jīng)后根切斷手術(shù)、神經(jīng)阻滯、肌松藥劑，并配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練、物理治療，以作用于反射弧某個(gè)環(huán)節(jié)，減弱牽張反射，降低肌張力，緩解肌痙攣，恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高生活自理能力[8]。

目前研究認(rèn)為，神經(jīng)阻滯術(shù)可作用于神經(jīng)肌肉接點(diǎn)，對(duì)痙攣肌群具有較高選擇性，有助于改善異常姿勢(shì)，提高運(yùn)動(dòng)功能[9]。另?yè)?jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道，肉毒毒素神經(jīng)阻滯術(shù)可改善斜視、面肌痙攣等局限性肌張力障礙性疾病[10]。本研究采用BTX-A神經(jīng)阻滯治療，本品是一種嗜神經(jīng)毒，經(jīng)肌肉注射后，結(jié)合突觸前膜受體，可選擇性作用于外周膽堿能神經(jīng)末梢，對(duì)神經(jīng)肌肉接頭處作用強(qiáng)烈，可在短時(shí)間內(nèi)引起肌肉松弛性麻痹，以降低肌張力，并重建主動(dòng)肌和拮抗肌之間的力量平衡，同時(shí)，在肌肉注射24 h后結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療，有助于恢復(fù)伸、屈肌的協(xié)調(diào)和控制，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[11-12]。BTX-A神經(jīng)阻滯定位方法較多，本研究采用電刺激引導(dǎo)下注射BTX-A，電刺激引導(dǎo)定位是運(yùn)用肌肉對(duì)電刺激的敏感性，選擇最低電誘發(fā)最強(qiáng)肌肉收縮點(diǎn)作為注射點(diǎn)，該定位方法能準(zhǔn)確定位于神經(jīng)肌肉較密集的區(qū)域，且操作簡(jiǎn)單[13]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痙攣型腦性癱瘓所致的運(yùn)動(dòng)功能障礙屬于“五軟”“五遲”“五硬”“痿證”等范疇，其病位在腦，因先天稟賦不足，加之后天失養(yǎng)，致使肝腎虧虛，氣血元?dú)獠蛔?，?dǎo)致腦髓空虛，肢體不用，筋肉肢骸失養(yǎng)，而出現(xiàn)筋脈攣急、手足攣縮[14-16]。因此臨床治療應(yīng)以補(bǔ)益腦髓、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，以激發(fā)經(jīng)氣，通利壅滯氣血，濡養(yǎng)筋脈為治療原則。針刺療法是中醫(yī)重要治療手段，在小兒痙攣性腦癱治療中發(fā)揮重要作用，本研究用毫針刺激頭部穴位(腦戶、雙側(cè)腦空)及大腦皮質(zhì)功能在頭皮的相應(yīng)投射區(qū)，通過(guò)針感傳導(dǎo)疏通經(jīng)絡(luò)，交接陰陽(yáng)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，頭針上述腧穴及大腦皮質(zhì)功能投射區(qū)可改善大腦皮層局部區(qū)域神經(jīng)元血流速度，提高大腦血氧供應(yīng)量，改善腦部功能代謝，增強(qiáng)大腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子供應(yīng)，重建大腦皮質(zhì)神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)，激活腦神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)大腦組織電活動(dòng)及某些神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，激活有代償功能的神經(jīng)細(xì)胞，以調(diào)節(jié)各項(xiàng)神經(jīng)反射應(yīng)答速度，促進(jìn)正常反射形成，并可抑制脊髓前角細(xì)胞的興奮性，緩解肢體痙攣[17-18]。體針主要以陽(yáng)明經(jīng)穴位為主，以調(diào)整肝腎臟腑功能，調(diào)理經(jīng)絡(luò)氣血，疏通局部經(jīng)氣，以濡養(yǎng)筋骨，緩解痙攣攣急等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，體針可改善痙攣肌群的神經(jīng)和血管功能，并有助于改善局部血液循環(huán)，以降低肌張力，使肌肉痙攣狀態(tài)得以緩解，促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[19-20]。

MAS是評(píng)定肌張力重要量表，通過(guò)徒手被動(dòng)屈伸受累肌群時(shí)感受到的阻力，以主觀評(píng)定肌群攣縮程度，且具有良好的信度和效度。眾多臨床研究證實(shí)，MAS評(píng)估結(jié)果與肢體痙攣程度呈正比。GMFM是對(duì)粗大運(yùn)動(dòng)進(jìn)行量化評(píng)定的一種方法，此量表主要測(cè)定腦性癱瘓兒童的粗大運(yùn)動(dòng)功能隨時(shí)間的推移而發(fā)生變化的情況，本研究選取GMFM量表中的站立能區(qū)和走跑跳能區(qū)以評(píng)估患兒下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后股內(nèi)收肌群、腘繩肌、腓腸肌的MAS評(píng)分均低于對(duì)照組，下肢GMFM評(píng)分和臨床總有效率高于對(duì)照組。結(jié)果提示，相較于單純電刺激引導(dǎo)下BTX-A治療，聯(lián)合針刺治療小兒痙攣型腦性癱瘓的療效更為確切，有助于降低下肢相關(guān)肌群肌張力MAS評(píng)分，并有助于促進(jìn)下肢粗大運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

綜上所述，針刺與電刺激引導(dǎo)下BTX-A聯(lián)合治療小兒痙攣型腦性癱瘓能進(jìn)一步提高康復(fù)效果，在降低肌張力、改善下肢運(yùn)動(dòng)功能方面具有積極價(jià)值，值得臨床應(yīng)用和推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。