影像學上動脈瘤樣的大腦中動脈分支閉塞的臨床分析

陳建才， 王豪杰， 李春旺， 蔡嘉偉， 王燈亮,3， 林元相,3,4， 林福鑫,3,4，康德智,3,4,5

術前影像學檢查難以鑒別動脈瘤樣大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)分支閉塞和真性MCA分叉部動脈瘤。精準診斷動脈瘤樣MCA閉塞對于治療方式選擇至關重要，并可避免不必要的探查性手術[1-4]。本研究收集3例經(jīng)手術證實的動脈瘤樣MCA分支閉塞，并回顧文獻，旨在探討可用于辨別影像學上動脈瘤樣MCA分支閉塞和MCA分叉部動脈瘤的特征。

1 對象與方法

1.1 對象 收集福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2016年 8月—2019 年10月誤診為MCA分叉部動脈瘤并進行手術的MCA閉塞患者3例。術中診斷為MCA閉塞。同時，以“大腦中動脈(middle cerebral artery)”“閉塞或堵塞(occlusion or occluded)”和“動脈瘤(aneurysm)”為檢索詞在Pubmed數(shù)據(jù)庫上進行檢索。

1.1.1 病例1 患者，女，49歲，以“間歇性頭暈6月”為主訴入院。入院神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。磁共振T2加權像顯示右側額葉局部高信號(圖1A)。術前計算機體層血管成像(computed tomography angiography，CTA)和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)顯示右側MCA 主干上圓錐形動脈瘤樣突起(圖1 B、C)，血管結構參數(shù)：動脈瘤高(height of the aneurysm，Ha)/動脈瘤寬(width of the aneurysm，Wa)>1，Wa/動脈瘤頸寬(width of the aneurysm neck，Wn)≤1 和Wa/動脈瘤水平分支最大寬度(width of the largest branch of MAC at the same level of protruding lesion，Wb)≤1。DSA和CTA結果顯示：右MAC分叉部動脈瘤。通過與患者及其家屬充分溝通后，主管醫(yī)師行經(jīng)眶上入路動脈瘤夾閉術。術中發(fā)現(xiàn)左側MAC分支下干閉塞殘端，術中證實并非如DSA和CTA顯示的真性動脈瘤(圖1D)。同時，還發(fā)現(xiàn)遠端黃色的動脈粥樣硬化斑塊和近端類似動脈瘤樣的突起，與術前影像學結果相吻合(圖1D)。術后予保守治療，出院情況良好且隨訪預后良好。

1.1.2 病例2 患者，男，56歲，以“陣發(fā)性眩暈1月”為主訴入院。入院神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯異常。DSA顯示左側MCA 分叉部一個突起改變(圖2A)。三維重建血管影像顯示圓錐形動脈瘤性突起(圖2B)。進一步行CTA 檢查結果與DSA一致(圖2C)。初步診斷為左MCA分叉動脈瘤。根據(jù)DSA和CTA的測量結果如下：Ha/Wa>1，Wa/Wn≤1和Wa/Wb≤1。為防止動脈瘤破裂，主管醫(yī)師行經(jīng)眶上側入路動脈瘤夾閉術。術中發(fā)現(xiàn)左側MAC分支中干閉塞殘端，術中證實并非真正的動脈瘤。同時，發(fā)現(xiàn)MCA分支中干遠端為乳白色的圓柱形斑塊及近端動脈瘤樣突起(圖2D)。經(jīng)過藥物保守治療，患者陣發(fā)性頭暈癥狀緩解。

DSA: 數(shù)字減影血管造影; CTA:計算機體層血管成像；MCA：大腦中動脈。A：磁共振T2加權像顯示右額葉局部高信號(白色箭頭)；B、C：術前DSA(B)和CTA(C)顯示右側MCA 主干上有一個圓錐形動脈瘤樣突起(白色箭頭)；D：術中發(fā)現(xiàn)閉塞遠端存在黃色動脈粥樣硬化斑塊和近端動脈瘤樣殘端，與術前影像學表現(xiàn)相吻合(白色箭頭)。圖1 病例1術前影像和術中表現(xiàn)Fig.1 Preoperative imaging and intraoperative performance manifestations of case 1

