肩關(guān)節(jié)后脫位的診療研究進(jìn)展

林義才 羅高斌

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科（廣西南寧 530021）

肩關(guān)節(jié)后脫位（posterior shoulder dislocation，PSD）是一類非常罕見的肩關(guān)節(jié)脫位方式，發(fā)病率低，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，很多臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，存在很高的漏診誤診率，導(dǎo)致患者病程延長(zhǎng)和病情加重[1，2]。目前對(duì)PSD的診治方式仍存在爭(zhēng)論，尚無統(tǒng)一認(rèn)可的治療金標(biāo)準(zhǔn)或治療指南[3，4]，本文就PSD 的診療研究進(jìn)展做一綜述。

1 流行病學(xué)研究

PSD年發(fā)生率約1.1/10 萬[5]，是肩關(guān)節(jié)前脫位的1/15.5～21.7，占所有肩關(guān)節(jié)脫位的2%～5%[2]，發(fā)病的峰值出現(xiàn)在20～49歲的男性患者以及70歲以上的老年人患者中[5]。Rouleau 等[6]的一項(xiàng)納入了477 例患者（547側(cè)肩關(guān)節(jié)）的急性PSD系統(tǒng)綜述中，14.7%患者為雙側(cè)，65%合并骨或軟組織損傷，其中34%合并一處或者多處骨折，合并骨折部位依次為肱骨頸18%、小結(jié)節(jié)14%、大結(jié)節(jié)8%，其他部位骨折（肱骨干、肩胛骨、鎖骨或者其它部位）為6%，有29%合并反向Hill-Sachs 損傷，13%合并肩袖撕裂。PSD合并神經(jīng)損傷很少發(fā)生[7]。

2 危險(xiǎn)因素和損傷機(jī)制

PSD 由多種受傷機(jī)制導(dǎo)致，包括肌肉劇烈的非對(duì)稱性收縮，如在癲癇發(fā)作、電擊或電驚厥治療時(shí)，還有高能量暴力損傷（例如機(jī)動(dòng)車事故）中暴力沿手臂傳導(dǎo)至屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋的肩關(guān)節(jié)導(dǎo)致PDS[3]。因此，屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋是導(dǎo)致PSD的高危姿勢(shì)。同時(shí)，關(guān)節(jié)盂后傾和發(fā)育不良以及韌帶松弛被認(rèn)為是PSD 的危險(xiǎn)因素[2，8]。Robinson等[5]的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，PSD發(fā)病機(jī)制依次為外傷67%、癲癇發(fā)作31%、電擊傷2%。

3 臨床診斷

3.1 體格檢查

急性損傷時(shí)肩關(guān)節(jié)明顯的腫脹和疼痛會(huì)影響臨床醫(yī)生的判斷，醫(yī)生的檢查操作應(yīng)仔細(xì)輕柔。PSD 患者通常將手臂保持在屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋姿勢(shì)，肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)前方變平、后方飽滿征象，在前方三角肌水平可看見突出的喙突。由于肱骨頭固定在關(guān)節(jié)盂后緣上，脫臼的手臂被鎖定在10°～60°間的內(nèi)旋狀態(tài)，受累肩關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限，尤其是被動(dòng)外展、外旋活動(dòng)[9]。需要注意的是，慢性PSD患者通常比急性患者疼痛輕，活動(dòng)范圍更大[10，11]。

3.2 影像學(xué)檢查

不充分的影像學(xué)檢查是導(dǎo)致PSD漏診的最主要原因[12]。PSD正位X線片上，肱骨頭向關(guān)節(jié)盂后方脫出而顯影重疊，這容易誤導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)不足的臨床醫(yī)生出現(xiàn)誤診。據(jù)報(bào)道，單純的正位X 線片對(duì)PDS 的初次診斷正確率僅為11.4%[13]。正位X 線片上有一些高度懷疑PSD 的依據(jù)，包括由于肱骨頭卡壓在關(guān)節(jié)盂后側(cè)盂緣上而導(dǎo)致的肱骨內(nèi)旋、肱骨頭呈圓形外觀的“燈泡癥”（the light bulb sign）、前盂緣和肱骨頭之間的距離超6 mm的肩胛盂“空虛增寬癥”（the rim sign），以及肱骨頭與關(guān)節(jié)盂撞擊骨折所形成的垂直線影[9]（圖1～3）。

