氨甲環(huán)酸聯(lián)合窄譜強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑的效果

黃玉成，許慧，陳曉昱，張艷紅

(鄭州人民醫(yī)院 皮膚科，河南 鄭州 450001)

黃褐斑是一種慢性獲得性色素增加性皮膚病，好發(fā)于女性面部曝光部位。主要表現(xiàn)為兩頰、鼻部等部位黃褐色、淡褐色的色素沉著性斑片，邊界清楚，形狀不規(guī)則[1]。黃褐斑的病因復(fù)雜，發(fā)病呈現(xiàn)多源性，除遺傳易感性、日曬、性激素水平異常三大重要發(fā)病因素外，血管因素、炎癥反應(yīng)、屏障功能紊亂、精神因素均有可能導(dǎo)致黃褐斑的發(fā)生發(fā)展。目前黃褐斑的治療較棘手，易復(fù)發(fā)[2-3]。本研究選取2018年4月接受窄譜強(qiáng)脈沖光(delicate pulsed light，DPL)聯(lián)合氨甲環(huán)酸口服的75例黃褐斑患者進(jìn)行治療，取得了一定的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2019年10月鄭州人民醫(yī)院收治的110例黃褐斑患者，其中75例納入本研究，將患者隨機(jī)分為藥物組、DPL組、聯(lián)合組，各25例。所有患者均為女性，年齡24～52歲，平均(34.12±3.19)歲；病程6個(gè)月～12 a，平均(6.87±0.58)a；Fitzpatrick皮膚類型為Ⅲ～Ⅳ型，色素斑以顴部、面頰、鼻背部為主，對(duì)稱分布，其中66.7%(50/75)患者面部?jī)H有黃褐斑，14.7%(11/75)患者兼有雀斑，6.7%(5/75)患者兼有輕度痤瘡，12.0%(9/75)患者兼有其他脂溢性角化、顴部褐青色痣等色素斑。3組患者年齡、性別、病程、治療前黃褐斑皮損面積及嚴(yán)重程度評(píng)分(melasma area severity index，MASI)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《中國(guó)黃褐斑診療專家共識(shí)(2021版)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；②患者簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期女性；②有精神疾病、癲癇、皮膚惡性腫瘤；③有血栓形成傾向及家族病史、凝血功能檢測(cè)結(jié)果異常；④合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病不適合參加本次研究；⑤近6個(gè)月使用維A酸類藥物，有光敏感或治療后不能防曬；⑥近 6個(gè)月內(nèi)已行化學(xué)剝脫術(shù)、磨削術(shù)；⑦不愿意接受治療方案，不能堅(jiān)持完成治療方案。

1.3 研究方法

1.3.1治療儀器及藥物 儀器為以色列飛頓輝煌360工作平臺(tái)，DPL手具波長(zhǎng)為570～950 nm，光斑大小為10 mm×30 mm，能量密度14.0～19.0 J·cm-2，根據(jù)患者膚色選擇10、12、15 ms脈沖寬度，冷卻50%。藥物為氨甲環(huán)酸片(DAIICHI SANKYO CO.,LTD.，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160511)。

1.3.2治療方法 治療前拍照存檔。藥物組接受口服氨甲環(huán)酸治療；DPL組接受DPL治療；聯(lián)合組接受口服氨甲環(huán)酸聯(lián)合DPL治療。(1)DPL治療：清潔面部后于面部治療區(qū)域均勻涂抹1～2 mm厚度的醫(yī)用冷凝膠，醫(yī)生及患者均佩戴護(hù)目鏡。根據(jù)患者年齡、膚色、部位、皮損等因素設(shè)定具體參數(shù)，首次治療從低能量密度(一般為15 J·cm-2)開始，在耳前區(qū)域做紅斑測(cè)試，根據(jù)患者皮膚反應(yīng)、耐受程度及下次治療前皮膚狀態(tài)逐漸調(diào)整至合適的能量密度進(jìn)行治療，每次調(diào)整1～2 J·cm-2，治療時(shí)治療頭緊貼皮膚，垂直對(duì)準(zhǔn)皮損逐一點(diǎn)射，以照射后皮膚變紅為治療終點(diǎn)。治療后清潔面部并用冰袋冰敷30 min。每月治療1次，共治療4次，治療3個(gè)月，囑患者治療期間注意防曬。(2)氨甲環(huán)酸治療：與DPL同時(shí)開始，口服，每次0.25 g，每日2次，月經(jīng)期停用，每持續(xù)口服1個(gè)月后監(jiān)測(cè)凝血功能。治療3個(gè)月，囑患者治療期間注意防曬。

