某三級綜合醫(yī)院90份歧義病案分析

何劍霞 趙 軍 楊發(fā)惠

成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院，610200 四川 成都

歧義病案是指住院病案首頁主要診斷和主要手術(shù)操作不對應(yīng)或不相關(guān)導(dǎo)致不能分類到疾病診斷相關(guān)分組(DRG)中的病案[1]。減少歧義病案的意義，從宏觀方向來看可提升病案首頁質(zhì)量，對于公立醫(yī)院等級評審和績效考核意義深遠(yuǎn)；從微觀方向來看可提升DRG正確入組率，減少避免因病案質(zhì)量引發(fā)的醫(yī)保錯(cuò)付或少付，降低醫(yī)院損失。因此，本研究通過對歧義病案的分析歸納總結(jié)，結(jié)合實(shí)際情況分析歧義病案產(chǎn)生的原因，并針對性地提出改進(jìn)措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究資料來源于某三級綜合醫(yī)院2020年34 167份出院病案的首頁信息。將病案資料上傳至四川省衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)分析與決策支持云平臺，該平臺根據(jù)上傳的每份病案首頁的主要診斷和手術(shù)操作編碼等信息進(jìn)行DRG分組，產(chǎn)生90份歧義病案。

1.2 方法

組織臨床病案質(zhì)控醫(yī)師和4名專職編碼人員按照原國家衛(wèi)生計(jì)生委2016年下發(fā)的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》規(guī)定的主要診斷和主要手術(shù)操作選擇原則及編碼規(guī)則[2]，對歧義病案逐份查閱分析入出院記錄、手術(shù)記錄、病程記錄等病案內(nèi)容，并將分析結(jié)果進(jìn)行歸類匯總，明確責(zé)任人。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

全院30個(gè)臨床科室中，90份歧義病案分布在15個(gè)臨床科室(50.00%)，其中內(nèi)科系統(tǒng)10份，占11.11%，外科系統(tǒng)80份，占88.89%；死亡2份(普外科1份、心血管內(nèi)科1份)；轉(zhuǎn)科治療2種不同疾病導(dǎo)致歧義病案1份(眼科)，占1.11%。見表1。

表1 歧義病案科室分布

2.2 歧義病案類型

根據(jù)臨床質(zhì)控醫(yī)師和編碼員的分析結(jié)果，90份歧義病案的原因分類主要有：

(1)住院病案首頁填寫錯(cuò)誤，包括27份主要診斷錯(cuò)誤和9份主要手術(shù)操作錯(cuò)誤。

(2)同次住院治療多種疾病4份。

(3)DRG分組器規(guī)則不合理、病種覆蓋不全和邏輯校驗(yàn)不完善而產(chǎn)生的歧義病案50份，這些病案主要集中在婦產(chǎn)科專業(yè)的流產(chǎn)病例和異位妊娠病例，耳鼻咽喉、普通外科的血管瘤和脂肪瘤病例，以及泌尿外科有關(guān)交通性鞘膜積液的病例。見表2。

表2 歧義病案類型分類

2.3 歧義病案錯(cuò)誤分析及修正

2.3.1 錯(cuò)誤責(zé)任人分析

排除因DRG分組器分組規(guī)則不合理產(chǎn)生的歧義病案和同次住院治療多種疾病后，36份歧義病案中，僅編碼員錯(cuò)誤20份，占55.55%；僅臨床醫(yī)生錯(cuò)誤14份，占38.89%；兩者均存在錯(cuò)誤者2份，占比5.56%。見表3。

共有4名編碼員從事編碼工作，歧義病案例數(shù)分別為15例、6例、1例、0例。見表4。

表3 主要診斷和主要手術(shù)操作錯(cuò)誤責(zé)任人

表4 歧義病案編碼員錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)

2.3.2 錯(cuò)誤案例修正對照

從36份首頁填寫錯(cuò)誤歧義病案和4份同次住院治療多種疾病病案中選取11份案例進(jìn)行修正。見表5。

表5 11例歧義病案主要診斷與主要手術(shù)修正對照

2.4 同次住院治療多種疾病

同次住院治療多種疾病是指該歧義病案主要診斷和主要手術(shù)操作不一致，但是根據(jù)該病案的治療情況給出的主要診斷和手術(shù)操作正確，編碼也完全正確。4份同次住院治療多種疾病中有1份為轉(zhuǎn)科病案。

3 討論

3.1 歧義病案產(chǎn)生原因

3.1.1 臨床醫(yī)師原因

臨床醫(yī)生主要診斷選擇錯(cuò)誤占比最大，達(dá)44.45%。分析原因，首先臨床醫(yī)生對國際疾病和手術(shù)操作分類相關(guān)知識不熟悉，不了解DRGs分組原理；其次，三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制未落實(shí)對病案首頁書寫質(zhì)量的嚴(yán)格把關(guān)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正缺陷[3]；再次，臨床醫(yī)生與編碼員建立的溝通反饋機(jī)制執(zhí)行不到位。

表5中案例1，病人因咳血來院治療，行支氣管動脈造影發(fā)現(xiàn)有支氣管動脈部分遠(yuǎn)端與右肺動脈、右肺靜脈有瘺形成，予以聚乙烯醇泡沫栓塞微粒超選擇性栓塞左支氣管動脈及右上中下支氣管動脈遠(yuǎn)端血管床。醫(yī)生把支氣管擴(kuò)張伴咳血作為主要診斷錯(cuò)誤，正確主要診斷是支氣管動脈-肺動脈瘺。

