“調(diào)沖任、固腎元”針刺法配合益宮養(yǎng)泡湯治療小卵泡排卵不孕癥療效及對下丘腦-垂體-卵巢軸功能的影響

黃 蘭,陳賽瓊

(廣西柳州市工人醫(yī)院,廣西 柳州 545001)

隨著臨床不孕癥發(fā)生率的不斷增高以及婦科超聲診斷技術(shù)的普及，小卵泡排卵(SFO)的檢出率顯著增高，其是導致不明原因不孕癥、黃體功能不全、反復自然流產(chǎn)的重要原因[1]。臨床將SFO定義為最大優(yōu)勢卵泡還未能達到發(fā)育成熟階段(卵泡直徑小于18 mm)便發(fā)生排卵的一種異常排卵方式，在臨床中被認為是卵泡發(fā)育不良綜合征的一種類型[2]。目前，針對本病的治療仍以西醫(yī)為主，如給予促排卵藥物克羅米芬、來曲唑治療，但整體療效不佳，且不良反應常使患者難以忍受[3]。目前，以中醫(yī)藥、針刺為代表的中醫(yī)療法在調(diào)節(jié)臟腑功能，糾正機體陰陽平衡，改善生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)功能方面發(fā)揮了重要作用。本研究觀察了 “調(diào)沖任、固腎元”針刺法配合益宮養(yǎng)泡湯治療SFO所致不孕癥的療效及對下丘腦-垂體-卵巢軸(HPOA)功能的影響，旨在探討中西醫(yī)結(jié)合治療該病的可行性及可能機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選2015年12月—2019年5月我院收治的SFO所致不孕癥患者64例，SFO診斷參照《婦產(chǎn)科學》[4]相關(guān)標準：黃體生成素(LH)峰值日，經(jīng)陰道超聲(TVU)發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢卵泡直徑<18 mm；LH峰值日后48 h內(nèi)TVU顯示卵泡萎縮或消失。納入的患者均為輸卵管通暢、既往無生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變或先天性畸形的育齡女性，年齡20～40歲；患者配偶精液正常，且性生活正常，在未采取避孕措施下不孕1年及以上。排除伴甲狀腺功能異常、腎上腺皮質(zhì)功能異常等其他內(nèi)分泌疾病者，伴高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征、生殖系統(tǒng)腫瘤者，認知功能不全或精神障礙者，納入前已接受相關(guān)激素類藥物治療者，過敏體質(zhì)者。本研究經(jīng)院倫理委員會審核通過(LW2020013)，且患者對研究知情并自愿參與研究。將64例符合入選標準的患者隨機分為2組：觀察組32例，年齡23～37(29.1±3.2)歲；病程13～44(19.20±4.36)個月。對照組32例，年齡25～38(29.4±3.2)歲；病程14～46(20.14±5.56)個月。2組臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組 在月經(jīng)周期的第5天開始口服枸櫞酸氯米芬片(商品名：法地蘭，MEDOCHEMIE LTD公司，國藥準字H20140688)，50 mg/次，1次/d，連續(xù)服用5 d，治療3個月經(jīng)周期。

1.2.2觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予“調(diào)沖任、固腎元”針刺法配合益宮養(yǎng)泡湯治療?！罢{(diào)沖任、固腎元”針刺法：以神闕、列缺、太沖、神庭、足三里、氣穴、關(guān)元、太溪、公孫為針刺穴位。患者取平臥位，常規(guī)對穴位皮膚消毒后，以華佗牌無菌毫針(規(guī)格為0.25 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm)，沿手臂方向斜刺列缺(進針深度為10 mm)，平刺神庭(進針深度為10～16 mm)，直刺足三里(進針深度為20～30 mm)，待得氣后以捻轉(zhuǎn)補法施術(shù)。公孫、關(guān)元、氣穴、太沖、太溪均以直刺進針(深度為10～15 mm)，前兩穴位得氣后以捻轉(zhuǎn)補法施術(shù)，后3個穴位得氣后以平補平瀉法施術(shù)，并留針20 min。針刺從月經(jīng)周期第5天開始，每天1次，連續(xù)10 d為1個療程，治療3個月經(jīng)周期。益宮養(yǎng)泡湯處方為菟絲子20 g、覆盆子15 g、桑葚子15 g、巴戟天12 g、肉蓯蓉12 g、紫石英10 g、淫羊藿15 g、何首烏12 g、熟地10 g、當歸12 g、丹參12 g、烏藥9 g、山藥15 g、白術(shù)12 g、甘草6 g。上述中藥材均由本院藥劑科提供，每日1劑，水煎煮300 mL，分2次口服，從月經(jīng)周期第5天開始，連續(xù)服用10 d為1個療程，連續(xù)服用3個月經(jīng)周期。

