建設(shè)公共衛(wèi)生體系及防控疫病大流行中的倫理問題

邱仁宗

一、公共衛(wèi)生的概念

公共衛(wèi)生是由政府、社會或社群通過有組織的努力來改善社會條件，以促進人群的健康、延長壽命以及預(yù)防和控制疾病在人群中流行的科學(xué)和技藝。這個定義包含三個要素：第一，工作對象是人群不是個人（臨床的工作對象是一個一個病人）;第二，這項干預(yù)措施是由政府組織或者政府以外的社會、社群采取的，我們應(yīng)鼓勵社會組織來從事公共衛(wèi)生的工作，從事相關(guān)的調(diào)研和監(jiān)督;第三，公共衛(wèi)生措施作用的社會條件，例如建立一個將病毒與人隔開的屏障。

公共衛(wèi)生的公益性是明確的，它的目標(biāo)是拯救千萬人的生命，不是為了賺錢，不是為了諾貝爾獎金，它的目標(biāo)是確保社會人群的總體健康與安全。這種集體利益不單單是個人利益的相加，但二者不能分開。公共衛(wèi)生的口號應(yīng)該是“我們拯救的生命加在一起可能包括你自己的”。在公共衛(wèi)生服務(wù)過程中所有人必須暫時犧牲個人的自由、自主和權(quán)利。于是，公共衛(wèi)生與個人自主、自由、權(quán)利的關(guān)系問題便成為公共衛(wèi)生工作中一個永恒的話題。

公共衛(wèi)生的成功決定于公共衛(wèi)生的公益性：公共衛(wèi)生的成功不決定于有錢有勢者能不能得到公共衛(wèi)生服務(wù)，而是決定于無錢無勢的一般人能不能得到公共衛(wèi)生服務(wù)！病毒不管人們富貴貧賤，一律平等對待！

公共衛(wèi)生是公共品，而所有公民有義務(wù)維護和擴展公共品。

二、公共衛(wèi)生的重要性

我國有豐富的思想資源闡明公共衛(wèi)生的重要性。如“圣人不病，以其病病，是以不病”（《道德經(jīng)·以其病病》）;“圣人不治已病，治未病;不治已亂，治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”（《素問·四氣調(diào)神大論》）;“上醫(yī)醫(yī)國，中醫(yī)醫(yī)人，下醫(yī)醫(yī)病”（唐·孫思邈《千金要方·診候》）。我國四大衛(wèi)生方針“預(yù)防第一”。毛澤東同志也指示：把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點轉(zhuǎn)移到農(nóng)村去！

公共衛(wèi)生之重要，是因為健康是人民福祉中最重要的因素，人民的福祉還有：人身安全、受人尊重、能夠理性思考、愛人和被人愛、使自己全面發(fā)展、具有體面的生活條件等，沒有健康就沒有其他一切。公共衛(wèi)生的目的是確保一個社會有足夠的健康的勞動力，這也是生產(chǎn)力中最活躍的因素。公共衛(wèi)生是第一生產(chǎn)力的保障。

研究證明，使人類日益健康、壽命日益延長的不是臨床醫(yī)學(xué)，而是公共衛(wèi)生，臨床只起到很小的一部分作用。在人民的健康中：健康的行為占30%，包括鍛煉，飲食，是否服用或吸食酒精、毒品、煙草，性活動等;臨床治療占20%，包括醫(yī)療的科技水平和質(zhì)量;社會經(jīng)濟因素占40%，包括教育、就業(yè)、收入、家庭社會支持、社區(qū)的安全等等;物理環(huán)境因素占10%，包括空氣的質(zhì)量問題、住宅交通問題等。

