活血定眩湯對后循環(huán)缺血性眩暈痰瘀阻竅證患者腦血流動力學(xué)及腦干聽覺誘發(fā)電位的影響

王文文，魏 迪，柏永全，鄧樂樂，陳 果

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)，陜西 西安 710032；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710000)

后循環(huán)缺血好發(fā)于老年患者，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其中眩暈是后循環(huán)缺血患者的典型表現(xiàn)，在以眩暈為主訴的患者中，罹患后循環(huán)缺血疾病的比例高達(dá)59.89%[1]。后循環(huán)缺血引起的眩暈癥狀常常反復(fù)發(fā)作，且發(fā)病迅速，患者多同時伴有局灶性的神經(jīng)功能缺損，若治療不及時，可誘發(fā)腦梗死等嚴(yán)重腦血管事件[2]。目前，西醫(yī)治療后循環(huán)缺血性眩暈的方法較多，主要包括抗凝、調(diào)脂、血管成形術(shù)、大動脈狹窄支架置入術(shù)以及外科治療等，雖短期療效尚可，但療效之間個體差異性較大，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率也較高。近年來，中西醫(yī)結(jié)合逐漸成為臨床治療各種疾病的選擇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰瘀是導(dǎo)致眩暈發(fā)生的重要因素，痰瘀阻竅是其主要病機(jī)。針對此病機(jī)，本院選擇具有活血化痰、通竅止眩之功效的活血定眩湯治療循環(huán)缺血性眩暈痰瘀阻竅證，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《中國后循環(huán)缺血的專家共識》[3]對后循環(huán)缺血的規(guī)定：①眩暈為主訴癥狀，可同時伴有耳鳴、頭痛、眼球運(yùn)動障礙、肢體顫動、共濟(jì)失調(diào)等癥狀和體征；②超聲檢查提示椎基底動脈閉塞或管腔狹窄；③經(jīng)顱多普勒檢查(TCD)提示椎基底動脈系統(tǒng)供血不足；④旋頸試驗為陽性。中醫(yī)病名和證候分類標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科常見診療指南·中醫(yī)病證部分》[4]，辨證為痰瘀阻竅證：眩暈，頭重昏蒙，惡心，胸悶，四肢麻木，肌膚甲錯，唇甲發(fā)紺，舌質(zhì)暗，瘀斑，舌苔薄白，脈澀或脈滑。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合后循環(huán)缺血西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)痰瘀阻竅證標(biāo)準(zhǔn)，患者年齡40～70歲，均簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并肝、腎等重要臟器功能障礙者，合并嚴(yán)重的原發(fā)性疾病者，由腦部腫瘤、腦出血、良性發(fā)作性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎等疾病引起的眩暈者，神經(jīng)性藥物濫用或依賴者，合并認(rèn)知功能障礙及精神性疾病者。

1.4一般資料 選擇第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院2018年3月—2019年6月收治且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的后循環(huán)缺血性眩暈痰瘀阻竅證患者84例，將入組患者隨機(jī)分為2組：觀察組42例，男15例，女27例；年齡45～70(58.2±4.3)歲；病程3～14(6.5±0.8)個月；合并高血壓17例，高血脂13例，糖尿病12例。對照組42例，男12例，女30例；年齡48～70(58.7±4.4)歲；病程2～13(6.1±1.0)個月；合并高血壓19例，高血脂12例，糖尿病11例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本研究方案經(jīng)第四軍醫(yī)大學(xué)相京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(KY20194114)。

1.5治療方法 對照組：鹽酸氟桂利嗪膠囊(哈藥集團(tuán)制藥總廠，國藥準(zhǔn)字H19993926，規(guī)格：5 mg)口服，5 mg/次，1次/d；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051407，規(guī)格：10 mg)口服，20 mg/d，1次/d；阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080078，規(guī)格：100 mg)口服，100 mg/次，1次/d。合并高血壓者給予纈沙坦分散片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051350，規(guī)格：40 mg)口服，40 mg/d，1次/d；合并糖尿病者給予降糖治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予活血定眩湯口服，藥物組成：丹參、川芎各20 g，珍珠母、茯苓各15 g，法半夏、石菖蒲、膽南星各12 g，炒白術(shù)、橘紅各10 g，炙甘草、生姜各6 g。每日1劑，水煎早晚飯后各溫服75 mL。2組均以2周為1個療程，治療2周后評估治療效果。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1眩暈情況 分別采用眩暈殘障評定量表(DHI)和眩暈評估評分量表(DARS)評估患者治療前后眩暈情況，其中DHI量表從整體評估患者眩暈主觀癥狀的嚴(yán)重程度，主要包括25個問題，涉及軀體、情緒、功能三大方面，得分越高，表示患者眩暈障礙程度越嚴(yán)重。DARS量表主要包括行走時平衡失調(diào)、現(xiàn)有眩暈、定向眩暈及醫(yī)生和患者角度的總體印象，分?jǐn)?shù)越高，表示患者眩暈程度越嚴(yán)重。

