醒腦安神疏肝解郁針法對(duì)腦卒中后抑郁患者神經(jīng)功能康復(fù)的影響研究

馬遠(yuǎn)新

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,河北 滄州 061000)

近年來隨著我國進(jìn)入老年社會(huì)，中老年人群腦卒中發(fā)生率逐年遞增，隨之腦卒中后抑郁(PSD)并發(fā)率也相應(yīng)增高。該并發(fā)癥不僅會(huì)造成患者情感障礙，而且還會(huì)對(duì)神經(jīng)功能、肢體功能、認(rèn)知功能等方面造成極大負(fù)面影響，繼而影響患者生活質(zhì)量，并降低疾病預(yù)后質(zhì)量，增加家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前，臨床治療PSD多采用西醫(yī)抗抑郁藥物治療，盡管在改善抑郁病情方面有積極作用，但具有起效緩慢、藥物不良反應(yīng)及禁忌證較多、價(jià)格相對(duì)較高等弊端。中醫(yī)針刺治療PSD具有獨(dú)特治療優(yōu)勢，中醫(yī)認(rèn)為該癥為因病致郁，病位在腦，涉及五臟，以肝氣郁結(jié)為主[1]。因此臨床治療應(yīng)以醒腦安神、疏肝解郁治療為主。對(duì)此，本研究觀察了中醫(yī)醒腦安神疏肝解郁針法治療PSD患者的效果及對(duì)神經(jīng)功能的影響，旨在系統(tǒng)評(píng)估該針刺療法治療PSD的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》[2]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱CT或MRI檢查證實(shí)；②符合《CCMD-3 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》[3]中的抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為不同程度的興趣喪失、精力減退、自責(zé)內(nèi)疚、聯(lián)想困難、自殺傾向及行為、睡眠障礙、食欲減退；③中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的郁證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為肝氣郁結(jié)型郁證，癥見憂郁不暢、情緒不寧、易怒易哭、情緒多變、精神不振、失眠多夢，脅痛，胸悶，脘脹，苔薄膩，脈弦；④年齡45～76歲；⑤PSD病程14～42 d；⑥腦卒中發(fā)病后均得到神經(jīng)內(nèi)科或外科手術(shù)積極治療，經(jīng)治療后生命體征平穩(wěn)；⑦抑郁癥狀均發(fā)生在腦卒中后，漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)評(píng)分17～32分。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重心肝腎功能障礙及免疫系統(tǒng)疾病者；②發(fā)病后并發(fā)意識(shí)障礙、癡呆、失語、理解力或智力障礙等并發(fā)癥；③發(fā)病前伴有抑郁癥、器質(zhì)性精神障礙或受到重大精神創(chuàng)傷史；④其他病因所致的抑郁癥；⑤針刺皮膚部位存在炎癥、感染、破潰、瘢痕；⑥近期服用影響神經(jīng)功能、抑郁癥等可能會(huì)影響結(jié)果判斷的藥物；⑦妊娠及哺乳期婦女；⑧臨床資料不全者；⑨不耐受本研究治療者；⑩因嚴(yán)重不良反應(yīng)而終止治療者或自行退出本試驗(yàn)者，正接受其他臨床試驗(yàn)研究者，治療依從性差及不能配合完成各觀察隨訪評(píng)判者。

1.3一般資料 選擇2017年8月—2018年7月我院收治的126例腦卒中后抑郁患者，按照隨機(jī)平行分組法分為2組：觀察組63例，男33例，女30例；年齡45～75(60.9±2.4)歲；PSD病程15～42(31.8±1.9)d；缺血性腦卒中42例，出血性腦卒中21例；HAMD-17評(píng)分17～30(24.59±2.38)分。對(duì)照組63例，男32例，女31例；年齡49～76(62.2±2.6)歲；PSD病程15～42(31.8±1.9)d；缺血性腦卒中42例，出血性腦卒中21例；HAMD-17評(píng)分19～32(26.85±2.25)分。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(083)。

