參芪清毒湯對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況及炎癥反應(yīng)的影響

袁仲飛,劉先燕,何 劍

(重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院,重慶 405400)

慢性腎衰竭是指各種原因?qū)е履I實質(zhì)慢性進行性損傷，并表現(xiàn)為水、電解質(zhì)代謝障礙，代謝產(chǎn)物滯留，全身器官系統(tǒng)受累的一種臨床綜合征，對患者身心健康及生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。慢性腎衰竭發(fā)病機制復(fù)雜并呈進行性變化，積極治療有助于控制病情及減輕并發(fā)癥[1]。西醫(yī)西藥對癥治療及血液透析(MHD)是目前治療慢性腎臟疾病的常用方法，西藥治療雖能改善患者癥狀，但會增加腎臟負擔(dān)；而MHD雖能有效清除代謝物、減少并發(fā)癥及延長患者生存期，但無法較好地解決殘余腎功能減退的問題[2]，同時MHD患者常存在微炎性及營養(yǎng)不良狀況[3]。已有研究證實，中醫(yī)中藥在治療慢性腎衰竭及減輕并發(fā)癥、改善營養(yǎng)不良、保護腎功能等方面具有較好效果[4]。中醫(yī)學(xué)認為，慢性腎衰竭病機表現(xiàn)以脾腎虛衰、氣化功能不足、瘀毒濕濁蘊結(jié)為主[5]。參芪清毒湯是本院治療MHD的常用中藥方劑，可發(fā)揮益氣養(yǎng)陰、補益脾腎之功效。本研究在常規(guī)與MHD治療基礎(chǔ)上聯(lián)合參芪清毒湯治療，發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)狀況、炎性反應(yīng)及腎功能得到較好改善，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月—2019年4月重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院收治的120慢性腎衰竭患者，均符合《腎臟病學(xué)》[6]西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為脾腎氣陰兩虛；意識清醒，依從性好；患者均簽署知情同意書。排除合并嚴(yán)重心腦肝等臟器疾病及造血系統(tǒng)疾病者；伴有神經(jīng)疾病和精神障礙者；對研究藥物存在嚴(yán)重過敏或禁忌者；處于哺乳期或妊娠期者。按照隨機數(shù)字表法分為對照組60例和研究組60例。對照組中男37例，女23例；年齡31～57(43.7±8.0)歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓腎病6例，糖尿病腎病9例，慢性腎小球炎40例，其他5例。研究組中男34例，女26例；年齡30～59(43.4±8.2)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕耗I病7例，糖尿病腎病7例，慢性腎小球炎42例，其他4例。2組性別、年齡及基礎(chǔ)疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(KY-P-2017-018)。

