長沙市163家醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理分析

邱亞娟，張會(huì)平，康甜，鄧蓮月

長沙血液中心，湖南長沙 410000

為全面了解長沙市轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血現(xiàn)狀，促使長沙市臨床用血更加安全、合理、規(guī)范，為臨床患者健康保駕護(hù)航，長沙市臨床用血質(zhì)量控制中心組織專家組依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》[1]《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[2]《湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）建設(shè)基本標(biāo)準(zhǔn)》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)年用血量（以紅細(xì)胞為統(tǒng)計(jì)對(duì)象，分為≥1 000 U及＜1 000 U的醫(yī)療機(jī)構(gòu)），對(duì)2017—2020年曾臨床用血的163家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分組依法開展輸血督查?，F(xiàn)將督導(dǎo)檢查情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

對(duì)長沙市轄區(qū)內(nèi)163家臨床用血醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督查。

1.2 督查內(nèi)容業(yè)務(wù)開展情況、輸血病歷及血液條形碼追溯

通過查閱文件、現(xiàn)場(chǎng)查看的形式，收集以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輸血機(jī)構(gòu)設(shè)置、輸血專職專業(yè)技術(shù)人員配備、設(shè)施配備及業(yè)務(wù)開展情況等資料信息，并對(duì)輸血病歷進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。

考核輸血病歷時(shí)，在每家醫(yī)院隨機(jī)抽取5袋血液出庫條形碼追溯去向，在每家醫(yī)院隨機(jī)抽取5～10份病歷，其中包含內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、術(shù)中用血。根據(jù)患者年齡、診斷、出血量、血紅蛋白、凝血常規(guī)及病情描述等綜合評(píng)估輸血適應(yīng)證。

2 結(jié)果

2.1 長沙市轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血相關(guān)機(jī)構(gòu)設(shè)置情況

接受督查的醫(yī)院共163家，包括三級(jí)醫(yī)院33家、二級(jí)醫(yī)院49家、一級(jí)醫(yī)院81家。88.3%（144/163）的醫(yī)院由檢驗(yàn)科代管輸血，其中所有一級(jí)醫(yī)院由檢驗(yàn)科代管輸血。僅9.8%（16/163）的醫(yī)院擁有獨(dú)立建制輸血科，三級(jí)醫(yī)院中占36.4%（12/33），二級(jí)醫(yī)院僅8.2%（4/49）。96.3%（157/163）的醫(yī)院成立了輸血管理委員會(huì)。見表1。

表1 長沙市轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血相關(guān)機(jī)構(gòu)設(shè)置情況[n（%）]

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科專職人員構(gòu)成情況

該次調(diào)查的長沙市轄區(qū)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院具有輸血專職專業(yè)技術(shù)資格的人員有210人，二級(jí)醫(yī)院有111人，一級(jí)醫(yī)院有208人。輸血科專職專業(yè)技術(shù)人員的學(xué)歷構(gòu)成，在一級(jí)醫(yī)院中以本科學(xué)歷及以下居多；在二級(jí)醫(yī)院中以本科學(xué)歷及以下居多；在三級(jí)醫(yī)院中以碩士居多。輸血科專職專業(yè)技術(shù)人員的職稱構(gòu)成，在一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院中，以初級(jí)及以下最多，中級(jí)次之，高級(jí)隨后；在三級(jí)醫(yī)院中，以中級(jí)最多，初級(jí)及以下次之，繼而高級(jí)。三級(jí)醫(yī)院以中級(jí)醫(yī)師及醫(yī)技、碩士為主，較一二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師人員配備多。一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員配備不充分，以初級(jí)醫(yī)技及中級(jí)護(hù)理人員為主。輸血專職專業(yè)技術(shù)的學(xué)歷及職稱構(gòu)成的變化趨勢(shì)基本如下：隨著醫(yī)院級(jí)別的提升，輸血專職人員學(xué)歷和職稱越高，高級(jí)別醫(yī)院擁有更高學(xué)歷及職稱的輸血專職人員。見圖1。

圖1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科專職人員構(gòu)成情況

2.3 長沙市轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科設(shè)備配備及技術(shù)開展情況

三級(jí)醫(yī)院輸血科設(shè)備配備較齊備，開展輸血相關(guān)管理、輸血相關(guān)檢測(cè)和輸血相關(guān)治療的業(yè)務(wù)多于二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院開展抗體效價(jià)檢測(cè)、直接或間接抗球蛋白試驗(yàn)、血栓彈力圖、自體輸血、血小板抗體檢測(cè)的分別占84.8%、90.9%、24.2%、30.3%、45.5%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展抗體效價(jià)檢測(cè)、直接或間接抗球蛋白試驗(yàn)分別占6.1%、81.6%，二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院未開展血栓彈力圖、自體輸血、血小板抗體檢測(cè)。見表2、表3。

