怎樣才能早期發(fā)現(xiàn)肝癌

■ 楊秉輝

編者的話：

本期與讀者見(jiàn)面的“楊秉輝醫(yī)學(xué)科普專(zhuān)欄”是本刊嘗試推出的以著名科普專(zhuān)家命名的科普專(zhuān)欄。楊秉輝，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，全國(guó)首席健康教育專(zhuān)家，《中華全科醫(yī)師雜志》主編。2019年獲得中山醫(yī)院“終身榮譽(yù)教授”稱(chēng)號(hào)。除了肝癌專(zhuān)家的身份之外，楊秉輝還是大家耳熟能詳?shù)目破諏?zhuān)家。2013年，因?yàn)樵卺t(yī)學(xué)科普方面的突出貢獻(xiàn)，75歲的楊秉輝被授予“上海市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)”，成為科普獲獎(jiǎng)第一人。曾任上?？破兆骷覅f(xié)會(huì)第五、第六屆理事長(zhǎng)的楊秉輝，幾十年來(lái)撰寫(xiě)科普文章千余篇，主編科普書(shū)五十余冊(cè)，如《健康的邏輯》《健康的生活方式》《癌癥真相》等等。他創(chuàng)作的科教電影《肝癌治療的曙光》已在全國(guó)上映。為使醫(yī)學(xué)科普更具可讀性，近年來(lái)他嘗試將醫(yī)學(xué)科普寫(xiě)成小說(shuō)，使讀者在愉快閱讀中獲得醫(yī)學(xué)知識(shí)，已出版長(zhǎng)篇醫(yī)學(xué)小說(shuō)《祺東的黃興家醫(yī)生》以及3本短篇醫(yī)學(xué)小說(shuō)集。

本欄目的文章都由楊秉輝教授過(guò)目并經(jīng)楊教授本人授權(quán)同意刊發(fā)。編輯部也代表本刊讀者感謝楊秉輝教授對(duì)本刊科普傳播工作的大力支持。

?癌癥只有早期發(fā)現(xiàn)，治療的效果才好

肝癌，準(zhǔn)確地說(shuō)是指原發(fā)性肝癌，即由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞“癌變”形成之癌，曾被民間視為“癌王”。雖說(shuō)如今人們已常常將胰腺癌指為“癌王”，不過(guò)肝癌的余威尚在，網(wǎng)絡(luò)上常有某影視明星生了肝癌不治身亡的消息，讓人唏噓不已。不過(guò)腫瘤學(xué)界卻常表示：如今肝癌的治療有了很大的進(jìn)步，如接受根治性治療的（巴塞羅那分期）0或A期的患者，其5年生存率高達(dá)69.0%～86.2%。手術(shù)切除肝癌的患者5年總生存率為56.9%。即這些肝癌病人經(jīng)過(guò)治療后多半活過(guò)了5年，5年后雖然仍有肝癌復(fù)發(fā)者，但終究是少數(shù)了，許多病人因此而長(zhǎng)期生存，事實(shí)上他們之中的許多人已經(jīng)被治愈。

為什么會(huì)出現(xiàn)如此的差異？因?yàn)槟茏鍪中g(shù)切除或其他根治性治療者都是早期的病人，即0或A期的病人。問(wèn)題在于如何能發(fā)現(xiàn)早期的肝癌病人？這個(gè)問(wèn)題與如何能發(fā)現(xiàn)早期肺癌病人、如何能早期發(fā)現(xiàn)胃癌病人等等是同一個(gè)問(wèn)題，即癌癥如何才能被早發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。雖說(shuō)如今對(duì)疾病的診斷手段大為進(jìn)步，即以癌癥而論，小到直徑以毫米計(jì)的腫瘤都能在一些影像檢查中顯示，這些病人幾乎沒(méi)有任何不適，實(shí)在應(yīng)該算是很早期的腫瘤了。不過(guò)問(wèn)題是：如果病人沒(méi)有任何不適，他就不會(huì)到醫(yī)院進(jìn)行任何檢查。這些檢查手段再高明也是英雄無(wú)用武之地，等到病人感覺(jué)不適，再就醫(yī)檢查。若是腫瘤，那么很可能已經(jīng)不是早期的腫瘤了。

?篩查監(jiān)測(cè)是癌癥早發(fā)現(xiàn)的必由之路

這個(gè)問(wèn)題一直困擾醫(yī)學(xué)界多年，直到20世紀(jì)的中后期才逐步明確：應(yīng)該到?jīng)]有癥狀的人群中去進(jìn)行檢查，以發(fā)現(xiàn)那些事實(shí)上已經(jīng)患有腫瘤的病人。猶如用篩子篩出一堆物品中的異物一樣，故稱(chēng)“篩查”。這些病人沒(méi)有癥狀，他們的腫瘤應(yīng)該都是比較早期的。最好是能定期對(duì)一定的人群進(jìn)行篩查，比如說(shuō)，每半年一次，若有某人前一次檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤，那么，他此次發(fā)現(xiàn)的腫瘤，充其量應(yīng)該不超過(guò)半年，早期的可能性就更大了。這種對(duì)一定的人群進(jìn)行定期篩查的辦法可稱(chēng)之為“監(jiān)測(cè)”。