1.6.2血流動力學(xué)指標(biāo) 使用TCD檢測患者治療前后基底動脈、左椎動脈及右椎動脈血流速度。

1.6.3腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP) 使用肌電圖誘發(fā)電位儀檢測患者治療前后BAEP指標(biāo)，具體操作：患者取平臥位，將記錄電極連接頭頂，參考電極連接耳后乳頭，前額電極接地，皮膚電極阻抗保持低于5 kΩ，使用短聲刺激一側(cè)耳朵，強(qiáng)度+60 dB，另外一側(cè)耳加以40～50 dB掩蔽，強(qiáng)度維持11.1 Hz，左右各重復(fù)檢測2～3輪，記錄患者各波潛伏期和波間潛伏期。

1.6.4臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定的標(biāo)準(zhǔn)評定臨床效果。痊愈：臨床癥狀、體征完全消失，腦血流動力學(xué)、BAEP基本正常；顯效：有輕度頭暈?zāi)垦：皖^部昏沉，無自身及景物的晃動感和旋轉(zhuǎn)感，日常生活和工作不受影響，腦血流動力學(xué)、BAEP顯著改善；有效：頭暈?zāi)垦＜邦^部昏沉有減輕，仍伴有輕度自身及景物的晃動感和旋轉(zhuǎn)感，日常工作生活受到一定影響，腦血流動力學(xué)、BAEP有改善；無效：臨床癥狀、體征及腦血流動力學(xué)、BAEP無變化，甚至加重。痊愈+顯效+有效=總有效。

1.6.5安全性分析 統(tǒng)計2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組眩暈評分比較 與治療前比較，2組治療后DHI評分和DARS評分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組后循環(huán)缺血患者治療前后眩暈評分比較分)

2.22組基底動脈和椎動脈血流速度比較 與治療前比較，2組治療后基底動脈、左椎動脈及右椎動脈血流速度均明顯加快(P均<0.05)，且觀察組均明顯快于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組后循環(huán)缺血患者治療前后基底動脈和椎動脈血流速度比較

2.32組BAEP指標(biāo)比較 與治療前比較，2組治療后BAEP潛伏期Ⅰ波、Ⅱ波、Ⅲ波和BAEP波峰潛伏期Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～Ⅴ波、Ⅰ～Ⅴ波均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組以上BAEP指標(biāo)均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3及表4。

表3 2組后循環(huán)缺血患者治療前后BAEP潛伏期指標(biāo)比較

表4 2組后循環(huán)缺血患者治療前后BAEP波峰潛伏期指標(biāo)比較

2.42組治療后臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組后循環(huán)缺血患者治療2周后臨床療效比較 例(%)

2.52組安全性比較 2組治療期間均出現(xiàn)輕微嗜睡和腹瀉癥狀，觀察組共出現(xiàn)2例，對照組共出現(xiàn)3例，未給予特殊處理，停藥后癥狀自行消失，血尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能均未無異常。

3 討 論

后循環(huán)系統(tǒng)由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，臨床又稱為椎基底動脈系統(tǒng)，其是前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核、前庭感受器等前庭神經(jīng)系統(tǒng)的主要血供來源。后循環(huán)缺血是指椎基底動脈系統(tǒng)因栓塞、動脈粥樣硬化等多種原因?qū)е鹿┭蛔愣鸬某掷m(xù)性或一過性癥狀，根據(jù)缺血持續(xù)時間和缺血程度，可分為小腦梗死、腦干梗死及短暫性腦缺血發(fā)作[6]。眩暈是指位置性或運(yùn)動性錯覺引起的空間關(guān)系、周圍環(huán)境在腦皮質(zhì)中的反應(yīng)失真，進(jìn)而產(chǎn)生傾倒、旋轉(zhuǎn)和起伏的錯覺[7]。后循環(huán)缺血性眩暈的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為其發(fā)生主要與動脈粥樣硬化和栓子有關(guān)[8]。后循環(huán)缺血性眩暈西醫(yī)治療以抗凝、預(yù)防血管痙攣及改善血流動力學(xué)為總則。本研究中對照組在抗血小板聚集、降脂、降壓、降糖等常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予鹽酸氟桂利嗪膠囊治療，鹽酸氟桂利嗪膠囊是一種選擇性鈣離子通道拮抗劑，對缺血等病理狀態(tài)下開放的鈣通道具有顯著的阻滯作用，被廣泛用于眩暈癥、偏頭痛等腦血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)病變的治療中。但臨床研究證實，長期服用鹽酸氟桂利嗪膠囊易出現(xiàn)疲憊、瞌睡、體重增加、抑郁癥等不良反應(yīng)[9]，故臨床在應(yīng)用該藥物時應(yīng)密切觀察患者不良反應(yīng)情況。