圖1 肱骨內(nèi)旋使肱骨頭呈圓形外觀的“燈泡癥”

圖2 前盂緣和肱骨頭之間距離增加的“空虛增寬癥”

圖3 肱骨頭與關(guān)節(jié)盂撞擊骨折所形成的垂直線影

腋位X線片對(duì)于PSD的診斷至關(guān)重要[14]，其可以清晰地顯示肱骨頭位于肩胛盂后方，并能幫助評(píng)估肱骨頭前內(nèi)側(cè)骨缺損的大小。如果患者肩關(guān)節(jié)不能外展，則可行肩胛骨側(cè)位片（Y位片）[15]，PSD患者肱骨頭位于“Y”位的肩峰喙突連接線后方。因此，推薦對(duì)肩關(guān)節(jié)外傷的患者常規(guī)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)正位、腋位、肩胛骨側(cè)位片（Y位片）X線檢查，能顯著減低PSD誤診率[5，16]。

CT 掃描檢查有助于PSD 的診斷，尤其是對(duì)于一些因疼痛、活動(dòng)受限無法配合完成腋位X 線或者Y 位片檢查的患者。CT 掃描能清晰顯示肱骨頭和關(guān)節(jié)盂的相對(duì)位置，評(píng)估肱骨頭前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面壓縮骨折的面積，還可以幫助診斷合并的肱骨近端或關(guān)節(jié)盂的骨折[13，16]（圖4）。MRI檢查在急性肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)意義不大，主要是用于對(duì)軟組織損傷比如肩袖和盂唇損傷進(jìn)行評(píng)估[14]。

圖4 肱骨頭向后方脫位，肱骨頭前方骨缺損與肩胛盂后緣嚙合

3.3 診斷

PSD 初診漏診率高達(dá)60%～79%[2，13]，PSD 的漏診誤診可能引發(fā)一系列的繼發(fā)損害，包括慢性疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙、骨缺損擴(kuò)大、骨關(guān)節(jié)炎、肱骨頭缺血性壞死等[1，17]。對(duì)PSD 進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確診斷的關(guān)鍵是充分掌握其受傷機(jī)制和危險(xiǎn)因素，對(duì)符合損傷機(jī)制的患者要保持高度懷疑，并進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查和充分的影像學(xué)檢查。PSD 患者肩部維持屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋姿勢(shì)，肩部輪廓異常，喙突前部突出，可在后方觸及肱骨頭，但這些表現(xiàn)通常不典型[10]，肩關(guān)節(jié)外展、外旋受限是PSD 患者的關(guān)鍵體征，但有可能被誤診為肩周炎[14，18]。受傷至治療的間隔時(shí)長(zhǎng)影響著治療效果，當(dāng)間隔時(shí)間超過4周時(shí)治療效果會(huì)下降，早期診斷可降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并降低后續(xù)肩關(guān)節(jié)置換的發(fā)生率[17]。充分的影像學(xué)檢查是診斷PSD的關(guān)鍵，完善腋位X線或CT檢查可顯著提高診斷率[12，13]。

