剖宮產(chǎn)與經(jīng)陰道順產(chǎn)對(duì)初產(chǎn)婦盆底功能的影響

周悅

(柘城縣人民醫(yī)院 產(chǎn)科一病區(qū)，河南 柘城 476200)

盆底功能障礙是產(chǎn)婦產(chǎn)后常見(jiàn)并發(fā)癥，主要包括盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)等，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量[1-2]。雖然產(chǎn)后盆底功能障礙發(fā)病因素較為復(fù)雜，但臨床研究表明，其主要發(fā)病原因與產(chǎn)后盆底組織松弛、盆底肌力異常、盆底組織器官移位等有關(guān)[3]。此外，有報(bào)道指出，不同分娩方式均會(huì)對(duì)產(chǎn)婦盆底肌造成不同程度的損傷，也是導(dǎo)致產(chǎn)后盆底功能障礙的危險(xiǎn)因素[4]。經(jīng)陰道順產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)程通常為9～12 h，會(huì)對(duì)其陰道組織及子宮頸口造成破壞，雖然這些創(chuàng)傷會(huì)慢慢地自行愈合，但短期內(nèi)仍對(duì)產(chǎn)婦盆底功能造成影響，而剖腹產(chǎn)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的影響目前一直處于爭(zhēng)議中。本研究通過(guò)比較不同分娩方式對(duì)初產(chǎn)婦盆底功能障礙的影響，以期為改善產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能障礙及提高生活質(zhì)量提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析柘城縣人民醫(yī)院2020年1月至2021年1月收治的100例順利分娩的產(chǎn)婦臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有產(chǎn)婦均為單胎、足月、初次生產(chǎn)，無(wú)盆底手術(shù)史，產(chǎn)婦及家屬均知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液性疾病，陰道炎、泌尿系統(tǒng)感染性疾病，借助助產(chǎn)器械生產(chǎn)等；(2)伴嚴(yán)重顱腦外部重創(chuàng)損傷出血、急性心肌梗死、呼吸及腎臟功能衰竭；(3)有淋巴節(jié)癌、乳腺癌以及甲狀腺癌等惡性癌癥；(4)合并急性白血病、血管性血友病以及特發(fā)性血小板減少性紫癜等凝血功能障礙；(5)合并2次或2次以上流產(chǎn)史；(6)伴梅毒、艾滋、乙型肝炎等傳染性疾?。?7)合并酮癥酸中毒急性發(fā)作期、癲癇持續(xù)大發(fā)作。根據(jù)產(chǎn)婦分娩方式，將其分為剖宮產(chǎn)組(n=46)和經(jīng)陰道順產(chǎn)組(n=54)。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡22～31歲，平均(26.18±4.47)歲；孕周39～41周，平均(39.57±0.86)周；體質(zhì)量指數(shù)23～25 kg·m-2，平均(23.61±1.79)kg·m-2；新生兒體質(zhì)量2.53～4.05 kg，平均(3.34±0.58)kg。經(jīng)陰道順產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡22～30歲，平均(26.03±4.25)歲；孕周39～41周，平均(39.22±0.79)周；體質(zhì)量指數(shù)23～25 kg·m-2，平均(23.58±1.63)kg·m-2；新生兒體質(zhì)量2.56～3.98 kg，平均(3.28±0.64)kg。