1.1.3 病例3 患者，男，43歲，以“陣發(fā)性頭暈伴嘔吐”為主訴入院。入院神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯異常。DSA檢查顯示右MCA分支下干寬頸圓錐形動脈瘤(圖3A、B)。CTA檢查結果與DSA一致(圖3C)?；贒SA和CTA，測量動脈瘤樣形態(tài)學參數(shù)如下：Ha/Wa≤1、Wa/Wn≤1和Wa/Wb≤1。初步診斷：右側MAC下行分叉部動脈瘤。為防止動脈瘤破裂，主管醫(yī)師同樣行經(jīng)眶上入路動脈瘤夾閉術。術中發(fā)現(xiàn)閉塞的主干充滿淡黃色動脈硬化斑塊(圖3D)。術中證實其為右側MCA分支中干閉塞。術后癥狀明顯改善，隨訪情況良好。

1.2 參數(shù)和分析 從病歷或病例報告中收集所有患者的臨床信息，包括年齡、性別和主要癥狀。主要癥狀分為3類：出血性癥狀、缺血性癥狀和無癥狀。從血管造影影像中提取MCA分支數(shù)量、動脈瘤或動脈瘤樣外觀(圓錐形、柱狀和囊狀)和煙霧血管。運用3D Slice(4.11.0-2019-11-19版本)，根據(jù)術前DSA測量Ha、Wa、Wn及Wb。由于病例報告中動脈瘤參數(shù)難以精確測量，所以兩組間比較采用動脈瘤參數(shù)比值(Ha/Wa>1，Wa/Wn≤1和Wa/Wb≤1)(表1，2)。

DSA:數(shù)字減影血管造影;CTA:計算機體層血管成像。A、C：DSA(A)和CTA(C)顯示左側MCA分叉處突起改變(白色箭頭)；B：三維血管重建顯示一個圓錐形的動脈瘤樣突起(白色箭頭)；D：術中發(fā)現(xiàn)MCA三叉中干殘端，外觀猶如動脈瘤樣突起(白色箭頭)，遠端乳白色的圓柱體斑塊。圖2 病例2術前影像和術中表現(xiàn)Fig.2 Preoperative imaging and intraoperative performance manifestations of case 2

DSA:數(shù)字減影血管造影;CTA:計算機體層血管成像。A、B、C：DSA(A，B)和CTA(C)顯示右MCA分叉處彎曲下行主干一個圓錐形的動脈瘤(白色箭頭)；D：術中發(fā)現(xiàn)閉塞的主干充滿淡黃色的動脈硬化斑塊。圖3 病例3術前影像和術中表現(xiàn)Fig.3 Preoperative imaging and intraoperative performance manifestations of case 3

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量采用獨立樣本t檢驗。由于樣本量較小，分類變量采用Fisher精確檢驗。對于顯著因素，采用多變量分析確定與動脈瘤樣MCA分支閉塞相關的獨立因素。P<0.05為差別具有統(tǒng)計學意義。

表1 MCA分支閉塞患者的臨床資料Tab.1 Characteristics of patients with MCA branch occlusion

表2 真性小MCA動脈瘤患者臨床資料Tab.2 Characteristics of patients with small MCA branch aneurysm

2 結 果

2.1 一般特征 Pubmed共檢索到4篇病例報道，包括5例動脈瘤樣MCA分支閉塞患者?；仡?016年8月—2019年10月在福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院手術證實的真性小MCA動脈瘤(直徑≤5 mm)患者20例。本次報道的3例和文獻中的5例動脈瘤樣MCA分支閉塞的患者為閉塞組。20例真性小MCA動脈瘤的患者為對照組。兩組患者的一般情況比較見表3。閉塞組的動脈瘤樣主要表現(xiàn)為圓錐形(50.0%)、高瘦(Ha/Wa>1，75.0%)和非囊狀(Wa/Wn≤1，87.5%)，且動脈瘤樣寬小于同一水平的MCA最大分支直徑(Wa/Wb≤1，87.5%)。對照組患者則相反，大多數(shù)動脈瘤表現(xiàn)為矮和囊狀，且寬大于MCA最大分支直徑。

2.2 動脈瘤樣MCA分支閉塞的相關因素t檢驗和Fisher檢驗結果顯示，圓錐形(P=0.015)、Wa/Wn≤1(P=0.011)和Wa/Wb≤1(P=0.022)與動脈瘤樣MCA分支閉塞顯著相關。另一方面，囊狀(P=0.011)與真性MCA動脈瘤顯著相關。將具有統(tǒng)計學意義的單因素進行多變量邏輯回歸多因素分析，結果顯示，圓錐形(P=0.046)和Wa/Wb≤1(P=0.031)是與MCA分支閉塞相關的獨立因素(表3)。

