《張聿青醫(yī)案》治肝用藥規(guī)律研究*

過憶，彭健，2，陶國(guó)水，2

1 江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇無錫 214071

2 江蘇無錫市龍砂醫(yī)學(xué)流派研究院 江蘇無錫 214071

張乃修，字蓮葆，又字聿青，是清末著名龍砂醫(yī)家，其理論功底深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，雖未留下系統(tǒng)的學(xué)術(shù)著作，但從《張聿青醫(yī)案》中可領(lǐng)略其學(xué)術(shù)風(fēng)采。該書充分體現(xiàn)了張氏的學(xué)術(shù)見解、臨證經(jīng)驗(yàn)及組方用藥特點(diǎn)，具有較高的研究?jī)r(jià)值[1]。筆者以中國(guó)中醫(yī)藥出版社2019年出版的《張聿青醫(yī)著大成》中整理的《張聿青醫(yī)案》為材料，在繪制頻數(shù)表的基礎(chǔ)上，對(duì)其所載肝火肝陽、肝風(fēng)、胸脅痛三篇共計(jì)49個(gè)病案93首方劑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并歸納出張聿青治肝用藥規(guī)律。

資料與方法

1 數(shù)據(jù)來源及篩選

以《張聿青醫(yī)案》第八卷肝火肝陽、肝風(fēng)，第九卷胸脅痛三章作為研究資料，共篩選出93張?zhí)幏剑òǔ踉\方與復(fù)診方）。其中有方無藥、成藥直接入藥或藥物無從考察不計(jì)入此次分析之列。

2 數(shù)據(jù)規(guī)范及審定

處方錄入后由雙人負(fù)責(zé)核查核對(duì)藥物信息的準(zhǔn)確性。藥物名稱參考 2010 年版《中國(guó)藥典》[2]進(jìn)行規(guī)范，如“炒於術(shù)”規(guī)范為“白術(shù)” “川雅連”規(guī)范為“黃連”“廣皮” “橘皮”規(guī)范為“陳皮”等。若藥物相同，部位不同，如“歸須”“歸身”，規(guī)范為“當(dāng)歸”。中藥經(jīng)炮制后功效相似者仍用標(biāo)準(zhǔn)名，如“炒麥冬”規(guī)范為“麥冬”等等。

3 數(shù)據(jù)整理及挖掘方法

將病案及處方分頻次錄入Microsoft Excel 2010中，在程序中完成中藥名的規(guī)范并按照中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)所要求的格式進(jìn)行編輯、校正，通過中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)中“數(shù)據(jù)分析”“方劑分析”等模塊分析用藥規(guī)律。

結(jié) 果

1 用藥頻次統(tǒng)計(jì)

統(tǒng)計(jì)93張?zhí)幏街?，共使用中?74味，其中用藥頻次在10次以上的共計(jì)31味藥，使用頻數(shù)及排序見表1，用藥歸經(jīng)及性味見表2-表5。

表1 高頻藥物頻次分布

表2 藥物藥性頻次分布

表5 藥物功效頻次分布

2 高頻藥物關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

將數(shù)據(jù)導(dǎo)入中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)，設(shè)置納入個(gè)數(shù)為6，置信度為0.5，運(yùn)行算法后最終得出20組核心用藥規(guī)律見表6，并用網(wǎng)絡(luò)視圖清晰展示，見圖1。

圖1 核心藥物關(guān)系圖

表3 藥味頻次分布

表4 藥物歸經(jīng)頻次分布

表6 核心用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

3 所有藥物聚類分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果

在中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)對(duì)所有藥物進(jìn)行聚類分析，提取出四種核心組合詳見表7，并以網(wǎng)絡(luò)圖呈現(xiàn)，見圖2。