1.4治療方法 對(duì)照組予以鹽酸氟西汀膠囊(Eli Lilly and Company Ltd，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20070375，規(guī)格：20 mg/片)清晨頓服，20 mg/次，1次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)醒腦安神疏肝解郁針法治療。取穴：百會(huì)、四神聰、神庭、人中、合谷(雙)、太沖(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、神門(雙)，施針方法：采用華佗牌毫針(蘇州醫(yī)療用品有限公司，規(guī)格：0.30 mm×25 mm)，百會(huì)穴后平刺1寸，四神聰、神庭穴均向百會(huì)穴方向平刺0.8寸，進(jìn)針得氣后均勻地提插、捻轉(zhuǎn)后即可出針，捻轉(zhuǎn)速度為120次/min，持續(xù)60 s，以感覺有酸脹感為宜；人中穴快速進(jìn)針0.2寸，不行針；隨后再于合谷穴(雙)、太沖(雙)、內(nèi)關(guān)穴(雙)、神門穴(雙)直接垂直進(jìn)針直刺0.5～1.0寸，行提插、捻轉(zhuǎn)、重雀啄手法，待得氣后各穴均留針30 min，期間行針1次。2組均以4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1神經(jīng)功能、抑郁病情及生活質(zhì)量 治療前后對(duì)2組患者神經(jīng)功能、抑郁病情及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，其中神經(jīng)功能缺損程度采用《美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)》[5]評(píng)定，該量表包含11個(gè)大項(xiàng)目，總計(jì)分42分，得分越高，提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。抑郁程度采用HAMD-17量表[6]評(píng)定，該量表共17個(gè)項(xiàng)目，部分條目按0～2分計(jì)分(第4～6項(xiàng)、第16～17項(xiàng))，部分條目按0～4分計(jì)分(第1～3項(xiàng)、第7～11項(xiàng))，評(píng)分<7分為正常，7～16分為輕度抑郁癥，17～24分為中度抑郁癥，>24分為嚴(yán)重抑郁癥。HAMD減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。生活質(zhì)量采用改良Balthel指數(shù)(BI)評(píng)定[7]，共10個(gè)項(xiàng)目，得分0～100分，得分越高，提示生活質(zhì)量越高。

1.5.2血清指標(biāo) 2組分別于治療前、治療8周后抽取空腹?fàn)顟B(tài)下的肘部靜脈血5 mL，常規(guī)離心、取上清液，置于-20 ℃冰箱中儲(chǔ)存待檢，采用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)含量，試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.5.3臨床療效 參照NIHSS評(píng)分[5]、HAMD-17量表[6]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]評(píng)定臨床療效。痊愈：抑郁相關(guān)臨床癥狀均消失，情感、情緒恢復(fù)正常，NIHSS評(píng)分減少≥91%，HAMD減分率≥80%，中醫(yī)癥狀積分減少≥90%；顯效：臨床癥狀明顯改善，NIHSS減少46%～90%，HAMD減分率79%～51%，中醫(yī)癥狀積分減少60%～89%；有效：臨床癥狀有所改善，NIHSS減少18%～45%，HAMD減分率50%～25%，中醫(yī)癥狀積分減少40%～59%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至神經(jīng)功能減退，抑郁程度加重，中醫(yī)癥狀積分減少<40%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5.4不良反應(yīng) 記錄2組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間組內(nèi)比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后神經(jīng)功能、抑郁病情及生活質(zhì)量比較 2組治療后NIHSS評(píng)分、HAMD-17評(píng)分均明顯低于治療前(P均<0.05)，BI指數(shù)評(píng)分均明顯高于治療前(P均<0.05)；且觀察組治療后的NIHSS評(píng)分、HAMD-17評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，BI評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組腦卒中后抑郁患者治療前后NIHSS、HAMD-17、BI評(píng)分比較分)