3.4 分型

PSD尚無統(tǒng)一通用的分型方法。按肱骨頭骨缺損占肱骨頭面積的百分比分型是目前臨床上最常用的方法，有利于指導(dǎo)治療方案的選擇，但目前尚無統(tǒng)一的測(cè)量方法[19]。有學(xué)者將PSD分為小型骨缺損（<25%）、中型骨缺損（25%～50%）和大型骨缺損（>50%）[1，9]。Rob?inson等[1]按合并骨折的情況將PSD分為單純型（肱骨頭向后方完全脫出，常伴有肱骨頭前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的壓縮骨折）和復(fù)雜型（指骨折脫位，即PSD 合并肱骨近端骨折Neer分型中二部分、三部分以及四部分骨折）。按脫位的持續(xù)時(shí)間可分為急性和慢性PSD，部分學(xué)者贊成以3周作為分界點(diǎn)[9-11]，也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)以4周[6]或6周[1]作為分界點(diǎn)。Heller 等[20]提出按脫位的解剖部位將PSD分為肩峰下脫位、盂下脫位和肩胛岡下脫脫位。

4 治療

PSD 治療方案的選擇需進(jìn)行多方面的評(píng)估，包括患者的一般情況、年齡、活動(dòng)量、骨缺損大小、脫位持續(xù)時(shí)間等[4，12]。

4.1 保守治療

盡管PSD 患者肩部有明顯的畸形和旋轉(zhuǎn)受限，但慢性PSD患者，尤其是老年患者通常疼痛較少，可以恢復(fù)足夠的前屈角度，能進(jìn)行許多日?；顒?dòng)，具有較強(qiáng)的耐受性[10，11]。建議對(duì)受累肩關(guān)節(jié)活動(dòng)要求有限、體弱或患有癡呆癥的患者以及癲癇控制不佳的患者進(jìn)行保守治療[9，21]。

4.2 閉合復(fù)位

閉合復(fù)位應(yīng)在全麻、肌肉松弛狀態(tài)下進(jìn)行，但復(fù)位的適應(yīng)證目前仍有爭(zhēng)論。有學(xué)者[1，7，9]認(rèn)為閉合復(fù)位適用于受傷時(shí)間小于3 周，骨缺損小于20%的PDS 患者。有學(xué)者對(duì)骨缺損達(dá)30%的PSD患者進(jìn)行閉合復(fù)位并取得成功[22]。而Aydin等[23]認(rèn)為應(yīng)對(duì)所有急性PSD患者嘗試進(jìn)行閉合復(fù)位。

4.3 切開復(fù)位或關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位

閉合復(fù)位不成功的病例可選擇切開復(fù)位或關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位，復(fù)位方式應(yīng)根據(jù)下一步的治療計(jì)劃做出選擇。切開復(fù)位可選擇三角肌胸大肌間隙入路、三角肌外側(cè)入路或者后側(cè)入路，手術(shù)切口和手術(shù)方案的選擇主要依據(jù)反向Hill-Sachs 損傷的大小[12]。關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位具有許多獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，Verma等[24]認(rèn)為對(duì)于骨缺損小于20%、關(guān)節(jié)軟骨完整、存在關(guān)節(jié)游離體的閉合復(fù)位不成功PSD患者，可以選擇關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位和修復(fù)，關(guān)節(jié)鏡可在監(jiān)視下進(jìn)行閉合復(fù)位，還具有探查整個(gè)關(guān)節(jié)腔、避免開放手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。

4.4 手術(shù)治療

4.4.1 McLaughlin手術(shù)

McLaughlin[2]在1952年描述了這項(xiàng)技術(shù)，將肩胛下肌腱從肱骨小結(jié)節(jié)止點(diǎn)處剝離，通過骨道縫合固定在骨缺損處，避免肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)肱骨前方的骨缺損與關(guān)節(jié)盂后緣嚙合，主要適用于反向Hill-Sachs 損傷小于20%的PSD 患者[7]。有學(xué)者改良為使用不可吸收縫線將肩胛下肌腱的上三分之一轉(zhuǎn)移至骨缺損處，縫線經(jīng)骨穿至二頭肌間溝后方打結(jié)固定[9]（圖5、6）。