圖2 方劑類聚分析圖

表7 基于聚類分析得出的核心藥物組合

討 論

1 欲制肝火，急救陰血

張聿青在醫(yī)案中用藥頻次較多的藥物中，藥性以寒、平為主，藥味多以甘者居多。藥物功效以補(bǔ)虛類為甚，可見張氏多用甘寒補(bǔ)虛之品。通過核心藥物頻次不難發(fā)現(xiàn)，在高頻藥物中，以滋陰養(yǎng)血類居多，如生地黃、阿膠等等。甘寒育陰，酸苦瀉熱，在核心藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則中則進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，以生地黃、阿膠、白芍三者相配，或者兩兩相伍頻次甚多。由此可以看出張氏在治肝之時(shí)中尤其重視顧護(hù)陰血。在肝火、肝陽篇中，張聿青提到“以救厥少二陰之陰，而瀉厥少二陰之火”，張氏認(rèn)為“火之不降，在于水之不升，水之不升，在于水之不足”，故在氣火升浮之時(shí)，當(dāng)壯水不足以制火。而其中核心藥物便是阿膠、白芍與生地黃。通常三者之間，更以生地黃用量最大。國(guó)醫(yī)大師顏正華也常用生地黃配伍白芍、生牡蠣補(bǔ)腎平肝，育陰潛陽，治療腎陰不足，肝陽上亢型高血壓[3]。但張聿青在急救肝火、肝陽時(shí)很少直接以礦石類、介殼類藥物鎮(zhèn)而潛之，而是以養(yǎng)肝血、滋腎水之品先救肝腎之陰，如白芍、生地黃、黑豆衣等。

而阿膠一味更是滋養(yǎng)肝血之品。龍砂醫(yī)家華岫云在《臨證指南醫(yī)案.肝風(fēng)》篇中提出“肝體陰用陽”之說，肝藏血屬陰為體，肝氣疏泄屬陽為用。肝體為肝用之物質(zhì)基礎(chǔ)，而肝用則是肝體的功能表現(xiàn)[4]。張氏所用阿膠，與之殊途同歸。張聿青還認(rèn)為補(bǔ)益陰血之品大多又有滋膩之嫌，固在此基礎(chǔ)上可參化痰、利濕之品如半夏、茯苓、竹茹之類。

2 欲疏肝氣，必從脾肺

張聿青認(rèn)為，“肝木偏亢，上升則為風(fēng)為火，下行則為郁為氣”，肝系疾病在病情發(fā)展過程中與肺脾關(guān)系密切。在藥物歸經(jīng)上，可見除肝以外，肺居第二。張氏認(rèn)為，肺主氣，肝主疏泄，肝肺之間的關(guān)系在于氣的運(yùn)動(dòng)關(guān)系。一則肝疏泄不利則易導(dǎo)致氣郁，氣郁可以化火，火熄之后則又會(huì)還于氣。二則肝木之火，多

逆犯肺金，消灼津液。三則氣火不平，挾痰上逆，肺為華蓋之府，適當(dāng)其沖。且肺為腎之母，正所謂虛則補(bǔ)其母，治療肝陽、肝火之時(shí)亦可在益水之源的同時(shí)參以清泄氣火。

肝與脾的關(guān)系也十分密切。從臟腑生克而言，肝屬東方之木，脾為中央之土，肝脾之間存在木克土的關(guān)系，肝臟受損之后可侵害脾胃，且脾運(yùn)化不利則生痰濕，若“痰濕氣三者互聚，脾肺之道路阻隔不通，以致流行之氣，欲升不能，欲降不得”，故使氣郁。在藥物核心規(guī)則中可以發(fā)現(xiàn)其中有兩個(gè)組合可分治肺脾。核心組合1可以川貝、枇杷葉、瓜蔞皮等清肺化痰，核心組合3可以半夏、橘紅、茯苓、白蒺藜化脾濕而理肝氣，從而達(dá)到“痰氣之郁漸開，則脈絡(luò)自和”的病愈效果。

