18F-FDG PET/CT 檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌原發(fā)灶的價值

張冬萍 李瑩 劉雨琪 周智洋

1 前海人壽廣州總醫(yī)院放射診斷科 511300；2 廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院PET/CT 中心 528000

原發(fā)灶不明的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌主要包括轉(zhuǎn)移性鱗癌和腺癌。Nakamura 等[1]認為，在原發(fā)灶不明的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌中鱗癌約占81.1%，其預(yù)后較好；腺癌約占7.6%，其中65%來自頸外（肺、胃腸道等），且預(yù)后較差。原發(fā)灶不明的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者的原發(fā)灶通常比較隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀，雖采用多種影像學技術(shù)檢測，往往也難以發(fā)現(xiàn)這些病灶，給臨床診斷和治療帶來了較大的困難。PET/CT 作為一種全身顯像技術(shù)，兼具功能顯像和解剖顯像的優(yōu)勢，能夠有效避免病灶的遺漏，對于惡性腫瘤的檢出有著較高的靈敏度和特異度[2]。但是，18F-FDG PET/CT 在原發(fā)灶不明的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌患者原發(fā)灶檢測中的具體價值、這類原發(fā)惡性腫瘤的相關(guān)臨床表現(xiàn)及其他常規(guī)手段難以檢出的原因仍鮮見報道，且無定論[3-4]。為了探討18F-FDG PET/CT 在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌患者原發(fā)灶檢測中的臨床價值，本研究對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌患者的18F-FDG PET/CT顯像結(jié)果及臨床相關(guān)資料進行了回顧性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年3 月至2020 年11 月因發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌（部分病灶病理分化程度明確）而原發(fā)灶不明于廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院PET/CT 中心行18F-FDG PET/CT 檢查的56 例患者進行回顧性研究，其中男性44 例、女性12 例，年齡19～81 歲，中位年齡51 歲。納入標準：經(jīng)組織病理學檢查確診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌，檢查前未發(fā)現(xiàn)可疑原發(fā)灶，原發(fā)灶經(jīng)組織病理學檢查或臨床隨訪確診。排除標準：（1）既往有惡性腫瘤病史；（2）不接受長期隨訪；（3）臨床資料不完整。所有患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌均于18F-FDG PET/CT 顯像前經(jīng)過組織病理學檢查確診，原發(fā)灶經(jīng)組織病理學檢查或臨床隨訪確診。所有患者或家屬均于檢查前簽署了知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 主要儀器與顯像劑

顯像儀器為德國西門子公司Biograph mCT128型PET/CT。18F-FDG 由廣東回旋醫(yī)藥科技股份公司的回旋加速器中的模塊自動合成，放射化學純度＞95%。

1.3 顯像方法及圖像處理

患者空腹6 h 以上，于平靜狀態(tài)下經(jīng)手背靜脈注射18F-FDG，注射劑量3.70～5.55 MBq/kg?；颊哂诎凳覂?nèi)靜臥休息約1 h，排空膀胱后行全身PET/CT 顯像。先進行CT 平掃，參數(shù)：管電壓120 kV、管電流110 mA、層厚5 mm、間隔5 mm。隨后進行PET 掃描，采用三維數(shù)據(jù)采集模式，2 min/床位，掃描范圍從股骨中段至顱頂，根據(jù)患者身高采集6～8 個床位，必要時增加雙下肢掃描、局部延遲顯像及局部CT 薄層掃描。采用CT 平掃數(shù)據(jù)對PET 圖像進行衰減校正，PET 圖像采用有序子集最大期望值迭代法重建；CT 重建采用標準重建法，矩陣512×512，層厚2 mm。獲得PET、CT 及PET/CT 融合圖像后，均通過西門子后處理工作站Syngo.Via 進行顯示。

1.4 圖像分析及診斷標準

所有PET/CT 融合圖像、PET 圖像和CT 圖像均進行幀對幀對比分析。PET/CT 圖像中病灶的18F-FDG 攝取明顯高于周圍組織，且呈結(jié)節(jié)狀、塊狀或條塊狀，則診斷為陽性病灶。陽性病灶由2 位有多年P(guān)ET/CT 診斷經(jīng)驗的核醫(yī)學科醫(yī)師（1 位主治醫(yī)師、1 位副主任醫(yī)師）目測確認，意見不一致時以副主任醫(yī)師的意見為準。沿異常濃聚病灶周邊勾畫ROI，由計算機計算SUV，取其SUVmax，結(jié)合SUV 及相應(yīng)部位的CT 斷層圖像作出陽性判斷。依據(jù)組織病理學檢查、PET/CT 復查、CT、MRI 及超聲等多項檢查及臨床隨訪的綜合結(jié)果進行最終確診，隨訪時間為3～25 個月。