三、對公共衛(wèi)生體系建設(shè)的建議

第一，增加中央政府對公共衛(wèi)生的投入。目前這方面的研究還相對較少。SARS后2004年有專家提出，中國中央政府財政收入占財政總收入的54.9%，但承擔(dān)的公共衛(wèi)生支出只占全部公共衛(wèi)生支出的6.3%。建議提高公共衛(wèi)生支出占GDP和財政支出的比例，借鑒國際經(jīng)驗，國家財政用于公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的支出應(yīng)該保持占GDP的1.5%。根據(jù)中國的實際情況，參照世界其他國家的經(jīng)驗，中央、省、縣各級政府的劃分比例可調(diào)整為中央政府提供全部公共衛(wèi)生支出的20%左右，省級政府可負(fù)擔(dān)50%左右，市財政負(fù)擔(dān)20%，縣財政負(fù)擔(dān)10%左右。鑒于頻繁出現(xiàn)的疫病流行，建議中央政府提供全部公共衛(wèi)生支出的45%左右，省級政府平均負(fù)擔(dān)35%，市財政承擔(dān)平均15%，縣財政平均負(fù)擔(dān)5%左右。省市縣實際負(fù)擔(dān)多少隨其收入增減而調(diào)整。

第二，明確疾控中心的使命和職權(quán)。疾控中心的使命是保護我國不受健康、安全的威脅，不管這種威脅發(fā)生在我國還是在國外。不管疾病開始于本國還是國外，是慢性還是急性，是可治愈的還是可預(yù)防的，是由于人的差錯還是有人有意襲擊。作為國家的健康保護機構(gòu)，疾控中心為拯救生命和保護人民免受健康威脅發(fā)揮著重要作用。為履行疾控中心的使命，就需要聚焦關(guān)鍵的科研工作，提供健康信息，以保護我們免受健康危險，并在發(fā)生這些威脅時能及時應(yīng)對。

我國疾控中心在應(yīng)對艾滋病和SARS中都做了出色的工作。但在衛(wèi)生醫(yī)療市場化政策的影響下飽受資助短缺、人員減少的壓力。建議：加強我國從縣到中央的疾控中心體系建設(shè)，擴大其檢測范圍（如從單純檢測疾病到同時檢測呼吸道癥狀）;增加人員、設(shè)備、財務(wù)資源的投入;與村級醫(yī)務(wù)室到中央的公立醫(yī)院系統(tǒng)建立密切的、互助合作的聯(lián)系，任命村醫(yī)、基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任疫情或病情報告員;賦予其相應(yīng)的職權(quán)：他們可以獨立發(fā)布疫情信息，像發(fā)布天氣信息一樣，可在疾控中心網(wǎng)站專設(shè)“最新疫情信息”“最新疾病發(fā)生和流行信息”“最新癥狀發(fā)生和流行信息”欄目等等。

第三，醫(yī)療衛(wèi)生體系實現(xiàn)相應(yīng)改革。疫情的控制必須依靠現(xiàn)有的公立醫(yī)療體系，疾控中心必須與公立醫(yī)療體系緊密合作。必須健全現(xiàn)有的公立醫(yī)療體系，然而健全公立醫(yī)療體系，存在觀念、政策和資源方面的問題。

觀念問題：是否應(yīng)該依靠市場化來解決醫(yī)療問題？醫(yī)療市場由于其不確定性和醫(yī)患之間信息和權(quán)利不對稱，失靈是“內(nèi)置的”。市場效率的原則（帕累托原則）是在交易之后至少有一方受益而沒有一方受到損失。而醫(yī)療交易之后病人永遠受到損失，而唯有醫(yī)生及第三方（醫(yī)院、藥廠）受益。這就是醫(yī)療市場化失靈的根源所在。

政策問題：限制公立醫(yī)院、要求公立醫(yī)院獲取利潤、讓私人資本過多參與投資公立醫(yī)院。資本是以攫取高額利潤和使資本增值為目的的，這與“治病救人”“救死扶傷”存在本質(zhì)的價值觀沖突。另外，事實也證明，家庭醫(yī)生制度并不適合我國，中國的道路是加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、村衛(wèi)生站或小區(qū)的衛(wèi)生站。應(yīng)以農(nóng)村衛(wèi)生站和城市居委會或小區(qū)衛(wèi)生站為基礎(chǔ)，大量培養(yǎng)公共衛(wèi)生護士，對孕婦懷孕起直到養(yǎng)老送終進行全程保障，重點在預(yù)防，一旦發(fā)病及時送醫(yī)治療。