1.2治療方法 對照組采取基礎(chǔ)與MHD治療。①基礎(chǔ)治療：促紅細胞生成素改善貧血，降壓藥維持血壓平穩(wěn)，維持酸堿和水電解質(zhì)平衡，予以低磷、低脂、低鹽及優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，積極預(yù)防原發(fā)疾病。②MHD治療：選取意大利貝爾克公司生產(chǎn)的1408H型血仿透析器及德國費森生產(chǎn)的F4008S型透析機，使用碳酸氫鈉鹽透析液進行血液透析治療，4.5 h/次，每周1次(根據(jù)患者病情適當(dāng)增加透析次數(shù))，透析液流量(K+濃度2.5 mmol/L，Na+140 mmol/L)保持在500 mL/min，血流量維持在200～250 mL/min。研究組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合參芪清毒湯治療，方劑組成：黃芪20 g、大黃20 g、生地黃15 g、西洋參20 g、丹參15 g、茯苓15 g、地龍10 g、水蛭10 g、川芎15 g、車前草15 g、白術(shù)15 g、甘草10 g，上藥以600 mL用水煎煮，取汁300 mL分早晚各服用1次。2組患者均持續(xù)治療6個月。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]評估臨床療效。顯效：癥狀積分降低≥60%，血清肌酐(SCr)降低≥20%，內(nèi)生肌酐清除率增加≥20%；好轉(zhuǎn)：癥狀積分降低≥30%，SCr降低≥10%，內(nèi)生肌酐清除率增加≥10%；穩(wěn)定：癥狀積分降低<30%，SCr無增加或降低<10%，內(nèi)生肌酐清除率無降低，或增加<10%；無效：癥狀未改善或惡化。總有效率為顯效率與好轉(zhuǎn)率之和。②中醫(yī)癥狀評分：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]進行中醫(yī)癥狀評分，內(nèi)容包括倦怠乏力、口干咽燥、腰膝酸軟和五心煩熱，其中正常記為0分，輕度記為2分，中度記為4分，重度記為6分。③尿量記錄：日均尿量=(總尿量/總時間)×24。④殘余腎功能：殘余腎功能=(殘余腎尿素清除率+殘余腎肌酐清除率)/2。⑤營養(yǎng)狀況：采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查簡表(NR2002)[8]評估治療前后營養(yǎng)情況，量表內(nèi)容包括年齡、疾病狀態(tài)和營養(yǎng)狀況，評分為1～7分，評分越高提示營養(yǎng)狀況越不理想。⑥血清蛋白：抽取治療前及治療6個月后透析前空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血約4 mL，離心處理后吸取血清，采用BS-380全自動生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測前白蛋白(PALB)、白蛋白(ALB)和血紅蛋白(Hb)。⑦炎性指標(biāo):抽取治療前及治療6個月后透析前空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血，約4 mL，離心后吸取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素-6(IL-6)水平，采用免疫比濁法測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，嚴(yán)格按照試劑盒(北京晶美生物工程有限公司)提供的說明書進行操作。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 研究組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組慢性腎衰竭患者治療6個月后臨床療效比較 例(%)

2.2中醫(yī)癥狀積分比較 治療前2組患者中醫(yī)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者倦怠乏力、口干咽燥、腰膝酸軟和五心煩熱評分均顯著降低(P均<0.05)，且研究組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組慢性腎衰竭患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.3營養(yǎng)狀況比較 2組治療前營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組PALB、ALB和Hb水平均顯著高于治療前(P均<0.05)，且研究組顯著高于對照組(P均<0.05)；2組治療后NR2002評分顯著低于治療前(P均<0.05)，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組慢性腎衰竭患者治療前后營養(yǎng)狀況比較

2.4炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 2組治療前炎性反應(yīng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均低于治療前(P均<0.05)，且研究組均低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組慢性腎衰竭患者治療前后炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

2.5日均尿量與殘余腎功能比較 治療前2組日均尿量和殘余腎功能比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組患者日均尿量和殘余腎功能均低于治療前(P均<0.05)，但研究組患者高于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組慢性腎衰竭患者治療前后日均尿量與殘余腎功能比較

3 討 論

慢性腎臟疾病是繼腫瘤、高血壓和糖尿病后的常見疾病之一，近幾年來其發(fā)病率不斷提高，成為臨床防治的重點疾病。慢性腎臟疾病早期特征以腎小球高濾過及內(nèi)壓增高導(dǎo)致腎單位進行性喪失為主，并存在炎性因子持續(xù)性增高，隨著疾病進展最終發(fā)展為慢性腎衰竭。MHD是目前臨床治療慢性腎衰竭的主要腎臟替代療法，然而MHD對細胞因子和炎性介質(zhì)等大分子物質(zhì)清除效果不理想，不能有效減輕疾病炎性反應(yīng)，同時MHD使外周血單核淋巴細胞激活，細胞因子釋放增多，IL-1、IL-6、TNF-α等細胞因子可促進系膜細胞活性氧的釋放，造成殘余腎功能損傷[9-10]。