1.5 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用IBM SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。采用雙變量相關(guān)分析法分析原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的SUVmax的相關(guān)性，計算Pearson 積差相關(guān)系數(shù)r。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)灶的檢出情況

56 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶鱗癌患者中，18F-FDG PET/CT 檢測原發(fā)灶陽性44 例，其中真陽性42 例、假陽性2 例，檢出率為75.0%（42/56）。42 例真陽性分別為鼻咽癌26 例、喉癌4 例、扁桃腺癌3 例、頜下腺癌1 例、食管癌3 例、肺癌3 例、宮頸癌2 例；2 例假陽性均為鼻咽部炎癥誤診為鼻咽癌。PET/CT 檢測原發(fā)灶假陰性1 例，為鼻咽癌誤診為鼻咽部炎癥。另外11 例患者18F-FDG PET/CT 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，其中1 例在1 年后的PET/CT 隨訪中確診為肺癌；其余10 例至隨訪結(jié)束仍未找到原發(fā)灶（其中5 例死亡）。

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶部位與原發(fā)灶之間的關(guān)系

56 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌患者中，中上頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌患者49 例，PET/CT 檢出37 例（表1），檢出率為75.5%（37/49），其中頭頸部腫瘤33 例[占89.2%（33/37），分別為鼻咽癌（圖1）25 例、扁桃體癌3 例、頜下腺癌1 例、喉癌4例]，非頭頸部腫瘤4 例[占10.8%（4/37），分別為肺癌2 例、食管癌1 例、宮頸癌1 例]；鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌患者5 例，PET/CT 檢出4 例，檢出率為80.0%（4/5），其中頭頸部腫瘤1 例（鼻咽癌），非頭頸部腫瘤3 例（食管癌2 例、宮頸癌1 例）；腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌患者1 例，原發(fā)灶未檢出；腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌患者1 例，原發(fā)灶為肺癌（PET/CT 檢出）。

圖1 右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌患者（女性，38 歲）的18F-FDG PET/CT 顯像圖 A 為全身最大密度投影圖；B 為CT 圖，箭頭所示為鼻咽頂后壁原發(fā)灶；C～E 為PET/CT 融合圖，分別示鼻咽頂后壁原發(fā)灶（C，箭頭所示）和雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶（D、E，箭頭所示）。FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT 為計算機體層攝影術(shù)Figure 1 18F-FDG PET/CT images of a patient(female, 38 years old) with right neck lymph node metastatic squamous cell carcinoma

表1 18F-FDG PET/CT 檢出的42 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌真陽性患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶部位和腫瘤原發(fā)灶的情況（例）Table 1 Relationship between lymph node metastasis and primary tumor in 42 patients with lymph node metastatic squamous cell carcinoma detected by 18F-FDG PET/CT (case)

2.3 原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶SUVmax 的相關(guān)性

56 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌患者中，18F-FDGPET/CT 檢出原發(fā)灶44 例，其中5 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶檢查時已被局部切除，2 例為誤診（假陽性），故最終納入雙變量相關(guān)分析的共37 例，分析結(jié)果表明，原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的SUVmax在一定程度上具有一致性（r=0.320，P=0.027）。

2.4 原發(fā)灶的檢出與腫瘤分化程度

56 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌患者中，分化程度明確者30 例，其中低分化癌25 例，18F-FDG PET/CT顯像檢出原發(fā)灶19 例（檢出率76.0%）；中、高分化癌5 例，18F-FDG PET/CT 顯像檢出全部原發(fā)灶（檢出率100%）。