資源問題：2016年政府衛(wèi)生支出占財政支出比重的7.41%，占衛(wèi)生總費用比重的30.01%，占GDP1.87%;在衛(wèi)生總費用中政府占30.01%，社會（主要是企業(yè)，企業(yè)過重的負(fù)擔(dān)影響其競爭力）占41.21%，個人占28.78%。應(yīng)繼續(xù)提高政府衛(wèi)生支出占財政支出的比重以及政府支出在衛(wèi)生總費用中的比重。

四、防控疫病大流行的策略：從防御性到先發(fā)制人

我們對可能的疫病流行事先要有準(zhǔn)備?！胺彩骂A(yù)則立，不預(yù)則廢” 。世界衛(wèi)生組織（WHO）曾發(fā)出預(yù)警要求各國對禽流感要有應(yīng)對預(yù)案。筆者認(rèn)為目前對我國威脅最大的仍是冠狀病毒，目前為止它在全世界已經(jīng)有過8次流行：亨德拉、尼帕、馬堡（2次）、SARS、MERS、埃博拉、COVID-19。冠狀病毒在我國出現(xiàn)已是第二次。對可能的疫病流行事先要有所準(zhǔn)備，例如我們要囤積與防備冠狀病毒相應(yīng)的物品、藥品、口罩、呼吸器、防護服、病床、醫(yī)院，要有若干實驗室隨時能改造投入研究病毒、藥物和疫苗。防控疫病大流行要做到未雨綢繆，防止外溢和阻斷傳播。

第一，主要防止病毒外溢。冠狀病毒普遍有一個儲存宿主，可稱為其老家。據(jù)研究表明，SARS病毒的源頭是菊頭蝠，它在云南郊區(qū)被發(fā)現(xiàn)。它傳到人以前先傳給易感染的野生動物，菊頭蝠是第二宿主，還要經(jīng)過若干中間宿主，如SARS最后一個中間宿主是果子貍。但新冠病毒的來源目前還不清楚。需要研究它的“老窩”（儲存宿主），是不是蝙蝠、哪一種蝙蝠？這些都還有待進一步分析研究。這一工作就是防止病毒外溢。

第二，如果防止外溢失敗，那么病毒最先感染的是一些對病毒易感的人，寄存在動物體內(nèi)的病毒在人體里立住腳要有一段適應(yīng)期，在適應(yīng)期間病毒可能會發(fā)生突變，再由少數(shù)易感者傳染給容易傳播的人。這時的感染者人數(shù)一般不多，也許幾十人到上百人，但這是關(guān)鍵時刻。如果我們在武漢第一時間發(fā)現(xiàn)不明肺炎時采取接觸追蹤、將接觸者隔離觀察、將感染者隔離治療，局部地區(qū)封鎖交通，就有可能避免病毒傳染給一般人群，也就可能避免疫病的暴發(fā)。

據(jù)中國疾控中心副主任馮子健說，疫情初期采取的是保守策略，因為沒有找到實證證明“人傳人”。但當(dāng)時“人傳人”已有推論，所有前7起冠狀病毒疫病都是有人傳人的，雖然專家組缺乏證據(jù)，但根據(jù)經(jīng)驗，可以靠邏輯推理得出有人傳人可能是正確的結(jié)論。當(dāng)時是在具有不確定性條件下的決策：采取先發(fā)制人的策略要比保守策略好，兩害相權(quán)取其輕。新西蘭采取“先發(fā)制人”的策略很成功，武漢封城也是采取的同一策略。而所有采取防御性策略的國家都遭受到不同程度的失?。捍_診病例多，死亡人數(shù)多。一些國家不學(xué)習(xí)該方面經(jīng)驗，放松警惕不作為，導(dǎo)致了全球疫情的升級。

（作者系中國社會科學(xué)院哲學(xué)研究所研究員，Hastings中心Fellow，國際哲學(xué)院院士）