COVID-19疫情下省級定點收治醫(yī)院急診科管理策略與體會

劉芳 吳妙略 黃劍思 周金容 鄧敬儀 葉維雅 張扣興

摘要：當(dāng)前，新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情正在全球蔓延擴散，形勢十分嚴(yán)峻。急診科是醫(yī)院防控新冠肺炎的第一道防線，責(zé)任重大。為了科學(xué)有序的防控新冠肺炎，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院急診科從急診工作人員的分層管理、急診發(fā)熱分診流程的細化管理、急診環(huán)境物品消毒的清潔管理、急診病人分門別類的差異化管理等方面，制定了具體方案，嚴(yán)格執(zhí)行，及時反饋和整改。通過這些管理策略的實施，我們急診科醫(yī)護人員快速甄別出新冠肺炎疑似和確診患者，并及時收入隔離病房進行進一步診治，而急診科一直保持零感染，也無院內(nèi)疫情擴散發(fā)生。作為新冠肺炎的省級定點醫(yī)院，我們急診科的管理策略是有效的，值得借鑒的。

關(guān)鍵詞：COVID-19;定點醫(yī)院;急診管理

2019年底我國武漢市出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，Corona Virus Disease 2019，COVID-19）以來，疫情迅速蔓延至全國。同時，日本、韓國、東南亞、伊朗、意大利、美國等多個國家和地區(qū)也相繼出現(xiàn)疫情[1-2]。我國已將此類急性呼吸道傳染病納入乙類法定傳染病，按甲類管理。COVID-19具有傳播方式多樣，且有傳播力強、速度快、流行范圍廣、預(yù)防和診療困難等特點。該疫情的出現(xiàn)及迅速傳播給人類健康及全球公共衛(wèi)生安全帶來極大的危害及挑戰(zhàn)[3-5]。國家衛(wèi)生健康委員會在2020年3月3日發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[6]，對病毒的流行病學(xué)特征、臨床特點、診斷及治療等做了較為詳盡的介紹，目前的研究顯示新型冠狀病毒傳染源主要是新型冠狀病毒感染患者及無癥狀感染者，主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能，人群普遍易感。因此防控難度大，防控疫情、救治患者形勢嚴(yán)峻。我院為廣東省6家省級定點收治醫(yī)院之一，我科參照國家衛(wèi)生健康委員會的相關(guān)制度和要求，結(jié)合自身實際，構(gòu)筑急診管理防線，做好工作人員管理、分診流程管理、環(huán)境管理和患者管理，保障了急診醫(yī)務(wù)人員及急診患者的診療安全，現(xiàn)報告如下：

1. 工作人員管理

1.1個人防護培訓(xùn)

急診科全體工作人員，包括醫(yī)生、護士、助理護士、保潔人員、司機、擔(dān)架工人等，分批次、全覆蓋參加醫(yī)院繼教科和技能中心聯(lián)合組織的“醫(yī)院工作人員系列防控培訓(xùn)”，達到人人正確掌握實踐技能：①基礎(chǔ)防護技能，戴/摘工作帽，戴/摘醫(yī)用外科口罩（外科口罩）、醫(yī)用防護口罩，穿脫手套、正確洗手/手衛(wèi)生;②清潔區(qū)技能，進入清潔區(qū)的個人準(zhǔn)備、穿防護服、工作完畢離開前個人處理;③脫防護服技能;④防護設(shè)備異常處理，三級防護期間防護設(shè)備/防護環(huán)境異常情況預(yù)防與處理; ⑤接觸新冠肺炎患者體液，工作人員接觸新冠肺炎確診或疑似患者血液/體液/分泌物/嘔吐物時的處理流程等。特別強調(diào)工作中嚴(yán)格遵循五個手衛(wèi)生時機采取手衛(wèi)生措施，脫防護裝備的每一步均應(yīng)進行手消毒，所有防護裝備全部脫完后再次手消毒和流動水洗手。據(jù)報道，防護標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，穿脫流程不規(guī)范，是造成醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露的關(guān)鍵性問題，而與重視穿防護用品相比，更應(yīng)該重視正確脫除防護用品[7-8]，因為脫除的防護用品是污染的，脫除時要特別注意防止自身污染，并減少環(huán)境污染。規(guī)范的穿脫防護著裝，能最大限度的隔離病毒，保護醫(yī)護人員。