3 討論

近十年來，我國惡性腫瘤的發(fā)病率和病死率分別以每年約3.9%和2.5%的速度增長[5-8]。目前，因發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大且經(jīng)組織病理學檢查診斷為惡性腫瘤，卻不伴有其他特定臟器和組織病變的明顯臨床癥狀，行多種輔助檢查仍未能找到原發(fā)灶的患者很多，該問題一直困擾著臨床醫(yī)師、患者及其家屬。在原發(fā)灶檢測方面，常用的方法包括腫瘤標志物檢測、影像學檢查（超聲、CT、MRI、PET、PET/CT）和內(nèi)鏡檢查[9]等。鱗癌常發(fā)生在鱗狀上皮覆蓋的部位，如喉、食管、支氣管、子宮頸和陰道等部位。淋巴道轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤常見的生物學行為，Kazmierczak等[10]發(fā)現(xiàn)，影像學檢查在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌的原發(fā)灶檢測中具有重要作用，其中全身CT 掃描對原發(fā)灶的檢出率為22%、全身MRI 為36%、全身PET/CT 為28%～57%，這提示PET/CT 在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌患者原發(fā)灶的檢測中具有重要作用。尤其是對轉(zhuǎn)移灶及原發(fā)灶的影像學表現(xiàn)不典型的患者，盡管臨床上采用范圍不斷擴大的CT 和MRI檢查，仍有大部分患者不能確定原發(fā)灶。這種情況下，由于原發(fā)灶不明確，導致治療無明確目標、不良反應(yīng)多，故療效及預(yù)后差。在無典型癥狀的惡性腫瘤患者原發(fā)灶檢測中，18F-FDG PET/CT 一次檢查便可在全身范圍探查可疑原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，明確淋巴結(jié)的全身分布和其他組織轉(zhuǎn)移的分期，對原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌治療方案的制定有重要價值，尤其是對于頭頸部原發(fā)灶的檢出，為臨床決定先手術(shù)還是先放化療提供了重要依據(jù)[11]，也在一定程度上避免了精力和財力的浪費。在指導組織病理學取樣方面，18F-FDG PET/CT 檢查可提供較為準確和有價值的定位，從而提高了活檢的陽性率[10]。

本研究56 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌患者中，18F-FDG PET/CT 檢出原發(fā)灶44 例，其中28 例為鼻咽癌（含誤診2 例），這與廣東省為鼻咽癌高發(fā)省份有一定關(guān)系[12]。本研究中原發(fā)灶的檢出率明顯高于以往類似研究得出的結(jié)果[13]，這可能與本研究中研究對象僅為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌患者，以及一部分患者臨床癥狀不典型而導致常規(guī)檢查手段針對性不強，故原發(fā)灶未能及時檢出有關(guān)。本研究中PET/CT 診斷為鼻咽癌的2 例患者，組織病理學檢查結(jié)果證實為鼻咽部炎癥；而PET/CT 診斷為鼻咽部炎癥的1 例患者，組織病理學檢查結(jié)果證實為鼻咽癌。對于鼻咽部PET/CT 診斷為陽性的病灶，炎癥與腫瘤的鑒別仍然是診斷的難點，需結(jié)合病史及病灶形態(tài)進行綜合判斷，而鼻咽部代謝增高病灶的組織病理學檢查仍然是治療前的必要步驟。本研究11 例原發(fā)灶未檢出的患者中，1 例PET/CT 顯像全陰性患者1 年后復查PET/CT 發(fā)現(xiàn)右肺癌且伴全身廣泛轉(zhuǎn)移；另10 例至隨訪結(jié)束，原發(fā)灶仍未明確，可能的原因如下：（1）原發(fā)灶微小，在目前的顯像分辨率下無法被顯示出；（2）轉(zhuǎn)移灶太多太大，原發(fā)灶隱藏于其中；（3）原發(fā)灶可能已經(jīng)消失。