3 欲平肝風(fēng)，先降膽胃

膽為肝之府，張聿青在案中提到“肝膽表里相應(yīng)，肝上升化為心營(yíng)，膽下降化為相火”，且膽為肝之外府，為陰陽開合之樞紐，肝病之后亦會(huì)導(dǎo)致少陽甲木開合失常。肝膽臟腑表里之間的關(guān)系在于臟腑氣機(jī)的左右升降。張聿青認(rèn)為“肝，臟也，本主左升，膽者，腑也，本主右降，升者太過，則化火化風(fēng)；降者太過，則生淪陷諸疾”。

而氣之降，更是膽胃之間的協(xié)同做功，若胃土不降則亦會(huì)出現(xiàn)肝氣逆而化火之癥。如張聿青在案中說：“胃居于中，為升降之中道，膽宜降，胃亦宜降；今胃中為痰氣所阻，胃氣不能通降，膽木之氣不能獨(dú)向下行”。因此在治肝上逆之癥，諸如肝火、肝風(fēng)之時(shí)，治療原則當(dāng)遵循“欲平其肝，當(dāng)降其膽；欲降其膽，當(dāng)降其胃；欲降其胃，當(dāng)化其痰”的原則，清降膽胃以平肝之逆。在藥物統(tǒng)計(jì)時(shí)從性味中亦不難發(fā)現(xiàn)，藥性以寒性居多，寒本趨下，有清降之功。而在案中亦可發(fā)現(xiàn)張氏以化痰之品為主，酌加降逆、重鎮(zhèn)之品，如生牡蠣、旋復(fù)花、磁朱丸等。

小 結(jié)

醫(yī)案又稱診籍、病案、脈案，是醫(yī)生臨床診治患者的記錄，是醫(yī)學(xué)思想、理論水平、技術(shù)能力乃至醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的體現(xiàn)。中醫(yī)醫(yī)案具有文獻(xiàn)學(xué)、方法學(xué)和理論等多方面的意義。龍砂醫(yī)家十分重視中醫(yī)教育與學(xué)術(shù)傳承，在傳承教學(xué)中，注重醫(yī)案的撰寫和整理并以此作為教學(xué)載體[5]。章巨膺指出“中醫(yī)書刊浩如煙海，但最有價(jià)值的資料，能理論聯(lián)系實(shí)際的首推醫(yī)案。”醫(yī)案的整理和研究對(duì)于揣摩名醫(yī)臨床思維規(guī)律、借鑒名醫(yī)的學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗(yàn)，用藥風(fēng)格等，均有重要的意義?！稄堩睬噌t(yī)案》是龍砂醫(yī)案中的精品。本次研究分析發(fā)現(xiàn)張聿青治肝多以肝風(fēng)、肝火、肝氣為綱，用藥時(shí)多以寒性、平性為主，輔以溫?zé)嶂?，這與張聿青“欲平肝風(fēng)，先降其膽；欲降其膽，當(dāng)降其胃”的思想不無關(guān)系。同時(shí)在治療肝陽、肝火的疾病之時(shí)，張聿青多在救肝之陰血的同時(shí)輔以清熱之品，其“水之不足致水之不升，水之不升致火之不降”的學(xué)術(shù)特點(diǎn)可見一般。對(duì)于肝氣之病，張聿青則從五臟生克關(guān)系深度闡釋了肝與肺脾的關(guān)系，在治療時(shí)則多以化痰之品中參以理氣。

總之，《張聿青醫(yī)案》中涉及肝系疾病眾多，但以病性命名者僅有肝風(fēng)、肝火肝陽兩篇，同時(shí)脅痛篇又多與肝臟相關(guān)，故選取此三篇淺窺張聿青治肝之法與用藥規(guī)律。研究發(fā)現(xiàn)張聿青在治肝用藥方面，處方不拘一格，靈活多變，擅長(zhǎng)臟腑生克角度協(xié)同治療，其學(xué)術(shù)特色鮮明，值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)與研究。