篩查或監(jiān)測(cè)涉及的問(wèn)題有：一是需要有比較簡(jiǎn)便易行而且準(zhǔn)確可靠的檢查方法，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，這個(gè)問(wèn)題正在逐步得到解決。二是需要有相當(dāng)?shù)呢?cái)力投入，如在我國(guó)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，加上政府關(guān)注民生，這一問(wèn)題也在逐步解決。三是民眾對(duì)此項(xiàng)工作需有一定的理解，隨著民眾文化水平的提高和科學(xué)知識(shí)的普及，在我國(guó)這一問(wèn)題也已基本解決。

雖然有錢(qián)、有人、有辦法，但是癌有千百種、人有十幾、幾十億，總不能男女老幼今天查這癌、明天查那癌。癌，只能選那些常見(jiàn)的、威脅健康嚴(yán)重的、并且有了可行的檢查方法的來(lái)檢查。人，只能選那些發(fā)生某種癌概率高的人來(lái)檢查。這些人員可稱(chēng)之為發(fā)生某種癌的“高危對(duì)象”，比如吸煙的人是肺癌的高危對(duì)象，盡管他們不一定患肺癌，但是他們比不吸煙的人患肺癌的概率要高得多。因此對(duì)肺癌的高危對(duì)象查肺癌，對(duì)胃癌的高危對(duì)象查胃癌就比較合理了。

?肝癌的篩查和監(jiān)測(cè)問(wèn)題

肝癌是我國(guó)的高發(fā)癌癥，而且后果嚴(yán)重。故自20世紀(jì)70年代初開(kāi)始，我國(guó)學(xué)者創(chuàng)用檢測(cè)甲胎蛋白（AFP）聯(lián)合超聲波檢查篩查肝癌，取得了良好的效果，這一方法至今仍在為各國(guó)使用。其時(shí)，我國(guó)學(xué)者通過(guò)大量的實(shí)踐確定：乙肝或丙肝病毒感染者，年齡在35歲（肝癌高發(fā)地區(qū)）、40歲以上（非肝癌高發(fā)地區(qū)），為肝癌的高危對(duì)象，應(yīng)該每半年做一次監(jiān)測(cè)檢查。2019年，我國(guó)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》中方將肝癌的高危對(duì)象更新為：慢性病毒性肝炎、酒精性和非酒精性脂肪性肝炎和各種原因的肝硬化，強(qiáng)調(diào)了各種原因引起的肝硬化都是肝癌的高危對(duì)象。

半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，對(duì)肝癌病因?qū)W的研究有了許多進(jìn)展。對(duì)于乙肝、丙肝病毒感染者的治療、檢查，診斷肝癌的方法更是突飛猛進(jìn)。那么應(yīng)該怎樣來(lái)重新審視肝癌的高危對(duì)象和對(duì)他們的篩查和監(jiān)測(cè)呢？

?幾種與肝癌發(fā)病有關(guān)的主要因素的研究進(jìn)展

肝硬化是肝癌發(fā)病的主要因素。乙肝相關(guān)肝硬化者肝癌的年發(fā)病率為3%～6%，是我國(guó)肝癌的主要病因，丙肝相關(guān)肝硬化者肝癌的年發(fā)病率為2%～4%。但經(jīng)過(guò)抗病毒治療后轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常、病毒復(fù)制指標(biāo)（HBV DNA，HCV RNA）陰性即呈“持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答狀態(tài)”者肝癌發(fā)病率明顯降低。酒精性肝硬化者肝癌年發(fā)病率約為1%～2%，非酒精性脂肪性肝病相關(guān)的肝硬化者10年累積肝癌發(fā)病率為16.3%。自身免疫是性肝病相關(guān)的肝硬化者10年累積肝癌發(fā)病率為4.6%。各型肝硬化病例的肝癌發(fā)病率在男性、年齡較大、血小板明顯降低、合并糖尿病及有肝癌家族史等因素者中更高。

慢性乙型肝炎病毒感染者中若無(wú)肝硬化，其肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，終身約為6.2%～9.5%。處于免疫耐受期（轉(zhuǎn)氨酶正常、病理檢查無(wú)明顯炎癥或纖維化）者10年肝癌積累發(fā)病率為1.7%。但若未經(jīng)抗病毒治療，即使無(wú)肝硬化的慢性乙型肝炎病毒感染者仍較無(wú)乙肝病毒感染者有較高的肝癌發(fā)病概率，在男性、40歲以上、持續(xù)e抗原（HBeAg）陽(yáng)性、病毒載量（HBVDNA）為104～106及轉(zhuǎn)氨酶增高者肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)尤高。

慢性丙型肝炎病毒感染是歐美各國(guó)肝癌的主要病因，但在我國(guó)的肝癌病例中單純丙肝病毒感染者僅占1.7%～2.5%，與乙肝病毒合并感染者占6.7%。男性、年齡較大、嗜酒、有肝癌家族史及合并乙肝病毒感染為慢性丙肝病毒感染者發(fā)生肝癌的有關(guān)因素。而抗丙肝病毒治療能降低發(fā)生相關(guān)肝硬化及肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。