圖5 將肩胛下肌腱從肱骨小結(jié)節(jié)止點(diǎn)處剝離固定在骨缺損處的McLaughlin術(shù)式

圖6 將肩胛下肌腱的上三分之一轉(zhuǎn)移至骨缺損處的改良McLaughlin術(shù)式

4.4.2 改良McLaughlin手術(shù)

Neer等將連接著肩胛下肌的肱骨小結(jié)節(jié)截骨轉(zhuǎn)移至反向Hill-Sachs損傷處來改良McLaughlin手術(shù)，認(rèn)為該改良技術(shù)具有骨填充更充分、骨與骨的接觸更容易愈合、肩胛下肌腱固定更牢固等優(yōu)點(diǎn)，主要適用于反向Hill-Sachs 損 傷20%～40%的PSD 患者[7，9，25]（圖7）。Shams 等[26]采用不可吸收縫線固定小結(jié)節(jié)的改良McLaughlin 手術(shù)治療25%～50%的骨缺損PSD 患者，認(rèn)為此技術(shù)操作簡(jiǎn)單，成本低廉，修復(fù)骨缺損牢靠。Arafa等[27]使用一項(xiàng)“雙重肩胛下肌修復(fù)”的改良技術(shù)，在轉(zhuǎn)移小結(jié)節(jié)填充肱骨頭前方骨缺損后，使用帶線錨釘將部分肩胛下肌腱縫合固定在殘余的骨缺損處，認(rèn)為該技術(shù)具有擴(kuò)大肩胛下肌腱足印區(qū)、確保骨缺損完全位于關(guān)節(jié)外、固定更穩(wěn)固、可以早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。

圖7 將連接著肩胛下肌的肱骨小結(jié)節(jié)截骨轉(zhuǎn)移至骨缺損處的改良McLaughlin手術(shù)

4.4.3 骨移植修復(fù)術(shù)

通過自體骨移植或同種異體骨移植技術(shù)修復(fù)肱骨頭骨缺損，適用于中-大型反向Hill-Sachs損傷、具有良好愈合潛力、無明顯骨關(guān)節(jié)炎的年輕PSD 患者[21]。骨移植技術(shù)中恢復(fù)肱骨頭關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)是確保治療效果的關(guān)鍵，影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)炎進(jìn)程[17，21]（圖8）。自體骨移植技術(shù)可通過取髂骨植入肱骨頭前方塌陷的軟骨下，頂起塌陷的軟骨，恢復(fù)關(guān)節(jié)面[28]。雙側(cè)急性PSD患者可從行關(guān)節(jié)置換術(shù)側(cè)肱骨頭上取下骨軟骨塊，塑形后移植至另一側(cè)骨缺損處[29]。Martinez等[30]使用同種異體肱骨頭或股骨頭對(duì)大于40%的骨缺損進(jìn)行植骨修復(fù)，在長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪中有50%的患者獲得良好效果。

圖8 使用髂嵴（黑色箭頭）和同種異體移植物（白色箭頭）的骨塊填充骨缺損（黑色五角星）

4.4.4 肱骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)

通過在肱骨外科頸橫形截骨，將肱骨干內(nèi)旋或肱骨頭外旋后使用鋼板固定，以確保在整個(gè)運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)肱骨前方的缺損均位于關(guān)節(jié)盂的前方[31]。旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是截骨固定牢固，術(shù)后可早期康復(fù)鍛煉，缺點(diǎn)是限制了肩關(guān)節(jié)的外旋活動(dòng)[32]，該技術(shù)操作難度大，有術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展以及肱骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)[1]。Flury等[33]建議肱骨旋轉(zhuǎn)截骨僅適用于除了該技術(shù)外只能選擇肩關(guān)節(jié)置換的中度骨缺損的年輕患者。Ziran等[34]應(yīng)用肱骨旋轉(zhuǎn)截骨治療4 例PSD 患者，術(shù)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動(dòng)度滿意，且平均外旋達(dá)62°。