1.3觀察指標

1.3.1最大卵泡直徑和子宮內(nèi)膜厚度 采用美國GE Logiq E9型彩色多普勒超聲檢測儀監(jiān)測2組治療前后最大卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度。

1.3.2生殖內(nèi)分泌激素 干預前后均在月經(jīng)結(jié)束后的5天抽取空腹靜脈血5 mL，離心10 min(2 000 r/min)后取上清液，以化學發(fā)光法測定血清雌二醇(E2)、促卵泡成熟激素(FSH)和LH水平。

1.3.3臨床療效 參考文獻[5]制定療效評定標準，評估2組治療3個月經(jīng)周期后療效。顯效：尿LH峰值日，TVU發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢卵泡已發(fā)育成熟，且其平均直徑>18 mm，此后的48 h內(nèi)發(fā)生排卵；有效：尿LH峰值日，TVU發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢卵泡已有不同程度的發(fā)育成熟，平均直徑較治療前增加≥3 mm，但仍<18 mm，此后的48 h內(nèi)發(fā)生排卵；無效：TVU顯示優(yōu)勢卵泡無明顯改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.4卵泡成熟和妊娠結(jié)局情況 記錄2組成熟卵泡排卵率、未破裂卵泡黃素化綜合征(LUFS)發(fā)生率。并在3個月經(jīng)周期結(jié)束后，對納入的患者實施6個月的隨訪，記錄2組妊娠率、早期自然流產(chǎn)率。

2 結(jié) 果

2.12組患者最大卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度比較 2組治療后最大卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度均較治療前明顯增加，且觀察組治療后上述指標均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組SFO所致不孕癥患者最大卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度比較

2.22組患者生殖內(nèi)分泌激素水平比較 2組治療后血清E2和LH均較治療前顯著增加(P均<0.05)，F(xiàn)SH均較治療前顯著降低(P均<0.05)，觀察組治療后E2和LH水平明顯高于對照組(P均<0.05)，F(xiàn)SH水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組SFO所致不孕癥患者生殖內(nèi)分泌激素水平比較

2.32組患者臨床療效比較 觀察組和對照組的臨床總有效率分別為84.4%(27/32)和65.6%(21/32)，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組SFO所致不孕癥患者治療3個月經(jīng)周期后臨床療效比較 例(%)

2.42組患者成熟卵泡排卵率、LUFS發(fā)生率、妊娠率和早期流產(chǎn)率比較 觀察組成熟卵泡排卵率和妊娠率明顯高于對照組(P均<0.05)，LUFS發(fā)生率、早期自然流產(chǎn)率明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組SFO所致不孕癥患者治療3個月經(jīng)周期后成熟卵泡排卵率、LUFS發(fā)生率、妊娠率和早期流產(chǎn)率比較 例(%)

3 討 論

有研究表明，在黃體功能不全的女性患者中有近半數(shù)是由SFO所引起，在不明原因不孕患者中SFO檢出率為60%～70%[6]。正常生理狀況下，女性成熟卵泡直徑為18～25 mm，小卵泡排卵時，由于卵泡太小，發(fā)育程度偏低，卵子質(zhì)量不佳，因此可顯著增加低授精以及高自然流產(chǎn)率的風險?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，HPOA功能狀況決定女性卵泡發(fā)育成熟情況。當HPOA功能異常時生殖內(nèi)分泌激素分泌紊亂，導致卵泡發(fā)育不良而誘發(fā)SFO[7]。采用TVU顯示卵泡在排卵前往往表現(xiàn)出形態(tài)扁、張力差、透聲欠佳的影像學特點[8-10]。有研究證實，LH分泌不足或提前出現(xiàn)LH峰是引起SFO的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，此外還伴有血清E2降低，F(xiàn)SH代償性增高，上述因素均不利于卵泡的正常發(fā)育和成熟[3，11]。