中醫(yī)學(xué)認為慢性腎衰竭屬于“溺毒”“水腫”“癃閉”等范疇，其基本病機在于本虛標(biāo)實，即濕濁瘀毒為標(biāo)、脾腎虛損為本。腎為先天之本，司膀胱氣化，脾為后天之本，主運化水濕。MHD多清除水濕毒邪，而大劑量、短時間內(nèi)脫水將引起氣陰兩傷，導(dǎo)致陽無所依[11]。因此中醫(yī)學(xué)認為治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、補益脾腎及通絡(luò)降濁為主。本研究所用參芪清毒湯方劑中大黃通腑泄?jié)?、清熱解毒；黃芪固本回陽、補中益氣，配伍西洋參可發(fā)揮養(yǎng)陰補氣之功效；車前草、白術(shù)、茯苓利水祛濕；地龍、水蛭破血逐瘀，丹參與川芎活血化瘀，甘草調(diào)和諸藥，全方合用可起到攻補兼?zhèn)涞淖饔谩，F(xiàn)代藥理研究報道，黃芪可提高機體免疫力，降低蛋白尿，影響慢性腎衰竭患者神經(jīng)肽Y含量，有助于改善腎功能[12]；大黃富含大黃素，可降低血尿素氮和SCr等毒物作用，通過神經(jīng)體液免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)改善腎功能[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組臨床療效優(yōu)于對照組，中醫(yī)癥狀積分顯著低于對照組，患者日均尿量和殘余腎功能高于對照組，提示MHD聯(lián)合參芪清毒湯治療慢性腎衰竭療效較好，能有效改善患者癥狀及保護殘余腎功能。

文獻報道，MHD會引起氨基酸、水溶性維生素及大量營養(yǎng)元素丟失，同時機體代謝異常，活動量降低，較易導(dǎo)致營養(yǎng)不良[14]。研究證實，營養(yǎng)不良不但對患者MHD治療效果及透析耐受性產(chǎn)生影響，同時還會引起機體免疫能力降低，發(fā)生各種并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及生命安全[15]?，F(xiàn)代藥理研究證實，大黃能改善尚存腎組織的高代謝，糾正脂質(zhì)代謝異常，改善營養(yǎng)不良[16]；白術(shù)能促進胃腸分泌及增強營養(yǎng)吸收，提升營養(yǎng)狀況[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后研究組患者PALB、ALB、Hb和NR2002評分改善程度優(yōu)于對照組，提示參芪清毒湯有助于改善慢性腎衰竭患者MHD治療時所致的營養(yǎng)不良。

MHD在慢性腎臟疾病治療過程中能有效清除彌散性的小分子物質(zhì)，然而清除炎性介質(zhì)與大分子物質(zhì)效果不佳，導(dǎo)致機體處于炎性狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為TNF-α、IL-6和hs-CRP等炎性反應(yīng)指標(biāo)持續(xù)升高[18]。因此，炎性反應(yīng)指標(biāo)有助于評判接受血液透析患者預(yù)后效果，而通過有效治療調(diào)節(jié)機體炎性反應(yīng)指標(biāo)，減輕炎性反應(yīng)，對控制血液透析所致的危險因素具有重要意義?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，大黃可以抑制系膜細胞增生及炎癥因子的釋放，具有清除自由基、改善血液循環(huán)和蛋白質(zhì)代謝等作用[19]。黃芪可減少腫瘤壞死因子而延緩腎衰竭早期進程，同時可拮抗轉(zhuǎn)化生長因子-β1，抑制炎癥因子，減少纖維生成[20]。丹參中所含丹參酮可抑制炎癥反應(yīng)中白細胞向炎癥部位游走，從而減輕炎癥反應(yīng)[21]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組治療后TNF-α、IL-6和hs-CRP水平顯著低于對照組，提示參芪清毒湯能改善患者炎性狀態(tài)。

綜上所述，參芪清毒湯不僅能減輕MHD患者炎性反應(yīng)，同時還能改善其營養(yǎng)狀況及保護殘余腎功能。但受到客觀環(huán)境、時間及樣本量等因素影響，本研究存在一些不足，后續(xù)需進一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。