表2 長沙市轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科設(shè)備配備情況[n（%）]

表3 長沙市轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科技術(shù)開展情況[n（%）]

2.4 長沙市轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血病歷考核評(píng)價(jià)情況

共抽查975份病歷，其中三級(jí)醫(yī)院300份、二級(jí)醫(yī)院265份、一級(jí)醫(yī)院410份。三級(jí)醫(yī)院臨床輸血病歷記錄較一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院規(guī)范，輸血病歷記錄主要存在以下不規(guī)范情況（占比>2.0%）：輸血過程記錄不詳細(xì)、輸血過程護(hù)理記錄不全、《輸血申請(qǐng)單》記錄不完整、輸血不良反應(yīng)未上報(bào)。二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院輸血病歷記錄主要不規(guī)范情況同以上談及的4種。見表4。

表4 2017—2018長沙市轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血病歷考核評(píng)價(jià)情況[n（%）]

3 討論

長沙市轄區(qū)內(nèi)擁有獨(dú)立建制輸血科的三級(jí)醫(yī)院僅占36.4%，設(shè)置獨(dú)立建制輸血科的二級(jí)醫(yī)院屈指可數(shù)，一級(jí)醫(yī)院未獨(dú)立設(shè)置。96.3%的醫(yī)院成立了輸血管理委員會(huì)，但是部分形同虛設(shè)，沒有發(fā)揮日常監(jiān)管作用、追溯血液去向。部分醫(yī)院有私自調(diào)血現(xiàn)象予以暫停用血。三級(jí)醫(yī)院以中級(jí)醫(yī)師及醫(yī)技、碩士為主，較一二級(jí)醫(yī)師人員配備多，一二級(jí)醫(yī)院人員配備不充分，以初級(jí)醫(yī)技及中級(jí)護(hù)理人員為主，長沙市醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科人員及獨(dú)立設(shè)置情況仍不容樂觀。三級(jí)醫(yī)院輸血科設(shè)備配備較齊備，開展輸血相關(guān)管理、輸血相關(guān)檢測(cè)和輸血相關(guān)治療的業(yè)務(wù)多于二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院，二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院未開展血栓彈力圖、自體輸血、血小板抗體檢測(cè)相關(guān)業(yè)務(wù)，這表明輸血科的獨(dú)立設(shè)置有利于促進(jìn)輸血專業(yè)的發(fā)展，輸血科除了保證血液供應(yīng)之外，還要逐步開展實(shí)驗(yàn)診斷和自體輸血治療，滿足輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求。三級(jí)醫(yī)院在輸血病歷管理方面較為完善，書寫病歷較一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院規(guī)范。

針對(duì)督查中發(fā)現(xiàn)的長沙市轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理存在的不足，提出以下建議。

3.1 建立臨床用血全面質(zhì)量管理體系，全方位加強(qiáng)臨床用血管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)我國現(xiàn)行輸血相關(guān)法規(guī)和技術(shù)規(guī)范的管理要素和技術(shù)要素，構(gòu)建科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、全程閉環(huán)路徑智能化的臨床用血全面質(zhì)量管理體系[3]。對(duì)閉環(huán)式全面輸血質(zhì)量管理前后基層醫(yī)院臨床用血現(xiàn)狀的調(diào)查分析顯示，在輸血過程實(shí)施全面質(zhì)量管理可以提高臨床輸血治療效果，更有效地利用好血液資源，減少各種不必要的輸血治療，也能防止或減少與輸血相關(guān)不良事件的發(fā)生[4]。輸血工作涉及到各臨床科室，醫(yī)院要思考如何在保障臨床用血安全的前提下，改進(jìn)管理方式和途徑[5]。另外，輸血管理委員會(huì)存在未積極履行相應(yīng)職責(zé)、對(duì)合理用血的指導(dǎo)監(jiān)督基本流于形式的情況[6]。醫(yī)務(wù)部可牽頭聯(lián)合院內(nèi)多部門進(jìn)行臨床用血管理督促檢查，由上至下全方位加強(qiáng)臨床用血管理，定期對(duì)科室及醫(yī)務(wù)人員的臨床用血管理情況進(jìn)行評(píng)價(jià)和公示。有關(guān)文獻(xiàn)顯示，開展臨床科室用血管理與評(píng)價(jià)工作，建立用于臨床合理用血評(píng)價(jià)體系及方法，可有效促進(jìn)臨床用血管理的持續(xù)改進(jìn)[7]。同時(shí)，可避免輸血管理委員會(huì)監(jiān)管方面的失能，出現(xiàn)輸“人情”血等情況[8]。

3.2 成立區(qū)域輸血醫(yī)學(xué)專科聯(lián)盟，促進(jìn)輸血醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展