酒精性肝病是歐美國(guó)家僅次于病毒性肝炎的肝癌主要病因。法國(guó)的一項(xiàng)研究表明：酒精性肝硬化者肝癌年發(fā)病率為2.9%，合并乙肝、丙肝病毒感染者更高。戒酒后肝癌發(fā)病率會(huì)逐年下降，但降至非飲酒者等級(jí)需23年。

我國(guó)的一項(xiàng)研究表明：在谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于80U/L的非酒精性脂肪性肝病患者中，肝癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組增加了4.41倍。非酒精性脂肪性肝病合并糖尿病者，其發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)較正常人高1.8～2.5倍。

?肝癌的分層篩查與監(jiān)測(cè)

2020年年底，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)等組織專(zhuān)家數(shù)十人，依據(jù)上列情況，擬定了一個(gè)《原發(fā)性肝癌的分層篩查與監(jiān)測(cè)指南（2020版）》，并已在2021年年初公布。

這個(gè)指南將人群中具有患肝癌風(fēng)險(xiǎn)的人員，依其風(fēng)險(xiǎn)度的高低進(jìn)行分層，制定不同的篩查策略。應(yīng)該說(shuō)是更為精準(zhǔn)了，茲介紹如下：

●低風(fēng)險(xiǎn)人群（注意：是指肝癌高危人群中，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的人群，而非在一般人群中患肝癌風(fēng)險(xiǎn)較低的人群）：免疫耐受期（轉(zhuǎn)氨酶正常、病理檢查無(wú)明顯炎癥或纖維化）的乙肝病毒感染者；經(jīng)抗病毒治療獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常、病毒復(fù)制指標(biāo)如HBVDNA、HCVRNA陰性）的乙型、丙型慢性肝炎患者；轉(zhuǎn)氨酶和血小板正常的非病毒性肝炎的肝病患者。

●中風(fēng)險(xiǎn)人群：年齡小于40歲的未應(yīng)經(jīng)抗病毒治療或經(jīng)抗病毒治療后未能達(dá)到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的慢性乙型和丙型肝炎患者；經(jīng)抗病毒治療后達(dá)到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的乙型和丙型肝炎病毒相關(guān)的肝硬化患者；轉(zhuǎn)氨酶正常的非病毒性肝硬化患者；轉(zhuǎn)氨酶不正常的非病毒性肝炎患者。

●高風(fēng)險(xiǎn)人群：未經(jīng)抗病毒治療或經(jīng)抗病毒治療后未能達(dá)到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的乙型和丙型肝炎病毒相關(guān)的肝硬化患者；非病毒性肝硬化患者伴有糖尿病和/或一級(jí)親屬（父母、兄弟姐妹）肝癌家族史者；男性大于40歲、女性大于50歲的未經(jīng)抗病毒治療的乙型或丙型慢性肝炎患者。

●極高風(fēng)險(xiǎn)人群：超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝臟有（直徑1～2cm）結(jié)節(jié)或病理檢查為不典型增生結(jié)節(jié)者；乙型和丙型肝炎病毒相關(guān)的肝硬化患者超聲檢查發(fā)現(xiàn)有肝硬化結(jié)節(jié)（直徑1cm）者；未經(jīng)抗病毒治療或經(jīng)抗病毒治療后未能達(dá)到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的乙型和丙型肝炎病毒相關(guān)的肝硬化患者伴有糖尿病和/或一級(jí)親屬肝癌家族史等危險(xiǎn)因素者。

●指南建議：上述肝癌高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)每6個(gè)月做一次常規(guī)肝臟超聲波及甲胎蛋白檢查，中風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)每年做一次常規(guī)肝臟超聲波及甲胎蛋白檢查，低風(fēng)險(xiǎn)人群則可一年或一年以上做一次上述常規(guī)檢查，而極高風(fēng)險(xiǎn)人群則應(yīng)每3個(gè)月做一次上述常規(guī)檢查并每6～12個(gè)月做一次增強(qiáng)CT或核磁共振檢查。

肝癌高危對(duì)象發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)雖然高于一般人群。但在高危對(duì)象中他們各自的肝癌發(fā)病率并不相同，如上述低風(fēng)險(xiǎn)人群肝癌的年發(fā)病率低于1%，而且極高風(fēng)險(xiǎn)人群則高于6%。顯然，對(duì)他們的監(jiān)測(cè)篩查做出不同的安排是合理的。

對(duì)肝癌高危對(duì)象的監(jiān)測(cè)篩查目的是發(fā)現(xiàn)早期的肝癌，因此需要屬于肝癌高危對(duì)象的人群積極主動(dòng)地配合。

防癌的意識(shí)是人們都該有的，如果已經(jīng)是某種癌的高危對(duì)象，自然更應(yīng)該關(guān)注這種癌癥的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，萬(wàn)不可掉以輕心。