1.2不同崗位防護著裝要求

1.2.1發(fā)熱分診崗護士、氣管插管、留取患者的咽拭子及鼻咽拭子標(biāo)本時按三級防護著裝要求上崗：穿一次性防護服、戴護目鏡和防護面屏、戴一次性工作帽、戴醫(yī)用防護口罩、戴雙層手套、穿一次性鞋套和靴套。

1.2.2急診其他工作人員按二級防護著裝要求上崗：穿一次性隔離衣、戴護目鏡或防護面屏、戴一次性工作帽、戴醫(yī)用防護口罩、戴雙層手套、穿一次性鞋套。

1.3醫(yī)護人員心理防護

急診醫(yī)護人員在防控疫情過程中，每日既要面對緊張、恐懼的患者，也擔(dān)憂傳染給家人，身心都處于應(yīng)激狀態(tài)?？剖以谥匾晜€人防護的同時，也重視提高醫(yī)護人員緩解心理壓力的能力。為防止急診一線人員出現(xiàn)焦慮、恐慌、抑郁等不良心理，轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)院的在線自評問卷，醫(yī)護人員利用問卷進行動態(tài)心理評估，并依托我院強大的心理科團隊，提供心理咨詢平臺及開通心理咨詢熱線以獲取連續(xù)的心理支持。此外，及時對醫(yī)護人員的辛勤勞動和成就通過電話、微信或推文的方式進行宣傳、肯定，激發(fā)急診醫(yī)護人員的責(zé)任感、使命感。

1.4醫(yī)護人員健康管理

科室工作人員每日自行監(jiān)測身體狀況，發(fā)現(xiàn)身體不適及時報告。從湖北返院、或在返院的途中經(jīng)過湖北，并有停留和接觸他人;接觸過疑似或確診病例;接觸過14天內(nèi)來自湖北的有呼吸道感染癥狀的人，有以上三種情況之一的工作人員都要主動上報，居家隔離14天，無異常后方可復(fù)工。接觸新冠肺炎疑似或確診患者的工作人員可申請居住到醫(yī)院提供的集中隔離場所，食宿免費。

2.分診流程管理

2.1增設(shè)發(fā)熱分診崗

預(yù)檢分診是醫(yī)院防控傳染病的第一站，快速排查，嚴(yán)防漏診，及時疏導(dǎo)發(fā)熱患者至發(fā)熱門診就診，第一時間隔離疑似患者，對預(yù)防院內(nèi)傳播起著至關(guān)重要的作用[9]。我科在1月23日開始就在急診科大廳外面增設(shè)發(fā)熱預(yù)檢分診崗位，2月初醫(yī)院對進出醫(yī)院的所有出入口進行統(tǒng)一管理，只保留一個患者進入醫(yī)院的通道后，發(fā)熱分診崗隨即搬到醫(yī)院唯一的患者入口處。

2.2發(fā)熱分診崗職責(zé)

發(fā)熱分診崗職責(zé)是對所有來診患者進行發(fā)熱篩查和詢問流行病學(xué)史，凡是發(fā)熱T≥37.3℃，或符合流行病學(xué)史的患者，引導(dǎo)患者到發(fā)熱門診就診，給患者和家屬每人發(fā)放一個外科口罩，并指導(dǎo)正確佩戴好。

2.3發(fā)熱分診崗人員培訓(xùn)

發(fā)熱分診崗人員相對固定，分診人員必須認真學(xué)習(xí)新型冠狀病毒肺炎診療方案和防控方案，熟悉流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)的內(nèi)容，完成科室組織的網(wǎng)絡(luò)考核方可上崗。

新冠肺炎的流行病學(xué)史包括：（1）發(fā)病前14d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史;（2）發(fā)病前14d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;（3）聚集性發(fā)?。?周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）;（4）發(fā)病前14d內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史。

新冠肺炎的臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱和/或呼吸道癥狀;②具有診療方案提及的新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征;③發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或降低，淋巴細胞計數(shù)正常或減少。

