不同監(jiān)測手段對膿毒性休克并發(fā)心功能不全患者治療效果的影響

陳偉玲，莫文慶，鄧虹，黃穎妍，李樂

（連州市人民醫(yī)院，廣東清遠 513400）

膿毒癥是指因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導致的危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克為膿毒癥合并嚴重的循環(huán)、細胞和代謝紊亂，其死亡率較單純的膿毒癥更高［1］。膿毒癥不及時控制容易發(fā)展為膿毒性休克，但是臨床中主要由醫(yī)師主觀判斷膿毒性休克的癥狀表現(xiàn)。目前血流動力學的監(jiān)測可一定程度有效預(yù)測重癥患者病情的嚴重程度，并也可反應(yīng)患者各器官功能的強弱，從而為臨床治療方案的制定提供科學性支持，提高臨床治療效果，且更有效對患者病情進行監(jiān)測。中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）作為有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測的內(nèi)容之一，能夠?qū)崟r、準確地對危重癥患者多種的血流動力學指標進行有效監(jiān)測，已在重癥監(jiān)護病房（ICU）得到了廣泛應(yīng)用［2］。而脈搏指示連續(xù)心排血量（pulse-indicated continuous cardiac output,PICCO）監(jiān)測技術(shù)可滿足臨床創(chuàng)傷小，性價比高，操作簡單，在重癥患者血流動力學監(jiān)測中的應(yīng)用成熟，尤其是對膿毒性休克患者的目標性治療有重要指導意義［3］。本研究于2017年6 月至2019 年12 月選擇膿毒性休克并發(fā)心功能不全患者60 例，探討PICCO 和CAP 監(jiān)測對患者治療效果的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究選取2017 年6 月至2019 年12 月在連州市人民醫(yī)院住院的膿毒性休克并發(fā)心功能不全患者60 例。男30 例，女30 例；年齡44～65 歲，平均（53.4±9.2）歲；其中肺部感染26 例，腸道感染17 例，泌尿系感染10 例，其他7 例。納入標準：①符合膿毒性休克并發(fā)心功能不全診斷標準；②符合PICCO 監(jiān)測的適應(yīng)證；③臨床資料完整。排除標準：①非膿毒性休克患者；②惡性心律失常患者；③惡性腫瘤終末期。所有患者采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和常規(guī)組，各30 例，兩組男女比例、平均年齡及病因比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法［4-5］

1.2.1 PICCO 監(jiān)測方法 觀察組患者行鎖骨下靜脈穿刺和股動脈穿刺置管后，連接PICCO，監(jiān)測患者不同時刻的平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、體循環(huán)阻力指數(shù)（systemic vascular resistance index,SVRI）、即刻心排血量（cardiac output,CO），每次記錄PICCO 監(jiān)測以上數(shù)據(jù)時，同時由心臟超聲的?？漆t(yī)師操作，測量患者的CO 值。

1.2.2 CVP 監(jiān)測方法 常規(guī)組患者接常規(guī)心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率（HR）、MAP，在頸內(nèi)或鎖骨下靜脈建立中心靜脈通路后監(jiān)測CVP。CVP 的0 點為腋中線第四肋間，每4 h 進行一次測量。

1.2.3 治療方法 兩組患者的治療均采用早期容量復(fù)蘇，區(qū)別在于兩組分別采用了不同的監(jiān)測方法指導早期容量復(fù)蘇。CVP 組當CVP<8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時積極補液，當CVP>12 mmHg時限制補液。觀察組根據(jù)胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVI）、全心舒張末容積指數(shù)（GED-VI）指導液體復(fù)蘇，使ITBVI 達到850～1 000 mL/m2，GEDVI達到680～800 mL/m2。

1.3 評價指標

記錄治療前及治療后48 h 兩組B 型腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）水平、HR、MAP和CVP，并進行治療前及治療后24 h、48 h 的急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system,APACHEⅡ）評分，記錄觀察組患者治療前后血流動力學參數(shù)：心排血指數(shù)（cardiac index,CI）、SVRI、CO。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組之間比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后療效指標變化分析

兩組采用不同監(jiān)測手段實施治療方案后BNP、HR、CVP 均降低，而MAP 升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；其中兩組BNP、HR、MAP 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組治療前后療效指標比較 （n=30,）