表5中案例3，病人以夜間打鼾嚴(yán)重影響睡眠、咽喉部異物感8年來院，行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)。醫(yī)生將癥狀鼾癥作為主要診斷錯(cuò)誤，正確主要診斷是慢性扁桃體炎。

表5中案例10為臨床醫(yī)師診斷不規(guī)范導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤產(chǎn)生歧義病案。臨床醫(yī)師寫診斷時(shí)一定要避免“XX術(shù)后”這類診斷，要寫清楚住院目的，例如:術(shù)后檢查，術(shù)后化療，術(shù)后造口維護(hù)，術(shù)后處理并發(fā)癥等。

3.1.2 編碼員原因

編碼知識掌握不到位、臨床知識局限和粗心大意是造成編碼員出錯(cuò)的3大原因。

表5中案例5，醫(yī)生主要診斷腰部腫物，行右側(cè)腹外斜肌腫物切除，術(shù)后病檢結(jié)果脂肪瘤。編碼員根據(jù)字典庫直接搜索出腹壁脂肪瘤(D17.500x011)，在ICD-10第一卷中該編碼名稱是：腹腔內(nèi)器官良性脂肪瘤樣腫瘤，正確編碼應(yīng)為D17.100x001。

表5中案例8，因編碼員粗心大意把胃鏡下活組織檢查錯(cuò)編至肩胛骨成形術(shù)(78.4101)。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)因編碼員粗心導(dǎo)致歧義病案中，40%編碼時(shí)間在每月28日至次月5日。探究原因，該時(shí)間段是病案集中收回期，又是統(tǒng)計(jì)工作的數(shù)據(jù)來源，編碼員為了在規(guī)定時(shí)間完成編碼錄入工作而無時(shí)間質(zhì)控編碼。

3.1.3 醫(yī)院、科室管理原因

從本組資料分析看，醫(yī)院的轉(zhuǎn)科管理是歧義病案產(chǎn)生的原因之一。

表5中案例11，患者在呼吸與危重癥科治療重癥肺炎18 d，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入眼科治療2 d切除翼狀胬肉后出院。該案例因患者同次住院涉及治療多個(gè)疾病，雖然主要診斷和主要手術(shù)操作不相符合，但兩者選擇及編碼均沒有錯(cuò)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)同次住院治療多種疾病的管理。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1 加強(qiáng)臨床醫(yī)師首頁填寫培訓(xùn)

臨床醫(yī)師對主要診斷和主要手術(shù)操作的準(zhǔn)確填寫，影響疾病和手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確性，是DRG入組成敗的一個(gè)關(guān)鍵因素[4]。病案科應(yīng)聯(lián)合醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科開展DRG環(huán)境下住院病案首頁填寫規(guī)范、主要診斷和主要手術(shù)操作選擇原則培訓(xùn)，針對不同科室的不同問題，分科室分病種培訓(xùn)[5]。各科室指定1名中級職稱以上醫(yī)師進(jìn)行病案質(zhì)控，并且務(wù)必讓該醫(yī)師熟悉國際疾病分類與手術(shù)分類編碼規(guī)則，負(fù)責(zé)日常與編碼員溝通交流。

3.2.2 提高編碼人員專業(yè)素質(zhì)

國際疾病和手術(shù)操作分類是一門專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)性高的學(xué)科[6]。編碼員必須具備扎實(shí)的編碼理論知識，不斷學(xué)習(xí)臨床專業(yè)知識，學(xué)會閱讀病案，結(jié)合病案實(shí)際內(nèi)容進(jìn)行編碼，對臨床醫(yī)師填寫的手術(shù)記錄和病案記錄能起到審核的作用[7]。在編碼工作中，要勤翻工具書，減少對電子編碼庫的依賴。遇到陌生的疾病或手術(shù)充分查閱文獻(xiàn)，積極和臨床醫(yī)師溝通。

3.2.3 優(yōu)化醫(yī)院科室管理

醫(yī)院加強(qiáng)流程管理，降低病檢結(jié)果等待時(shí)間，讓臨床醫(yī)師及時(shí)準(zhǔn)確的診斷。臨床科室加強(qiáng)病案質(zhì)控，提高病案3日出科率，相關(guān)職能科室對其質(zhì)控效果和出科率進(jìn)行考核。病案科設(shè)置編碼質(zhì)量審核員，建立編碼質(zhì)量審核機(jī)制，安排人員參加編碼提升班，通過與同行相互交流學(xué)習(xí)，提升編碼質(zhì)量。對編碼分工更加科學(xué)地按ICD系統(tǒng)分配工作量，之前按科室設(shè)置分配工作量，編碼員A全部編碼外科病案，編碼員D全部編碼內(nèi)科病案，所以編碼外科病案的編碼員A錯(cuò)誤率最高。臨床科室、病案科、醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系與溝通，對于同次住院治療多種疾病造成不入組病案，應(yīng)建立反饋機(jī)制；同時(shí)醫(yī)院也需從醫(yī)療安全的角度考慮，擇期手術(shù)不建議在患者治療其他疾病的過程中一并實(shí)施[8]。

綜上所述，歧義病案產(chǎn)生的主要原因是臨床醫(yī)師主要診斷和主要手術(shù)操作的填寫不夠準(zhǔn)確完整，編碼員知識掌握不到位、臨床知識局限、粗心大意等。臨床醫(yī)師和編碼員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，醫(yī)院科室優(yōu)化管理，以降低歧義病案發(fā)生率，才能更好地適應(yīng)DRG付費(fèi)時(shí)代。