中醫(yī)學并未有SFO的專有疾病名稱，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于“無子”“滑胎”“月經(jīng)過少”和“胎漏”等范疇。中醫(yī)學認為腎-天癸-沖任-子宮軸與現(xiàn)代醫(yī)學中的HPOA雖分屬于不同的范疇，但在調(diào)節(jié)女性生殖系統(tǒng)的作用方面具有相似的功效。中醫(yī)理論指出腎藏精，主生殖，乃為氣血之源和沖任之本。精血與腎陽的充盛是婦女生殖內(nèi)分泌功能和卵泡發(fā)育的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。本病發(fā)病病機為機體陰陽失衡，腎陽虛虧，腎失溫煦，經(jīng)血化源乏源，氣血運行不暢，以致沖任二脈虛弱，胞宮胞脈、卵泡失濡養(yǎng)而發(fā)病[12]。本研究采用的“調(diào)沖任、固腎元”針刺療法中，氣穴、關(guān)元、太溪分屬于足少陰、任脈和足少陰腎經(jīng)，上述三穴合用能夠促腎納氣、補益腎精。太沖屬足厥陰肝經(jīng)，針刺之可補益肝血[13]；神庭屬督脈，針刺之可滋養(yǎng)腎精。針刺神闕可健脾益腎，培補元陽。針刺足三里能補腎壯陽、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)理氣血，為卵泡發(fā)育成熟打下物質(zhì)基礎(chǔ)。公孫和列缺則屬八脈交會穴，針刺兩穴則能調(diào)理沖任，有利于胞宮的氣血津精正常傳輸，從而促進卵泡的發(fā)育。

本研究采用的益宮養(yǎng)泡湯中，菟絲子為君藥，可補腎益精；覆盆子、桑葚子為臣藥，補益肝腎、收澀固精；巴戟天、肉蓯蓉、紫石英、淫羊藿、何首烏、熟地合用可溫暖沖任、益腎填精、溫補腎陽，并促進腎陽和腎陰的平衡。當歸活血養(yǎng)血，有利于陰陽轉(zhuǎn)化和氣血通暢，使得卵泡得以濡養(yǎng)；丹參活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，有利于滋養(yǎng)子宮內(nèi)膜；烏藥溫通胞絡(luò)、溫腎散寒；山藥、白術(shù)益氣健脾，以促進子宮內(nèi)膜生長和卵泡發(fā)育，上述中藥均為佐藥。甘草為使藥，重在調(diào)和諸藥。全方諸藥合用補腎固沖、調(diào)沖任、補精血、陰中有陽、陽中求陰，為卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜生長和成功的妊娠創(chuàng)造了良好的基礎(chǔ)?，F(xiàn)代藥理學研究證實，淫羊藿、巴戟天和菟絲子等補腎類中藥可發(fā)揮類雌激素樣功效，能夠顯著提高生殖器官中雌孕激素受體表達量，從而提高妊娠率[14]。肉蓯蓉、淫羊藿和菟絲子還能調(diào)節(jié)HPOA功能，促進促性腺激素的表達，從而調(diào)控生殖內(nèi)分泌激素LH、E2和FSH的合成[15]。丹參、當歸、菟絲子、巴戟天等補腎活血類中藥還能改善卵巢、子宮內(nèi)膜的血液循環(huán)，促進新生血管增殖，促進卵泡發(fā)育，并增強子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚泡的著床[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對照組。治療后觀察組子宮內(nèi)膜厚度和最大卵泡直徑大于對照組，生殖內(nèi)分泌激素改善情況優(yōu)于對照組，成熟卵泡排卵率和妊娠率高于對照組，LUFS發(fā)生率、早期自然流產(chǎn)率低于對照組。分析與“調(diào)沖任、固腎元”針刺法及益宮養(yǎng)泡湯的上述作用有關(guān)，西藥、針刺法與湯劑聯(lián)合應用可發(fā)揮協(xié)同效應，從而促進卵泡發(fā)育，提高成熟卵泡排卵率和妊娠率，其機制可能與調(diào)節(jié)HPOA功能，改善生殖內(nèi)分泌激素分泌學有關(guān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。