腫瘤轉(zhuǎn)移不是隨機的，而是具有轉(zhuǎn)移途徑的傾向性[14]，也有轉(zhuǎn)移概率及發(fā)生轉(zhuǎn)移時間的差別。掌握腫瘤轉(zhuǎn)移的特點和規(guī)律，對臨床診治有重要意義。王成鋒和趙平[15]對1273 例原發(fā)灶不明的腫瘤患者進行的回顧性研究結(jié)果顯示，腫瘤好發(fā)轉(zhuǎn)移部位中67%為淋巴結(jié)，以頸部淋巴結(jié)為主。本研究中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶首發(fā)部位為頸部的患者占87.5%（49/56），這可能與本研究的病例數(shù)較少有關(guān)。本研究中絕大多數(shù)患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況符合惡性腫瘤的常規(guī)轉(zhuǎn)移規(guī)律，但在研究中意外發(fā)現(xiàn)了國內(nèi)外鮮見報道的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況2 例：1 例鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌原發(fā)灶為宮頸癌，另1 例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌原發(fā)灶為肺癌。這2 例患者在未行PET/CT 檢查前無原發(fā)灶腫瘤的相關(guān)癥狀。按照淋巴結(jié)的常規(guī)轉(zhuǎn)移規(guī)律，腹膜后區(qū)域以及腹腔臟器的繁多使得腹膜后區(qū)域的腫瘤轉(zhuǎn)移情況往往很難得到清晰顯示，進行針對性的傳統(tǒng)局部影像學檢查很難發(fā)現(xiàn)以上2 例患者的原發(fā)灶，18F-FDG PET/CT 全身顯像不僅為這類患者提供了原發(fā)灶的診斷，而且明確了周圍組織和臟器受侵犯的具體情況。

劉方穎等[16]的研究結(jié)果顯示，非小細胞肺癌增殖細胞核抗原高表達者具有18F-FDG 高攝取的趨勢。增殖細胞核抗原是一種僅在增殖細胞中合成或表達的核內(nèi)多肽，其含量變化與DNA 合成具有一致性，其高表達提示細胞內(nèi)DNA 合成活躍，是臨床判斷腫瘤細胞增殖和惡性程度的常用指標之一。本研究結(jié)果顯示，37 例患者原發(fā)灶SUVmax與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶SUVmax具有一致性，提示腫瘤的轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶的腫瘤細胞增殖能力可能具有一致性。基于這一特性，在腫瘤的臨床分期、療效評價、復發(fā)及轉(zhuǎn)移監(jiān)測方面，18F-FDG PET/CT 顯像能夠根據(jù)病灶代謝程度提示惡性腫瘤的邊界、區(qū)別壞死與復發(fā)或殘留組織。但由于本研究的病例數(shù)有限，此結(jié)論尚需擴大樣本量進一步探討。

腫瘤分化程度越低，說明惡性程度越高，對放化療越敏感，這些低分化腫瘤患者的原發(fā)灶若能被及早診斷，患者的生存質(zhì)量無疑將得到很大的提高。殷玉林等[17]對頸部原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌的研究結(jié)果顯示，中上頸淋巴結(jié)低分化轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶多數(shù)來自頭頸部腫瘤，特別是鼻咽部，其分化程度低，惡性程度高，對放化療敏感。本研究56 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌患者中，分化程度明確者30 例，18F-FDG PET/CT 檢查對低分化鱗癌患者具有較高的檢出率，為其治療爭取了時間。本研究中，中高分化癌患者較少，故18F-FDG PET/CT 在這類患者原發(fā)灶檢測中的價值仍有待進一步擴大樣本量進行研究證實。

PET/CT 的出現(xiàn)是影像醫(yī)學發(fā)展中的一個里程碑，其提供了一種全新的檢測原發(fā)灶的方法。但是，由于炎癥同樣可以引起18F-FDG 高代謝，部分特定組織類型的惡性腫瘤[18]（如腎透明細胞癌、卵巢囊腺癌、胰腺癌、肝癌等）對18F-FDG 的攝取不敏感，這些問題的解決還有待于新型藥物的研發(fā)、臨床的合理使用以及臨床診斷經(jīng)驗的不斷總結(jié)。近年來，68Ga-成纖維細胞激活蛋白抑制劑在多種上皮惡性腫瘤顯像方面的研究陸續(xù)展開，有學者發(fā)現(xiàn)68Ga-成纖維細胞激活蛋白抑制劑 PET/CT 在食管癌中顯示了明顯的腫瘤部位顯像劑濃聚，可為靶區(qū)容積的確定提供額外的信息，有助于避免腫瘤的漏診[19]；另外，還有學者發(fā)現(xiàn)68Ga-成纖維細胞激活蛋白抑制劑 PET/CT 在一定程度上發(fā)現(xiàn)了更多的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶[20]。但由于經(jīng)驗有限，仍需要進一步的研究探討。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻聲明獨立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻聲明 張冬萍負責現(xiàn)場的試驗、數(shù)據(jù)的獲取與分析、論文的撰寫與修改；李瑩負責現(xiàn)場的試驗；劉雨琪負責數(shù)據(jù)的獲取與分析；周智洋負責論文的審閱。