4.4.5 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

對(duì)于合并二部分、三部分、四部分骨折的復(fù)雜型PSD 的年輕患者，可選擇切開復(fù)位內(nèi)固定[8，35]。Shen 等[36]采用后方入路切開復(fù)位肩關(guān)節(jié)并修復(fù)后關(guān)節(jié)囊，前方三角肌-胸大肌入路復(fù)位固定肱骨近端骨折技術(shù)治療9例患者，研究認(rèn)為該技術(shù)創(chuàng)傷小，效果滿意。Rob?inson等[8]統(tǒng)計(jì)分析了26例進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療的復(fù)雜型PSD 患者，認(rèn)為此技術(shù)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，功能結(jié)果總體良好。

4.4.6 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，其已廣泛用于PSD 的診斷和診療中，目前臨床上可通過關(guān)節(jié)鏡全鏡下或聯(lián)合其它術(shù)式完成PSD的手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)將肩胛下肌腱折疊固定到反向Hill-Sachs 損傷處的改良McLaughlin 技術(shù)現(xiàn)已廣泛通過關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)完成，在鏡下可同時(shí)處理后方盂唇的撕裂[21，37]。有學(xué)者[21]通過關(guān)節(jié)鏡將肩胛下肌重疊固定縮小骨缺損后，采用自體骨軟骨移植技術(shù)修復(fù)殘余的關(guān)節(jié)面缺損，以盡量恢復(fù)正常的肩部解剖結(jié)構(gòu)（圖9）。Matthewson 等[38]在改良McLaughlin 技術(shù)基礎(chǔ)上，采用同種異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)組織補(bǔ)片重建肩關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，用于治療肩關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊和盂唇條件不佳的慢性PSD 患者，認(rèn)為可作為關(guān)節(jié)融合和關(guān)節(jié)置換的替代方案。然而，關(guān)節(jié)鏡操作后關(guān)節(jié)周圍明顯的腫脹可能不利于術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的后續(xù)操作。

圖9 關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合骨軟骨移植的改良McLaughlin術(shù)式

4.4.7 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于肱骨頭前方壓縮骨折超過50%肱骨頭關(guān)節(jié)面的PSD 患者[12]。半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于肱骨頭破壞明顯且植骨不可存活的患者，當(dāng)關(guān)節(jié)盂明顯受破壞時(shí)，應(yīng)采用全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[39]。因PSD多好發(fā)于年輕患者，活動(dòng)量需求大，因此選擇肩關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)因慎重考慮。一項(xiàng)對(duì)小于50 歲的年輕肩關(guān)節(jié)置換患者最少20年的隨訪研究顯示，半肩和全肩置換都能提供持久的疼痛緩解和運(yùn)動(dòng)范圍改善的益處，存活率都超過75%，但有許多患者的Neer評(píng)分不理想，建議外科醫(yī)生在對(duì)年輕患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)應(yīng)保持謹(jǐn)慎[40]。Raiss 等[41]認(rèn)為，反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療合并嚴(yán)重肩袖撕裂而關(guān)節(jié)盂是完整的慢性肩關(guān)節(jié)鎖定性后脫位的可行性選擇，但具有較高的翻修比例（圖10、11）。

圖10 右側(cè)反肩置換術(shù)后1天前后位X線片

圖11 右側(cè)反肩術(shù)后1周肩胛盂假體脫位

5 小結(jié)

PSD發(fā)病率低，在初診時(shí)經(jīng)常被遺漏，容易造成繼發(fā)性損害。因此，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是治療PSD的關(guān)鍵，而腋位X 線和CT 掃描檢查能顯著提高PSD 的診斷率。PSD 的治療仍具有挑戰(zhàn)性，最佳的手術(shù)方案取決于許多變量，治療的最終目標(biāo)是盡可能地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。