隨著衛(wèi)生行政部門對(duì)輸血科發(fā)展及管理的重視，三級(jí)醫(yī)院輸血科建設(shè)及臨床用血管理呈現(xiàn)一種好的發(fā)展態(tài)勢(shì)，但長沙地區(qū)建立獨(dú)立輸血科的三級(jí)醫(yī)院只有36.4%（12/33）。長沙作為湖南的省會(huì)，三級(jí)醫(yī)院獨(dú)立輸血科設(shè)置率低于其他省市[9-12]，同時(shí)也存在輸血醫(yī)學(xué)血液管理規(guī)范性及血液保護(hù)技術(shù)有待加強(qiáng)等問題。長沙市轄區(qū)內(nèi)，30.3%（10/33）的三級(jí)醫(yī)院開展了自體輸血，與國家對(duì)三級(jí)醫(yī)院的要求相差甚遠(yuǎn)。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，血栓彈力圖檢測(cè)指導(dǎo)臨床用血可以有效減少血漿、血小板、紅細(xì)胞等相關(guān)血液制品的使用量[13-14]，并可能指導(dǎo)量身定制的患者特異性治療[15]。長沙大部分三級(jí)醫(yī)院沒有開展血栓彈力圖檢測(cè)。促進(jìn)輸血醫(yī)學(xué)學(xué)科進(jìn)一步發(fā)展，可成立區(qū)域輸血醫(yī)學(xué)專科聯(lián)盟，通過學(xué)術(shù)活動(dòng)、技術(shù)合作、資源共享等方式，培養(yǎng)輸血人才，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“下沉”，提升聯(lián)盟單位輸血科整體水平，保證臨床用血安全、及時(shí)、有效[16]。如帶動(dòng)聯(lián)盟單位手術(shù)科室及麻醉室積極開展自身輸血和血液保護(hù)技術(shù)，加強(qiáng)臨床用血的科學(xué)化、合理化，減少患者異體輸血需求，保護(hù)血液資源，保障用血安全等。除此之外，輸血科應(yīng)提升對(duì)人才的培養(yǎng)力度及相關(guān)帶頭人梯隊(duì)的建設(shè)力度，使科室內(nèi)相關(guān)人才結(jié)構(gòu)形成完整脈絡(luò)[17]。

3.3 通過創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院、加強(qiáng)輸血知識(shí)培訓(xùn)，提高三級(jí)以下醫(yī)院臨床合理用血水平及輸血病歷質(zhì)量

以創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院為動(dòng)力，可提高用血安全性，促進(jìn)科學(xué)合理用血規(guī)范化[18]。對(duì)三級(jí)以下醫(yī)院輸血管理人員及技術(shù)人員加強(qiáng)輸血知識(shí)培訓(xùn)，促使其學(xué)習(xí)更多輸血專業(yè)知識(shí)，以提高合理用血的水平，避免出現(xiàn)部分醫(yī)師因?qū)斞刚靼盐詹粐?yán)、臨床經(jīng)驗(yàn)不足、對(duì)失血量判斷不準(zhǔn)確而導(dǎo)致的紅細(xì)胞過量輸注等情況[19]。輸血治療同意書是鑒定輸血糾紛的依據(jù)[19]，提高臨床輸血病歷質(zhì)量的重要性不言而喻。在輸血科應(yīng)用信息化管理，可提高工作效率及輸血有效率，降低差錯(cuò)發(fā)生率及投訴率[20]。

綜上所述，在臨床安全、合理用血督查中發(fā)現(xiàn)的問題，質(zhì)控中心將從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)：①加強(qiáng)輸血管理，建立臨床輸血質(zhì)量管理體系，進(jìn)一步加強(qiáng)輸血科管理；②加強(qiáng)質(zhì)量評(píng)價(jià)和控制體系信息化建設(shè)。充分發(fā)揮臨床用血質(zhì)控中心的職責(zé)，加強(qiáng)臨床走訪及臨床用血日常監(jiān)督管理；③進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與長沙血液中心信息聯(lián)網(wǎng)對(duì)接工作；④對(duì)督促檢查中存在問題的醫(yī)院，采取“回頭看”形式，進(jìn)行再次督查、指導(dǎo)和整改，對(duì)嚴(yán)重不符合安全輸血管理要求的醫(yī)院應(yīng)取消其用血資格；⑤加強(qiáng)輸血醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科的建設(shè)，推廣貯存式自體輸血等新技術(shù)，降低異體成分血用量，提高長沙市臨床用血整體水平。此外，加強(qiáng)與國內(nèi)外輸血組織、衛(wèi)生部臨床輸血質(zhì)量控制中心的交流，并加大宣傳培訓(xùn)力度，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高質(zhì)控中心專家團(tuán)隊(duì)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)水平，促進(jìn)質(zhì)控中心的發(fā)展，推動(dòng)長沙地區(qū)臨床安全合理用血水平的穩(wěn)步提升。