經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓術(shù)對腰椎管狹窄癥患者腰腿疼痛、腰椎功能的影響

譚芳，田秀峰，程士娜

(河南省直第三人民醫(yī)院 a.椎間盤診療中心；b.骨科，河南 鄭州 450000)

腰椎管狹窄癥是指多因素綜合作用下椎管徑線縮短，壓迫神經(jīng)根、脊髓或硬膜囊，導(dǎo)致對應(yīng)神經(jīng)功能障礙的退行性病變[1]?；颊叩牡湫桶Y狀包括腰腿疼痛、下肢麻木等，部分患者可伴有大小便異常、間歇性跛行等表現(xiàn)，嚴重者甚至截癱[2]。過去臨床上主要采取全椎板切除術(shù)、小切口椎板開窗減壓術(shù)等方法進行治療，但手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后康復(fù)速度緩慢。常規(guī)手術(shù)治療可能破壞腰椎穩(wěn)定性，導(dǎo)致患者術(shù)后伴有長期腰痛癥狀[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)逐漸滲透到臨床的各個領(lǐng)域。經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓術(shù)屬于脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)的范疇，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、療效顯著等優(yōu)勢，在臨床治療中逐漸得到普及與應(yīng)用[4]。但經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓術(shù)用于腰椎管狹窄癥臨床治療的相關(guān)報道較少。本研究回顧性分析了98例腰椎管狹窄癥患者的病歷資料，旨在分析經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥的實際應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2020年10月河南省直第三人民醫(yī)院收治的98例腰椎管狹窄癥患者作為研究對象。納入標準：(1)符合腰椎管狹窄癥的臨床診斷標準，并經(jīng)CT、MRI或X線片證實；(2)保守治療無效或病情反復(fù)；(3)間歇性跛行，下肢癥狀以單側(cè)為主；(4)自愿加入本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫所致間歇性跛行或腰痛疼痛；(2)廣泛性腰椎管狹窄；(3)合并骨折、強直性脊柱炎、腰椎結(jié)核等疾??；(4)失訪。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為對照組與研究組，各49例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)河南省直第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1對照組 接受常規(guī)外科手術(shù)。對病變椎體進行定位，在正中部位做一手術(shù)切口，行椎板、病變節(jié)段棘突減壓，切除增厚的黃韌帶，擴大隱窩與神經(jīng)根管。術(shù)畢留置引流管并閉合手術(shù)切口。

1.2.2研究組 接受經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓術(shù)。體位調(diào)整為俯臥位，C型臂在X線機透視下對脊柱正中線、患側(cè)髂嵴線與責(zé)任間隙椎間盤水平線進行標記，將關(guān)節(jié)突后上緣連線作為安全線。在脊柱正中線旁10～14 cm做穿刺，進針角度為20°～40°，具體角度需結(jié)合責(zé)任節(jié)段進行調(diào)整。常規(guī)消毒鋪巾，注射15～20 mL 5 g·L-1的利多卡因進行麻醉，誘發(fā)試驗選用碘海醇、亞甲藍(9∶1)混合液確認責(zé)任節(jié)段。拔出內(nèi)芯并將導(dǎo)絲置入，將穿刺針去除，用尖刀在穿刺點部位做一切口。將一級擴張管沿導(dǎo)絲插入，待其穩(wěn)定后逐漸置入三級擴張管，打磨上關(guān)節(jié)突前外側(cè)增生部分。放置工作套筒與椎間孔鏡，將鈣化或增生的黃韌帶完全清除，并用髓核剪、髓核鉗進行修整。將突出的椎間盤組織去除，并清除后縱韌帶的粘連組織。壓迫神經(jīng)根的纖維環(huán)采用射頻刀頭進行消融，并除去上關(guān)節(jié)突增生組織與椎體后緣的硬化結(jié)構(gòu)。沿神經(jīng)根進行探查確保減壓充分，觀察到神經(jīng)根血運改善、明顯波動，患者主述癥狀減輕，則退出手術(shù)器械并將切口縫合。

1.3 觀察指標(1)記錄患者手術(shù)相關(guān)指標(切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、首次下床時間)、住院時間及圍手術(shù)期并發(fā)癥情況。(2)術(shù)后進行為期6個月的隨訪，采用疼痛視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)[5]評價患者腰腿疼痛程度。取一標有0～10刻度的紙條，0表示無痛，10表示劇痛，隨著數(shù)值增大疼痛程度逐漸增加，由患者選取與自身腰痛疼痛相匹配的數(shù)值作為VAS評分。(3)Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[6]評價腰椎功能障礙程度，問卷總分50分，調(diào)查內(nèi)容包括疼痛強度、生活自理、提物、步行等共計10個維度，得分越高提示功能障礙越嚴重。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標及住院時間研究組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、首次下床、住院時間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況圍手術(shù)期研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標及住院天數(shù)比較

