經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合術(shù)與后路椎體間融合術(shù)治療退行性腰椎滑脫癥的臨床研究

許占江

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院骨科 河南鄭州 450051）

退行性腰椎滑脫癥（DS）與椎間盤退變相關(guān)，多發(fā)于中老年群體。由于DS 早期無典型癥狀，僅表現(xiàn)為下腰部酸痛，使得患者常常忽視或不正視自身疾病，導(dǎo)致疾病加重，嚴(yán)重時可并發(fā)坐骨神經(jīng)痛，影響正常生活[1～2]。現(xiàn)階段，手術(shù)是治療DS 的有效方法，通過矯正畸形脊柱解除神經(jīng)壓迫，以確保脊柱的穩(wěn)定性[3]。經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合術(shù)（TLIF）及后路椎體間融合術(shù)（PLIF）均是治療DS 的常用術(shù)式，兩種手術(shù)均具有一定的效果，但不同手術(shù)入路方式會影響術(shù)后恢復(fù)情況[4～5]。鑒于此，本研究采用TLIF與PLIF 治療DS，旨在探究其臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。回顧性分析2018 年3 月～2020 年9 月我院收治的100 例DS 患者病歷資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為TLIF 組（52 例）及PLIF 組（48 例）。TLIF 組男29 例，女23 例；年齡42～76 歲，平均年齡（59.84±3.97）歲；病程2～10 年，平均病程（5.86±0.79）年；Meyerding 分型：Ⅰ度滑脫22 例，Ⅱ度滑脫30 例。PLIF 組男26 例，女22 例；年齡42～78 歲，平均年齡（60.03±3.04）歲；病程2～9 年，平均病程（5.90±0.77）年；Meyerding 分型：Ⅰ度滑脫20 例，Ⅱ度滑脫28 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)診斷為DS；伴有不同程度的神經(jīng)根疼痛、腰背部酸痛等臨床癥狀；自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在腰椎手術(shù)史；存在軟組織或骨折等損傷史；伴有肝、腎、心、肺功能異常；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；合并感染性或傳染性疾??；病歷資料不全；患有精神疾病，無法配合完成本研究。

1.3 手術(shù)方法 TLIF 組行TLIF 治療：給予患者全身麻醉，保持俯臥位，于后路正中處作一切口，依據(jù)融合節(jié)段及范圍確定切口長度，逐層切開皮膚組織，在C 型臂X 線機輔助下于單側(cè)使用椎弓根鉆孔后置入螺釘；隨后行半椎板切除減壓術(shù)，切除下關(guān)節(jié)突內(nèi)部，完全暴露硬膜，融合椎間隙及神經(jīng)根；再向內(nèi)側(cè)牽開硬膜囊，切開纖維環(huán)，使用刮匙、髓核鉗、椎間盤鉸刀處理上、下軟骨板，并將椎間融合器（Cage）試膜放入椎間隙，待試膜滿意后切開部分椎板及小關(guān)節(jié)突，去除相關(guān)軟骨及軟組織，鉸碎后填充于Cage 內(nèi)，剩余填充椎間隙前方；最后將Cage 斜向植入椎間隙中后段，于C 型臂X 線機透視下明確位置，安裝連接桿，依據(jù)病情適當(dāng)加壓固定。PLIF 組行PLIF 治療：麻醉方法及體位擺放均與TLIF 組一致；完全暴露關(guān)節(jié)突及椎板，于相應(yīng)脊柱節(jié)段處植入椎弓根釘，鉸除雙側(cè)椎板后的神經(jīng)根，以解除壓迫；隨后行椎管和側(cè)隱窩擴大減壓術(shù)，切開硬膜囊，牽開神經(jīng)根，將已滑脫的椎間盤摘除，使用鉸刀去除殘留軟組織，完整暴露椎間盤；最后將自體骨粒植入椎間隙，并將自體骨顆粒填滿Cage 后植入椎間隙，復(fù)位椎體，壓緊椎間隙，以避免Cage 突出。