2.22組治療前后血清5-HT、NE水平比較 2組治療后血清5-HT、NE水平均明顯高于治療前(P均<0.05)，且觀察組治療后的血清5-HT、NE水平明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中后抑郁患者治療前后血清5-HT、NE水平比較

2.32組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為92.1%，高于對(duì)照組的74.6%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組腦卒中后抑郁患者治療8周后療效比較 例(%)

2.42組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，肝腎功能無異常改變。

3 討 論

PSD是腦卒中常見并發(fā)癥之一，相關(guān)研究報(bào)道，腦卒中后PSD的平均發(fā)生率可達(dá)35%左右，其發(fā)病高峰在腦卒中后6個(gè)月內(nèi)[9]。PSD發(fā)生的機(jī)制較為復(fù)雜，有學(xué)者認(rèn)為，腦卒中發(fā)生后，梗死病灶或血腫可壓迫或損失腦組織，并引發(fā)一系列病理生理改變，損傷去甲腎上腺素能和5-HT能神經(jīng)元，引起下丘腦-垂體-腎上腺/甲狀腺軸的內(nèi)分泌功能失調(diào)，導(dǎo)致NE、5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)含量減少，使大腦神經(jīng)元之間的突觸部位神經(jīng)遞質(zhì)濃度相對(duì)不足而致病[10]。另有學(xué)者認(rèn)為，腦卒中發(fā)病后，神經(jīng)功能受損，引起患者發(fā)生社會(huì)角色改變、社會(huì)功能改變，并產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，引起心因性情緒反應(yīng)障礙而致病[11]。相關(guān)臨床研究證實(shí)，腦卒中患者長時(shí)間抑郁障礙，會(huì)影響患者康復(fù)主觀能動(dòng)性，繼而降低神經(jīng)功能康復(fù)質(zhì)量[12-13]。因此，對(duì)PSD患者如何及時(shí)有效地控制抑郁病情，則成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)研究課題之一。以往臨床治療主要基于PSD發(fā)病機(jī)制，多采用氟西汀作為治療抑郁癥的首選藥物，本品屬于選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)，可通過調(diào)節(jié)突觸前膜對(duì)5-HT及NE的再攝取作用，以提高神經(jīng)細(xì)胞突觸間隙5-HT、NE等神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，從而達(dá)到治療PSD的目的[14-15]。但該藥治療起效時(shí)間較慢，有些患者效果欠佳，且長期應(yīng)用會(huì)增加藥物不良反應(yīng)。