1.4 觀察指標(biāo)(1)MASI評(píng)分[5]。將面部分為4個(gè)區(qū)域進(jìn)行評(píng)估，前額、左面頰、右面頰、下頜占比權(quán)重分別為30%、30%、30%、10%。評(píng)分包括皮損面積、顏色深度及均一性。皮損面積記分1～6分(≤10%記1分，10%～29%記2分，30%～49%記3分，50%～69%記4分，70%～89%記5分，90%～100%記6分)；顏色深度及均一性分別記分0～4分(無記0分，輕度記1分，中度記2分，重度記3分，極嚴(yán)重記4分)；按MASI評(píng)分公式[6]計(jì)算得分。本試驗(yàn)由3位資深臨床醫(yī)生進(jìn)行評(píng)分，且評(píng)分者均不知被評(píng)者的組別。(2)療效。以治療前后MASI分值下降率(decline rate of MASI，MDR)進(jìn)行療效評(píng)定，MDR為治療前后MASI分值之差與治療前MASI分值之比?；局斡鸀镸DR≥90%，效果顯著為MDR≥60%且<90%，效果一般為MDR≥20%且<60%，效果不明顯為MDR<20%[7]。于治療前、后取MRSI評(píng)分平均值，并計(jì)算最終MDR。(3)復(fù)發(fā)情況。進(jìn)行為期3～12個(gè)月的面診或視頻隨訪，記錄復(fù)發(fā)狀況。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)治療有效后色斑面積擴(kuò)大或者出現(xiàn)新黃褐斑[8]。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者M(jìn)ASI評(píng)分比較聯(lián)合組MDR高于藥物組與DPL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 治療前后患者M(jìn)ASI評(píng)分比較

2.2 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況治療過程中各組患者均未出現(xiàn)血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。聯(lián)合組及DPL組有3例治療后出現(xiàn)皮膚輕度腫脹，冷敷、冷噴治療2 h后得到緩解。聯(lián)合組及藥物組服藥后有2例出現(xiàn)月經(jīng)減少，是由月經(jīng)期未遵醫(yī)囑停藥導(dǎo)致，停藥后恢復(fù)正常。經(jīng)3～12個(gè)月的隨訪，DPL組有1例因工作調(diào)遣失訪；聯(lián)合組有1例于治療后5個(gè)月出現(xiàn)黃褐斑復(fù)發(fā)跡象，藥物組1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，DPL組3例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且有2例患者出現(xiàn)色素沉著。藥物組、聯(lián)合組復(fù)發(fā)率均為4.00%(1/25)，DPL組復(fù)發(fā)率為12.50%(3/24)。

3 討論

黃褐斑是臨床常見的損容性疾病，多見于中青年婦女。有相關(guān)研究顯示其發(fā)病率可高達(dá) 60%～70%[9]，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。黃褐斑雖不危及生命，但是由于其對(duì)外觀的影響，造成人際交往方面的心理問題，降低了患者的生活質(zhì)量。其發(fā)病與多種因素有關(guān)，且發(fā)病機(jī)制尚未得到完全闡明。黃褐斑易診難治，具有治療周期長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，尋找確切有效地治療黃褐斑的方案成為皮膚科醫(yī)生面臨的較大難題。

目前對(duì)于黃褐斑的治療主要包括口服藥物(如維生素C、維生素E、氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽等)、外用脫色劑、剝脫劑及物理療法。治療方法雖多，但單一治療臨床效果一般，且存在各自的優(yōu)劣之處，多種方法聯(lián)合治療的趨勢(shì)已形成[10]。

氨甲環(huán)酸是一種臨床上常用的抗纖溶止血藥物，有報(bào)道指出其對(duì)黃褐斑也有較好的療效，且效果優(yōu)于維生素[11]。有研究提出氨甲環(huán)酸可作為治療黃褐斑的首選藥物[12]。目前對(duì)于氨甲環(huán)酸治療色沉的機(jī)制尚不完全清楚，部分研究認(rèn)為其治療機(jī)制主要為氨甲環(huán)酸與酪氨酸結(jié)構(gòu)相似，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制酪氨酸酶的活性，從而減少黑色素的形成，達(dá)到治療黃褐斑的效果[13-17]?，F(xiàn)有的物理治療因個(gè)體差異或操作不當(dāng)可能會(huì)對(duì)皮膚造成一定的刺激，引起炎癥反應(yīng)或角質(zhì)細(xì)胞的損傷，進(jìn)而活化黑素細(xì)胞，從而導(dǎo)致黃褐斑的復(fù)發(fā)或炎癥后色沉[18]。有多項(xiàng)研究指出黑素細(xì)胞可通過纖溶酶原激活系統(tǒng)活化，而氨甲環(huán)酸作為一種抗纖溶藥物，可抑制黑素細(xì)胞活化，從而降低了復(fù)發(fā)或色沉的可能性[19]。

DPL手具采用了特制的晶體，與傳統(tǒng)的脈沖強(qiáng)光相比，DPL能更有效地濾過兩端無效光譜，使治療能量更加集中，能有效的被黑色素吸收，從而擊碎病變組織，成為色素粉塵，隨皮屑脫落、淋巴循環(huán)等排出體外[20]，起到快速改善皮膚顏色，淡化黃褐斑的效果。研究中，聯(lián)合組總MASI分值下降率高于DPL組及藥物組，且復(fù)發(fā)率較低，僅為4.00%，表明氨甲環(huán)酸與DPL聯(lián)合應(yīng)用不僅治療效果突出，還可有效控制色斑復(fù)發(fā)。其聯(lián)合的優(yōu)勢(shì)在于可以達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短的效果：DPL可對(duì)病變組織造成刺激及熱損傷，誘發(fā)色素沉著及減退的發(fā)生，氨甲環(huán)酸起效慢但可以減少DPL治療后色素沉著及復(fù)發(fā)的發(fā)生。

綜上所述，口服氨甲環(huán)酸聯(lián)合DPL為一種較好的黃褐斑治療方案，臨床值得推薦。此外，本研究存在一定不足，如觀察時(shí)間較短、各組樣本量較少等。黃褐斑的有效治療策略仍需要通過更多長(zhǎng)周期、大樣本的臨床研究來進(jìn)一步探討。