表1 兩組治療前后療效指標比較 （n=30,）

注：?與治療前比較，P<0.01。

2.2 兩組治療后APACHEⅡ評分比較

兩組治療后隨著時間APACHEⅡ評分均不同程度降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；與常規(guī)組比較，觀察組治療后24 h 及48 h 降低更顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組治療后APACHEⅡ評分 （n=30,）

表2 兩組治療后APACHEⅡ評分 （n=30,）

注：?與治療前比較，P<0.01。

2.3 觀察組患者治療前后血流動力學參數(shù)變化

與治療前比較，觀察組SVRI、CI 均顯著升高，CO 則顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），通過監(jiān)測SVRI、CI 及CO，可更好實施有效的治療方案。見表3。

表3 觀察組患者治療前后血流動力學參數(shù)比較 （）

表3 觀察組患者治療前后血流動力學參數(shù)比較 （）

3 討論

3.1 膿毒性休克并發(fā)心功能不全治療手段

膿毒血癥是機體感染病菌后引起的一種全身反應(yīng)，嚴重時可以導致膿毒性休克。孟艦等［6］回顧性收集115 例膿毒癥患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)患者存在感染面積大，預(yù)后死亡率高。膿毒血癥患者一旦出現(xiàn)心功能不全，將增加死亡風險［7］。呼邦傳等［8］發(fā)現(xiàn)膿毒性休克患者左心室舒張功能不全患者死亡率顯著高于左心室舒張功能正?；颊撸捎肞earson 簡單相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)年齡、血乳酸、血漿BNP、和APACHEⅡ評分是膿毒性休克患者左心室舒張功能不全的獨立危險因素。液體復(fù)蘇一直是膿毒癥重要的治療方案，并在全球重癥工作者及循證醫(yī)學研究中得到認可，患者病死率得到一定控制。一旦液體管理出現(xiàn)疏漏，既可能引發(fā)患者出現(xiàn)有效血容量不足問題，因此，采用全面加強對治療過程中血流動力學監(jiān)測與管理可增加治療方案的安全性及有效性。

3.2 血流動力學監(jiān)測在膿毒性休克并發(fā)心功能不全治療中的應(yīng)用

血流動力學監(jiān)測對加強膿毒性休克患者血容量、全身血管阻力和心功能情況監(jiān)測，指導患者液體復(fù)蘇、外源性兒茶酚胺輸注等有效實施。目前，血流動力學的監(jiān)測方法包括有創(chuàng)傷性和無創(chuàng)傷性，但前者方法相對較多，如直接動脈壓（IBP）、CVP、CO 等。肖百芳等［9］招募21 例膿毒性休克患者入院后立即經(jīng)傳感器連接微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測儀，結(jié)果表明該技術(shù)可有效監(jiān)測早期復(fù)蘇血流動力學，指導治療方案。但是通過監(jiān)測尿量、CO 及CVP 等簡單的數(shù)據(jù)，并結(jié)合醫(yī)師臨床經(jīng)驗來反應(yīng)患者疾病情況，仍存在客觀性及不夠準確等特點。而PICCO 監(jiān)測技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋測定聯(lián)合脈搏輪廓分析的一種新型技術(shù)，因此，PICCO也成為目前有創(chuàng)血流動力學的最新技術(shù)［10］。

3.3 PICCO 在膿毒性休克并發(fā)心功能不全中應(yīng)用分析

本研究探討PICCO 監(jiān)測對患者早期復(fù)蘇治療過程中血流動力學變化，將60 例患者采用不同監(jiān)測手段實施治療方案后BNP、HR、CVP 均降低，而MAP 升高，其中觀察組BNP、HR、MAP 改善效果更優(yōu)。APACHEⅡ評分是用來評估重癥患者病情嚴重程度的良好指標［5］，本研究結(jié)果表明兩組治療后隨著時間APACHEⅡ評分均不同程度降低。與常規(guī)組，觀察組治療后24 h 及48 h 降低更顯著。在PICCO 監(jiān)測下指導超濾量的調(diào)整，使循環(huán)更穩(wěn)定，而MAP 正常使得APACHE Ⅱ評分降低［11］。觀察組治療后SVRI、CI 均顯著升高，CO則顯著降低。PICCO 監(jiān)測指標能及時敏感和全面地反映心肌收縮功能、前后負荷及血管外肺水指數(shù)（EVLWI）情況，能較準確地評價治療策略和療效。

綜上所述，PICCO 監(jiān)測血流動力學變化指標指導患者早期容量復(fù)蘇治療，有利于患者治療的順利進展，改善病情，降低病死率。