3. 環(huán)境管理

3.1空氣消毒

急診科24h對患者開放，為了加強空氣消毒，每間診室增加空氣消毒機，24h持續(xù)開啟。疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者離開診室或隔離搶救室后，由專人對房間使用次氯酸消毒劑進行空氣消毒：清除污染源后，關(guān)閉門窗，用氣溶膠霧化器，將原液按5mL/m3的用量，手持噴頭朝向空中，從里到外、自上而下、由左至右均勻噴霧，作用時間30min[10]。

3.2物體表面消毒

診室、搶救室、候診區(qū)等物體表面每日至少2次用浸有2000mg/L含氯消毒劑的濕抹布擦拭，重點注意門把手、水龍頭等高頻接觸的物體表面。不能耐受含氯消毒劑的物體表面，如鼠標(biāo)、鍵盤、顯示器按鈕及周圍等高頻接觸物體表面，每日使用75%酒精毛巾擦拭2次。

3.3地面消毒

3.3.1當(dāng)?shù)孛鏌o明顯污染時，采用濕式清掃，每日2次用2000mg/L含氯消毒劑拖地，作用時間30min。當(dāng)?shù)孛姹徊∪说难?、體液、排泄物或分泌物污染時，用足量的10000mg/L含氯消毒劑濕巾直接覆蓋包裹污染物，作用30分鐘，再用2000mg/L的含氯消毒液的抹（拖）布擦（拖）拭可能接觸到嘔吐物的物體表面及其周圍[11]。

3.3.2院感科安排專人使用次氯酸水消毒劑，每日2次對診室、搶救室、候診區(qū)、更衣室、辦公室等區(qū)域地面進行噴灑消毒。

3.3.3關(guān)注排水地漏可能存在新型冠狀病毒傳播的風(fēng)險，根據(jù)醫(yī)院感染管理科制定的《關(guān)于預(yù)防排水地漏傳播新型冠狀病毒的處理指引（試行）》積極進行預(yù)防處理，每日2次在坐廁、蹲廁、小便斗、洗手池、地面排水口等所有的排水口倒入200ml的2000mg/L含氯消毒劑，靜置直至下次使用廁所、洗手池時再沖水。

3.3.4診療區(qū)域內(nèi)手快速消毒液、洗手液及擦手紙保證24小時供給。在院感科的指導(dǎo)下科室合理劃分污染區(qū)、緩沖區(qū)和清潔區(qū)，清潔區(qū)保持清潔、窗戶全天打開，保持持續(xù)的自然通風(fēng)。

4. 患者管理

4.1急診科篩查出新冠肺炎疑似患者后，即刻安置于單間隔離室，醫(yī)生開具相應(yīng)檢查、檢驗單。在三級防護基礎(chǔ)上，急診護士為患者抽取血液標(biāo)本和留取鼻咽拭子核酸標(biāo)本，采集標(biāo)本后放入生物安全轉(zhuǎn)運箱，由專人送至檢驗科，期間避免對人員及環(huán)境產(chǎn)生污染。再由輸送中心專人送患者至指定的胸部CT檢查室進行檢查，結(jié)果回報，如具有病毒性肺炎影像學(xué)特征;早期白細胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图毎嫈?shù)減少，立即在專用工作手機上請專家組（包含呼吸科、感染科和放射科各一位副主任醫(yī)師以上職稱專家）會診，專家組會診后，將疑似病例或確診病例轉(zhuǎn)入隔離病區(qū)單間隔離住院治療。疑似或確診病例離開急診科后，護理人員致電專人，按終末消毒要求，對房間空氣、地面和物體表面進行消毒處理。

4.2若排除新冠感染，按照正常患者處理;若無法排除，急診單間留觀，在三級防護基礎(chǔ)上，留取咽拭子等標(biāo)本檢測核酸，等待結(jié)果，繼續(xù)排查。患者急診留觀期間，做好患者的消毒隔離，做好個人防護，避免醫(yī)護人員和其他患者被感染。