表3 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 術(shù)后不同階段患者VAS評分與術(shù)前比較，術(shù)后兩組患者VAS評分均降低(P<0.05)。與對照組比較，研究組術(shù)后各階段腰腿VAS評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同階段VAS評分比較分)

2.4 術(shù)后不同階段患者ODI評分與術(shù)前比較，術(shù)后兩組患者ODI評分均降低(P<0.05)。與對照組比較，研究組術(shù)后各階段ODI評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后不同階段ODI評分比較分)

2.5 典型病例分析某男性患者年齡73歲，癥狀表現(xiàn)為腰痛、下肢麻木、間歇性跛行，左側(cè)尤為顯著；病程3 a。X線診斷為腰椎退行性病變(圖1A)，疾病特征為L3～4椎管狹窄、左側(cè)隱窩狹窄(圖1B、1C)。誘發(fā)試驗再次確認責(zé)任階段，確認工作通道位置(圖1D、1E)，接受經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓術(shù)解除壓迫(圖1F)。術(shù)后復(fù)查，MRI提示L3～4椎管狹窄改善(圖1G)。

圖1 1例典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

腰椎管狹窄癥是一種常見的骨質(zhì)退變型疾病，也是導(dǎo)致血管及組織活動受限、管腔內(nèi)徑狹窄的主要原因。該病在中老年群體中較為常見，手術(shù)治療能夠有效緩解患者的疼痛癥狀，但常規(guī)手術(shù)治療存在術(shù)中出血量大、手術(shù)時間長、術(shù)后康復(fù)慢等弊端[7]。臨床上多數(shù)高齡患者常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，對于基礎(chǔ)疾病種類較多的患者而言，全身麻醉存在較大的手術(shù)風(fēng)險[8]。人們迫切的需求創(chuàng)傷性較小、安全性更高的微創(chuàng)手術(shù)治療。自20世紀80年代，有研究開始致力于采用關(guān)節(jié)鏡或內(nèi)窺鏡經(jīng)椎間孔通道治療脊柱類疾病[9]。經(jīng)過不斷的深入研究，椎間孔鏡下治療表現(xiàn)出了優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式的微創(chuàng)優(yōu)勢。

經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓術(shù)經(jīng)椎間孔入路，可對椎管、行走根、椎弓根上緣等部位進行探查，通過切除增生組織，能夠有效松解神經(jīng)根壓迫，起到充分的減壓效果[10]。本研究表明，研究組患者手術(shù)相關(guān)指標及住院天數(shù)均優(yōu)于對照組，與黃磊等[11]研究結(jié)果一致，其原因可能在于經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓術(shù)手術(shù)切口小，能夠避免對軟骨組織、骨結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)造成嚴重損傷，有助于改善患者腰腿疼痛等癥狀[12]，表現(xiàn)出手術(shù)創(chuàng)傷性小，患者術(shù)后康復(fù)速度快等優(yōu)勢。研究組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，其原因可能在于經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓術(shù)手術(shù)切口較小，能夠降低術(shù)后切口感染風(fēng)險。此外，通過內(nèi)鏡探查能夠有效提高手術(shù)清除效果，避免神經(jīng)組織粘連，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[13]。研究組不同階段VAS、ODI評分均低于對照組，其原因可能在于經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓術(shù)的減壓范圍涵蓋了包括尾側(cè)下位椎體椎弓根下緣至頭側(cè)上位椎體椎弓根下緣整個區(qū)域，能夠在確保椎體節(jié)段穩(wěn)定性的前提下充分減壓[14]，同時，免受狹窄部位的影響，能夠滿足不同病變部位患者的治療需求，有效緩解腰腿部疼痛并改善腰椎功能[15]。

經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓術(shù)手術(shù)切口較小，導(dǎo)致其視野相對較小，在實際操作過程等對手術(shù)醫(yī)生的技能要求較高。在手術(shù)實踐過程中，需要注意以下問題。(1)穿刺靶點定位。穿刺靶點即側(cè)隱窩最狹窄的位置，術(shù)前需要結(jié)合CT或MRI圖像進行模擬定位。(2)穿刺針定位。為了便于關(guān)節(jié)突成形，穿刺時需要緊靠關(guān)節(jié)突上部腹側(cè)[16]。(3)關(guān)節(jié)突成形。關(guān)節(jié)突打磨時可以清除更多骨性部分，便于置入工作套筒后調(diào)整角度[17]。本研究表明經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥的效果優(yōu)于常規(guī)手術(shù)治療，但研究樣本數(shù)較少，仍需更多的研究樣本證實以上觀點。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓術(shù)能夠減輕腰椎管狹窄癥患者腰腿疼痛，改善腰椎功能。其療效優(yōu)于常規(guī)手術(shù)治療，值得進行臨床推廣。