表3 分類變量的單因素和多因素分析Tab.3 Univariate and multivariate analysis of the characteristics of categorical variables

3 討 論

瘺管、血管袢和閉塞動脈的殘端是顱內(nèi)動脈瘤重要的鑒別診斷[2]。由于其自然病史和治療方法完全不同，所以準確鑒別至關重要。這個困境在MCA動脈瘤的情況下更具有挑戰(zhàn)性。大多數(shù)MCA動脈瘤發(fā)生在主干分叉處。解剖發(fā)現(xiàn)12%～29%發(fā)生在三叉口處[5]，故三叉口處出現(xiàn)的明顯的中干閉塞殘端，很容易被視為MCA分叉動脈瘤。神經(jīng)外科醫(yī)生對MCA分叉動脈瘤非常熟悉，故很容易忽視其他病變。開顱夾閉術仍是MCA動脈瘤治療的首選方案，對不適合進行開顱夾閉的患者可行血管內(nèi)治療[6]。因此，大多數(shù)誤診的患者進行不必要的探查性手術。閉塞組大多數(shù)患者(7/8)均進行不必要的探查性手術，僅1例患者因個人原因推遲預定的手術并進行DSA檢查而準確診斷[2]。文獻報道[3]，基于少數(shù)病例提出的特征進行鑒別診斷仍有困難。因此，本研究收集患者的臨床特征，包括病史、首發(fā)癥狀和動脈瘤樣形態(tài)學參數(shù)，通過比較分析動脈瘤樣MCA分支閉塞性殘端的獨立特征。

本研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤樣呈圓錐形、寬小于同一水平的最大分支開口直徑是動脈瘤樣MCA分支閉塞性殘端相關的重要特征。慢性動脈粥樣硬化閉塞引起的殘余血管腔常為桿狀或錐狀外觀[1，7]。因此，一些學者提出圓錐形可被認為是慢性血管閉塞導致的典型影像學表現(xiàn)，如頸動脈閉塞的殘端[1-2]。但在對照組中，5%的動脈瘤為圓錐形，15%的病例為柱狀，故僅根據(jù)動脈瘤樣突起的形狀進行鑒別診斷是不足的。煙霧血管現(xiàn)象和缺血癥狀是慢性大動脈閉塞的其他重要特征。Park等[2]和Yu等[4]提出，當MCA分叉處出現(xiàn)動脈瘤樣病變并伴有煙霧狀血管和缺血性改變時，應考慮血管殘端的可能性[2，4]。文獻報道，3.3%的動脈瘤患者出現(xiàn)源于動脈瘤囊的繼發(fā)性栓塞癥狀，且最常見于MCA區(qū)域內(nèi)[8-9]。另一方面，伴有顱內(nèi)動脈瘤的煙霧病并不少見，為3.4%～14.8%[10]。本研究結論與此一致，即煙霧血管和缺血癥狀均與MCA分支閉塞無關?？紤]到動脈粥樣硬化閉塞、慢性病程和其他分支的代償性擴大以維持每分鐘流經(jīng)MCA區(qū)域的血量，閉塞性殘端直徑小于動脈瘤樣同一水平上擴大的分支開口直徑符合病理生理學解釋。這一假設在本研究中得到證實。本研究結果提示，診斷MCA分叉處突出的血管病變時，若動脈瘤樣呈圓錐形且寬小于同一水平最大分支開口直徑時，應考慮血管殘端的可能性。

綜上所述，通過分析可得到如下臨床提示：(1)本研究報告的病例均有長期頭暈癥狀，可能是動脈閉塞的診斷線索。(2)對于慢性病程的患者，高分辨率磁共振和7.0 T的磁共振可能具有診斷提示意義，但傳統(tǒng)的磁共振不能顯示非常薄的閉塞分支血管。(3)僅靠單純影像學判斷，可能出現(xiàn)將動脈瘤樣MCA閉塞誤診為MCA瘤。(4)對于有缺血癥狀和小動脈瘤的患者，可進行保守治療和嚴密隨訪。

本研究的局限性在于樣本量小，可能存在選擇偏倚；病例來自非同期和同一單位的病例報告，且無法獲得準確影像學數(shù)據(jù)，故相關形態(tài)學參數(shù)采用比值。