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法采用PhilipsHD5000彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率：3.5～5.0 MHz，二維掃查角度：70°，實(shí)時(shí)容積掃查：85°)，將探頭置于患者會(huì)陰處并分開(kāi)大陰唇緊貼兩側(cè)間放置，指示燈朝向腹側(cè)，對(duì)盆腔進(jìn)行檢查。觀察參照點(diǎn)定在恥骨聯(lián)合后下緣，從前到后依次在正中矢狀面顯示恥骨、尿道及膀胱。觀察靜息狀態(tài)、Valsalva動(dòng)作下膀胱頸和尿道形態(tài)情況，測(cè)量膀胱頸移動(dòng)度及膀胱頸至恥骨聯(lián)合中點(diǎn)的距離Br和Bs；采用Photoshop 6.0軟件分析圖像，并對(duì)膀胱頸的旋轉(zhuǎn)角度θ和尿道膀胱后角Ar、As 進(jìn)行測(cè)量，取3次平均值。采用盆底康復(fù)治療儀(武漢金鑫谷科技)對(duì)兩組產(chǎn)婦進(jìn)行Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌纖維肌電壓值進(jìn)行測(cè)量。所有檢測(cè)及結(jié)果評(píng)價(jià)均由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。盆底肌力測(cè)量分兩步進(jìn)行。(1)手法檢測(cè)(即盆底肌肉初篩檢查)：治療床鋪好隔離巾，產(chǎn)婦采取半坐臥位，脫褲暴露外陰，醫(yī)務(wù)人員用中指和食指進(jìn)入其陰道，進(jìn)行陰道肌力測(cè)試，并分級(jí)；(2)電診斷：對(duì)于肌力低于3級(jí)者進(jìn)行機(jī)電探頭檢測(cè)(即低頻電診斷)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)依據(jù)肌肉收縮強(qiáng)度、收縮次數(shù)及每次收縮保持的時(shí)間分0～5級(jí)，收縮次數(shù)、持續(xù)時(shí)間與肌力分級(jí)相對(duì)應(yīng)。0 級(jí)為無(wú)收縮，收縮次數(shù)為0，持續(xù)時(shí)間為0；1級(jí)為輕微收縮，1 s內(nèi)收縮1次，以此類(lèi)推，分級(jí)越高表示收縮力越強(qiáng)，分級(jí)達(dá)3級(jí)及以上為良好。(2)POP參照世界衛(wèi)生組織 POP-Q分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行，以脫垂距處女膜的距離作為分度標(biāo)準(zhǔn)，分0～Ⅳ度，分度越高表示POP越嚴(yán)重。(3)SUI 診斷依據(jù)1 h護(hù)墊試驗(yàn)法[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性(>1 g)即可確診為SUI。(4)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦盆底超聲Mu、Br、Bs、Ar、As和θ指標(biāo)以及盆底Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌纖維肌電值等臨床指標(biāo)變化情況。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦產(chǎn)后POP發(fā)生情況經(jīng)陰道順產(chǎn)組產(chǎn)后子宮脫垂率、陰道前壁脫垂率及陰道后壁脫垂率均高于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 產(chǎn)婦盆底超聲指標(biāo)剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦盆底超聲Mu、Br、Bs、Ar、As和θ指標(biāo)值與陰道順產(chǎn)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后POP發(fā)生情況比較[n(%)]