4.3搶救室特殊患者的處理

4.3.1疑似/確診新冠肺炎合并STEMI患者 我院是廣東省認證的胸痛中心，對于STEMI患者的救治已經(jīng)有一套成熟、高效的診療流程。此次針對疑似/確診新冠肺炎合并STEMI患者，及時制定了相應(yīng)的流程：若發(fā)病在12 h之內(nèi)，原則上首選溶栓治療。溶栓場所在急診科單間隔離搶救室，三級防護標(biāo)準(zhǔn)下執(zhí)行溶栓。溶栓成功患者繼續(xù)在隔離搶救室進行觀察，后續(xù)如果排除新型冠狀病毒感染，則安排轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科擇期行冠狀動脈造影;如果確診為新型冠狀病毒感染則轉(zhuǎn)入醫(yī)院隔離病房進行后續(xù)治療。溶栓失敗或者具有溶栓禁忌證的患者，須進一步評估患者行急診PCI的獲益與醫(yī)患雙方所承擔(dān)的風(fēng)險（醫(yī)護人員感染風(fēng)險+患者手術(shù)風(fēng)險）比，如果風(fēng)險大于獲益，或雖然PCI獲益較大但患者本人或家屬不同意手術(shù)，或者發(fā)病超過12 h且血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者則轉(zhuǎn)入隔離病房保守治療，進一步排查新冠肺炎。如果獲益顯著大于風(fēng)險且患者與家屬均同意手術(shù)，則進行急診PCI。對于發(fā)病時間超過12 h但仍有胸痛癥狀或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，在平衡獲益-風(fēng)險后亦可考慮急診PCI治療[12]。

4.3.2疑似/確診新冠肺炎合并急性腦卒中患者 我院也是國家認證的卒中中心建設(shè)單位，對于急性腦卒中患者的救治也已經(jīng)有一套成熟、高效的診療流程。此次針對疑似/確診新冠肺炎合并腦卒中患者，也制定了相應(yīng)的流程：疑似/確診新冠肺炎合并急性缺血性腦卒中患者，安置單間隔離搶救室，由神經(jīng)科?？漆t(yī)師和急診科醫(yī)師共同參與急診救治，救治結(jié)束后收入醫(yī)院隔離病房，同時安排神經(jīng)科醫(yī)師每天到隔離病房查房，協(xié)助隔離病房醫(yī)師管理患者。

5.討論

急診患者，超過50%存在發(fā)熱感染相關(guān)問題，即使在疫情期間設(shè)有獨立的發(fā)熱門診，但仍然有為數(shù)不少的發(fā)熱患者需要在急診科搶救或診治處理。急診科一直存在病患人數(shù)無法限制、無法預(yù)料、就診環(huán)境混亂嘈雜等現(xiàn)狀，這使得急診科很有可能會成為院內(nèi)最容易發(fā)生疫情擴散的場所，一旦急診出現(xiàn)疫情失守導(dǎo)致擴散，后果不堪想象。因此，急診科在疫情防控中起著至關(guān)重要的作用，同時急診科作為醫(yī)院的窗口和最前沿，防控疫情的重任責(zé)無旁貸。這就需要急診科及時制定相關(guān)的制度、策略和預(yù)案，有效管理，嚴(yán)格執(zhí)行，有效監(jiān)督，及時反饋和整改，人人遵守，以達到保障急診患者的診療安全，保證急診科所有醫(yī)務(wù)人員的健康。

我科從疫情防控的起始階段開始， 就高度重視培訓(xùn)，不斷更新學(xué)習(xí)國家衛(wèi)生健康委員會關(guān)于新型冠狀病毒肺炎診療方案的指引，以及廣東省、廣州市及本院的相關(guān)指引和通知，及時培訓(xùn)醫(yī)護人員切實做好個人防護，針對本科室制定合理的預(yù)檢分診和患者診療流程，督促、落實環(huán)境消毒管理，積極救治相關(guān)患者，積極給予患者心理支持，保障了急診醫(yī)療工作科學(xué)、健康、有序的進行。

我院作為廣東省定點收治新冠肺炎的定點醫(yī)院，在疫情初期就高度重視，迅速啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，始終處于戰(zhàn)備狀態(tài)。我院第一例危重新冠肺炎患者和最先3例的新冠肺炎患者以及隨后的幾例患者，都是經(jīng)由急診科確診后，轉(zhuǎn)入隔離病房搶救治療，經(jīng)過一個多月的抗“疫”奮戰(zhàn)，急診科一直保持零感染，也沒有發(fā)生任何院內(nèi)疫情失守或擴散。綜上，作為新冠肺炎定點醫(yī)院，我們急診科的管理策略是有效的，是值得借鑒的。

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