中醫(yī)典籍中盡管對(duì)PSD病名無記載，但根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，可將其歸為“郁證”范疇。該癥由中風(fēng)引發(fā)，病位在腦，腦主神明功能，當(dāng)中風(fēng)發(fā)生時(shí)，則竅閉神匿，神明被擾；與此同時(shí)，腦神紊亂往往也會(huì)引起五臟不安，臟腑陰陽氣血不調(diào)，使肝失疏泄，氣機(jī)失暢而郁結(jié)，終發(fā)郁證。針對(duì)其竅閉神匿、肝氣郁結(jié)的病機(jī)，臨床應(yīng)以“醒腦安神、疏肝解郁”為治法。中醫(yī)針刺療法是中醫(yī)重要治療手段，在PSD治療中發(fā)揮重要作用，本研究針對(duì)肝氣郁結(jié)型郁證，當(dāng)以督脈、手少陰經(jīng)、手足厥陰經(jīng)等進(jìn)行施針。其中百會(huì)穴為手足三陽經(jīng)、督脈、足厥陰肝經(jīng)的交會(huì)穴，直接入絡(luò)大腦，針刺其可通督醒腦安神，并可間接調(diào)節(jié)五臟，且可起到平肝潛陽的作用；四神聰四個(gè)穴位分別在頭頂百會(huì)前后左右，針刺其可調(diào)節(jié)陰陽，使腦髓得養(yǎng)，以健腦、益智、寧神；人中穴屬督脈，可調(diào)節(jié)人體陰陽平衡；神庭穴為腦內(nèi)元神所藏之所，屬督脈，針刺可清頭散風(fēng)、鎮(zhèn)靜安神；神門穴屬手少陰心經(jīng)腧穴，針刺可安神定志；內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰經(jīng)心包經(jīng)，針刺其穴可調(diào)理人體氣機(jī)，發(fā)揮寧心安神的功效；合谷穴屬手陽明大腸經(jīng)，針刺可行氣活血，開竅養(yǎng)神。諸穴配伍，可開竅啟閉，充養(yǎng)腦髓，以醒腦安神，且可疏肝理氣，解郁安神?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，針刺百會(huì)穴、四神聰可提高海馬及下丘腦5-HT、NE等單胺類遞質(zhì)代謝及釋放，以增加其濃度，改善其功能，并可降低炎性細(xì)胞因子反應(yīng)[16]；針刺神庭穴，可改善對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)的功能活動(dòng)，重建大腦皮質(zhì)神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)，激活腦神經(jīng)細(xì)胞，激活有代償功能的神經(jīng)細(xì)胞，并可抑制脊髓前角細(xì)胞的興奮性，緩解肢體運(yùn)動(dòng)行為缺失，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[17]；針刺人中穴，可通過拮抗自噬相關(guān)蛋白P62表達(dá)下調(diào)，以減輕缺血性腦卒中再灌注損傷[18]；針刺合谷、太沖、內(nèi)關(guān)、神門可提高星形膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)腦內(nèi)谷氨酸的分解和代謝，刺激腦卒中中前額皮質(zhì)區(qū)、海馬區(qū)、下丘腦區(qū)的5-HT、NE代謝，并有助于改善局部血液循環(huán)，以改善局部神經(jīng)和血管功能，從而有助于減輕神經(jīng)功能缺損癥狀[19]。

有研究顯示，抑郁癥與血清5-HT、NE關(guān)系密切，患者腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)缺乏或相對(duì)缺乏，尤其是5-HT、NE缺乏是抑郁癥重要發(fā)病機(jī)制之一。5-HT與人類的行為有密切關(guān)系，NE不但可調(diào)節(jié)軀體運(yùn)動(dòng)，還參與情感、認(rèn)知、四維、理解等精神活動(dòng)的調(diào)節(jié)[20]。對(duì)此本研究將血清5-HT、NE作為抑郁癥狀恢復(fù)重要的評(píng)估指標(biāo)。NIHSS是評(píng)估卒中患者神經(jīng)功能缺損程度的重要量表，可以評(píng)估卒中嚴(yán)重程度，經(jīng)治療后可以定期評(píng)估治療效果；HAMD-17是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用的最為普遍的量表，在臨床上具有良好的應(yīng)用信度和效度，能較好地反映抑郁癥嚴(yán)重程度。BI是目前臨床使用比較廣泛的一種日常生活質(zhì)量的評(píng)估方法。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率、BI評(píng)分及血清5-HT、NE水平高于對(duì)照組，治療后的NIHSS、HAMD-17評(píng)分低于對(duì)照組，2組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)果提示，相較于常規(guī)西藥SSRIs抗抑郁治療，輔以醒腦安神疏肝解郁針法治療PSD能進(jìn)一步取得滿意療效，且可提高血清5-HT、NE含量，并可降低NIHSS、HAMD-17評(píng)分，有助于提高BI評(píng)分，且治療安全可靠。

綜上所述，對(duì)PSD患者應(yīng)用醒腦安神疏肝解郁針法治療療效確切，并可通過調(diào)節(jié)血清5-HT、NE表達(dá)，以改善抑郁病情，且對(duì)促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)有積極作用，從而有助于提高生活質(zhì)量，此外相對(duì)于藥物，針刺治療沒有毒副作用，治療更安全，值得臨床應(yīng)用和推廣。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。