1.4 觀察指標(biāo)（1）治療效果：疼痛等癥狀全部消失，腰椎功能恢復(fù)正常，患者可自行活動為優(yōu)；疼痛等癥狀較治療前明顯好轉(zhuǎn)，偶有疼痛，休息后疼痛消失，腰椎活動正常為良；疼痛等癥狀好轉(zhuǎn)，但腰椎活動受到輕微影響為可；疼痛等癥狀未改善甚至加重為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間。（3）疼痛及腰椎功能評分：術(shù)后對患者進行6 個月隨訪，采用視覺模擬評分表（VAS）評估術(shù)前及術(shù)后6 個月腰部疼痛程度，滿分10 分，評分越高，疼痛感越強；另采用日本骨科學(xué)會評分（JOA）評估腰椎功能恢復(fù)情況，滿分29 分，評分越高，腰椎功能恢復(fù)越好。（4）并發(fā)癥：硬膜囊撕裂、神經(jīng)根疼痛加劇。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 TLIF 組治療優(yōu)良率高于PLIF 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 TLIF 組手術(shù)時間及住院時間均短于PLIF 組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于PLIF 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 兩組手術(shù)前后VAS 及JOA 評分比較 TLIF組術(shù)后VAS 評分低于PLIF 組，JOA 評分TLIF 組高于PLIF 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后VAS 及JOA 評分比較（分，）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 TLIF 組出現(xiàn)神經(jīng)根疼痛加劇3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.77%（3/52）；PLIF 組出現(xiàn)硬膜囊撕裂3 例，神經(jīng)根疼痛加劇4例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.58%（7/48）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.287，P=0.142）。

3 討論

腰椎峽部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)相對薄弱，長時間體力勞動或意外損傷等均可引起腰椎峽部崩裂，造成椎弓的上下兩部分間骨性聯(lián)結(jié)喪失，導(dǎo)致椎體向前滑移[6]。手術(shù)作為治療DS 常用方法，可矯正畸形脊柱，去除神經(jīng)壓迫，有利于椎間高度及椎體穩(wěn)定性的恢復(fù)。但DS 患者大多伴有神經(jīng)根管狹窄，在手術(shù)操作中需尤為注意。

PLIF 是治療DS 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，能夠有效提高植骨融合率，已在DS 治療中獲得了一定的效果。但該術(shù)式需雙側(cè)置釘，剝離軟組織較多，造成創(chuàng)傷較大，因此大大增加了手術(shù)難度，易導(dǎo)致硬膜囊撕裂，引發(fā)腰背疼痛等多種并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)[7～8]。本研究結(jié)果顯示，相比于PLIF 組，TLIF 組治療優(yōu)良率更高，手術(shù)時間及住院時間均更短，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均更少，術(shù)后VAS 評分更低，JOA 評分更高，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異，表明TLIF及PLIF 均可有效治療DS，其中TLIF 治療DS 更具有創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時間及住院時間短等優(yōu)勢，利于術(shù)后疼痛的減輕及腰椎功能的恢復(fù)。究其原因，TLIF 是在PLIF 基礎(chǔ)上形成的椎間融合術(shù)，較好地改進PLIF 的弊端，優(yōu)勢更為明顯[9]。TLIF 為單側(cè)入路，術(shù)中不需鉸除對側(cè)椎板，較好地保證脊柱后穩(wěn)定性。TLIF 為微創(chuàng)術(shù)式，對機體損傷較小，術(shù)中借助可擴張通道系統(tǒng)，通過多裂肌及腸肌間隙進入，不需剝離皮下軟組織，確保椎旁軟組織的生理功能，利于術(shù)后恢復(fù)[10]。

綜上所述，TLIF 及PLIF 治療DS 均可獲得確切效果，但TLIF 手術(shù)效果更佳，有利于術(shù)后患處疼痛的減輕及腰椎功能的恢復(fù)，且并發(fā)癥較少，安全可靠，值得推廣。