表2 兩組產(chǎn)婦盆底超聲指標(biāo)比較

2.3 產(chǎn)婦盆底肌電值情況剖宮產(chǎn)組盆底Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌纖維肌電值與經(jīng)陰道順產(chǎn)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力分級(jí)及SUI發(fā)生率兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月盆底肌力分級(jí)情況、肌力良好率、SUI發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組產(chǎn)婦盆底肌電值情況比較

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力分級(jí)及產(chǎn)后6個(gè)月SUI發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)手段不斷發(fā)展創(chuàng)新，臨床診療技術(shù)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平及互聯(lián)網(wǎng)信息通信技術(shù)手段隨之提升，醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)在人們社會(huì)交流與生產(chǎn)生活中得到大范圍普及，在提高人們物質(zhì)生活水平的同時(shí)，人們對(duì)于自身機(jī)體健康的重視程度日益增加。生產(chǎn)分娩作為胎兒從母體中脫離而出成為獨(dú)立存在個(gè)體的過(guò)程，引起了人們的廣泛關(guān)注。臨床已證實(shí)，分娩方式是產(chǎn)后盆底功能障礙的重要原因，無(wú)論是經(jīng)陰道順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，均會(huì)對(duì)盆底肌的形態(tài)和結(jié)構(gòu)造成不同程度的影響，從而引發(fā)產(chǎn)后盆底功能障礙。本研究對(duì)比了經(jīng)陰道順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后POP的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮脫垂、陰道前壁脫垂及陰道后壁脫垂分級(jí)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)陰道順產(chǎn)組產(chǎn)后子宮脫垂率、陰道前壁脫垂率及陰道后壁脫垂率均高于剖宮產(chǎn)組，提示經(jīng)陰道順產(chǎn)產(chǎn)后POP發(fā)生率高，脫垂程度重，同張楓等[8]相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。這可能是由于經(jīng)陰道順產(chǎn)產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中新生兒經(jīng)過(guò)軟產(chǎn)道及骨性產(chǎn)道時(shí)擴(kuò)張、牽拉提肛肌、直腸及陰道隔肌，對(duì)盆底肌肉組織以及筋膜韌帶造成不同程度損傷甚至出現(xiàn)斷裂。此外，新生兒經(jīng)過(guò)軟產(chǎn)道時(shí)還會(huì)造成盆底神經(jīng)壓迫，從而對(duì)提肛肌的反射造成影響，提肛肌的損傷會(huì)使盆腔器官的支持系統(tǒng)受到破壞，導(dǎo)致盆底肌群松弛、萎縮，造成盆底肌功能下降，多種因素的共同作用下，導(dǎo)致了POP的發(fā)生，而剖宮產(chǎn)新生兒不經(jīng)過(guò)軟產(chǎn)道，減少了對(duì)盆底結(jié)構(gòu)和神經(jīng)的損傷，POP發(fā)生率相對(duì)更低，脫垂程度相對(duì)更輕[9]。從理論上講，選擇剖宮產(chǎn)相較于經(jīng)陰道產(chǎn)時(shí)對(duì)盆底肌的損傷會(huì)更小。

盆底超聲觀察是評(píng)估盆底功能的關(guān)鍵，盆底超聲可以對(duì)不同分娩方式對(duì)盆底的損傷程度及盆底肌肉活動(dòng)進(jìn)行量化，從而更直觀地觀察產(chǎn)后盆底功能[10]。本研究中，剖宮產(chǎn)組盆底超聲的Mu、Br、Bs、Ar、As和θ指標(biāo)值與陰道順產(chǎn)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，剖宮產(chǎn)組盆底Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌纖維肌電值與經(jīng)陰道順產(chǎn)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明了產(chǎn)后盆底肌力與分娩方式無(wú)明顯相關(guān)性，造成其盆底功能發(fā)生變化的原因可能是妊娠期間妊娠激素變化，胎兒重力、妊娠晚期盆底解剖結(jié)構(gòu)異常等導(dǎo)致盆腔結(jié)構(gòu)改變。在妊娠過(guò)程中女性會(huì)受體內(nèi)激素，例如孕激素、松馳素的作用，使盆底變松弛，同時(shí)隨著孕周的增加，胎兒長(zhǎng)大，胎位下移，重力變大，盆底受到更多的擠壓，從而導(dǎo)致盆底肌被過(guò)度地拉伸，甚至發(fā)生盆底肌肉斷裂，尤其是肛提肌與恥骨連接部位的肌肉最易斷裂，短時(shí)內(nèi)其彈性恢復(fù)較慢，導(dǎo)致盆底肌產(chǎn)生去神經(jīng)性肌無(wú)力，進(jìn)而產(chǎn)生障礙。SUI是盆底功能障礙性疾病的一種，臨床表現(xiàn)為患者陰道發(fā)脹不適及下墜感，伴有小腹脹痛和腰背酸痛、陰道松弛、尿頻、下腹墜脹感及便秘等癥狀，在運(yùn)動(dòng)、打噴嚏、咳嗽及大笑時(shí)尿液會(huì)不自主的漏出。分娩是SUI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后SUI發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后SUI發(fā)生的影響無(wú)明顯差異，均會(huì)引發(fā)SUI，原因可能是無(wú)論哪種分娩方式，都會(huì)導(dǎo)致盆底肌肉短時(shí)間內(nèi)彈性恢復(fù)較慢，盆底肌產(chǎn)生去神經(jīng)性肌無(wú)力障礙，乃至無(wú)法有效協(xié)助控尿或無(wú)法保持盆底臟器的位置平衡，從而引發(fā)SUI，同陳林芳等[12]相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，剖宮產(chǎn)與經(jīng)陰道順產(chǎn)對(duì)盆底肌力及壓力性尿失禁的影響無(wú)明顯差異，但剖宮產(chǎn)可降低產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生率，從而有助于提高產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量。