后循環(huán)缺血性眩暈歸屬中醫(yī)“眩暈”范疇。漢代張仲景研究認(rèn)為，導(dǎo)致眩暈發(fā)生的主要因素為痰飲，后世進(jìn)一步論證“無痰不作?！薄Ｌ叼黾仁茄灥闹虏∫蛩?，也是眩暈病程進(jìn)展中的病理產(chǎn)物。患者過多食用肥甘厚味之物，導(dǎo)致脾胃虛弱，水谷精微無力化生，日久形成痰濁，壅滯脈絡(luò)，致血運(yùn)失暢，瘀血內(nèi)生，痰濁、瘀血痹阻腦脈，致腦竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。治療應(yīng)重視“痰”“瘀”?；钛ㄑ写ㄜ骸⒌⒐矠榫?，發(fā)揮活血通絡(luò)、行氣止痛之功，氣行推動血液流動，血行通暢則痰濁難聚，正中眩暈發(fā)病之本；且川芎中有效成分川芎嗪具有抑制血小板聚集、擴(kuò)血管、對抗動脈粥樣硬化等作用[10]，丹參具有抑制血小板聚集、抑制凝血、對抗動脈粥樣硬化、調(diào)節(jié)血脂、保護(hù)血腦屏障及缺血性腦損傷的作用[11]。法半夏、石菖蒲、膽南星用作臣藥，膽南星、法半夏燥濕化痰，熄風(fēng)定驚，且半夏具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥、抗衰老作用[12]；石菖蒲健脾醒神、化痰開竅，可提高血腦屏障通透性、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、抑制血小板凝聚[13]。珍珠母、茯苓、炒白術(shù)、橘紅用作佐藥，珍珠母利水通竅、寧心安神，且具有鎮(zhèn)靜、利尿、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、抗氧化、保護(hù)缺血腦組織的作用[14]；茯苓滲濕利水、定志安神；白術(shù)健脾補(bǔ)氣、燥濕利水，且可調(diào)節(jié)水液代謝，抑制血小板聚集[15]；橘紅生津化痰。生姜、甘草為使，諸藥配伍正中病機(jī)。

后循環(huán)缺血性眩暈患者在臨床上雖然較少出現(xiàn)聽力下降，但后循環(huán)系統(tǒng)供血障礙能夠引起耳蝸微循環(huán)變化，椎基底動脈通過各分支向腦干、內(nèi)耳、小腦等部位供血，當(dāng)其發(fā)生痙攣或狹窄時，耳蝸神經(jīng)、腦干中樞神經(jīng)及前庭神經(jīng)會出現(xiàn)缺血，進(jìn)而損害聽覺傳導(dǎo)通路，誘發(fā)BAEP異常[16]。BAEP是一項反映腦干受損程度的敏感指標(biāo)，能夠有效反映出各種刺激引起的神經(jīng)沖動在腦干聽覺傳導(dǎo)通路上的電活動，并從電生理角度反映出腦干功能狀況。BAEP的Ⅰ波產(chǎn)生于耳蝸和聽神經(jīng)的連接部，關(guān)系聽神經(jīng)顱外段的電活動；BAEP的Ⅲ波產(chǎn)生于上橄欖核，關(guān)系顱內(nèi)側(cè)核上方的電活動；BAEP的Ⅴ波起源于中腦下丘部處的中央核團(tuán)，關(guān)系外側(cè)丘系上方和下丘腦中央核團(tuán)的電活動。因此，通過分析各波潛伏期的數(shù)據(jù)，有助于了解腦干聽覺傳導(dǎo)功能的異常[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者DHI評分、DARS評分和BAEP潛伏期及BAEP波峰潛伏期各指標(biāo)均明顯低于對照組，椎基底動脈血流速度較對照組快，治療總有效率較對照組高，且不良反應(yīng)輕微。提示活血定眩湯輔助西醫(yī)治療能夠更好地改善后循環(huán)缺血性眩暈患者癥狀及腦血流動力學(xué)，改善腦供血，且安全，但遠(yuǎn)期療效有待確定。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。