網(wǎng)狀脫細(xì)胞異體真皮聯(lián)合自體刃厚皮片移植在體表創(chuàng)面愈合中的臨床應(yīng)用

孫毅，黃樂(lè)彬，翟曉梅

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 整形外科，河南 鄭州 450052)

皮膚腫物是整形外科較為常見(jiàn)的一種疾病，包括良性腫物(黑痣、皮脂腺痣等)和惡性腫瘤(基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤等)，常采用切除或或擴(kuò)大切除的方式進(jìn)行治療[1]。腫物切除術(shù)后進(jìn)行更好的創(chuàng)面愈合和修復(fù)一直是臨床研究的熱點(diǎn)，創(chuàng)面較小時(shí)可采用直接縫合的方式，當(dāng)腫物本身面積較大、惡性腫瘤擴(kuò)大切除以及特殊部位不能直接縫合或直接拉攏縫合，否則易導(dǎo)致切口周圍組織或器官產(chǎn)生變形或繼發(fā)畸形，此時(shí)常采用局部皮瓣修復(fù)、游離肌皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋或游離皮片移植的方式進(jìn)行治療[2-3]。本研究收集了45例接受網(wǎng)狀脫細(xì)胞異體真皮聯(lián)合自體刃厚皮片復(fù)合移植或單純中厚皮片移植修復(fù)皮膚缺損的患者臨床資料，并對(duì)治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年9月至2020年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科收治的45例體表腫物切除后創(chuàng)面接受植皮術(shù)患者的臨床資料，按手術(shù)方法將其分為A、B兩組，其中A組(復(fù)合皮移植組)20例，B組(單純中厚皮移植組)25例。A組男9例，女11例；年齡3～80歲，中位年齡58.50歲(四分位數(shù)為50.25、67.75歲)；色素痣1例，基底細(xì)胞癌10例，鱗狀細(xì)胞癌7例，惡性黑色素瘤2例，其中頭面部6例(基底細(xì)胞癌3例、鱗狀細(xì)胞癌3例)，軀干部8例(色素痣1例、基底細(xì)胞癌4例、鱗狀細(xì)胞癌3例)，四肢6例(基地細(xì)胞癌3例、鱗狀細(xì)胞癌1例、惡性黑色素瘤2例)。B組男10例，女15例；年齡11～78歲，中位年齡55.00歲(四分位數(shù)為47.50、63.00歲)；色素痣 1例，基底細(xì)胞癌16例，鱗狀細(xì)胞癌6例，惡性黑色素瘤2例，其中頭面部7例(基底細(xì)胞癌5例、鱗狀細(xì)胞癌2例)，軀干部11例(基底細(xì)胞癌8例、鱗狀細(xì)胞癌3例)，四肢7例(色素痣1例、基底細(xì)胞癌3例、鱗狀細(xì)胞癌1例、惡性黑色素瘤2例)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為體表皮膚腫物；②不愿接受分次切除手術(shù)且接受植皮手術(shù)；③術(shù)前評(píng)估可耐受手術(shù)，未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；④病歷資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；②孕婦及哺乳期患者；③存在嚴(yán)重出血傾向。

1.3 治療方法

1.3.1切除腫物 術(shù)前用亞甲藍(lán)注射液(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024827)標(biāo)記切除范圍，色素痣標(biāo)記切口線在邊緣1～2 mm，基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌標(biāo)記切口線在邊緣5 mm[4]，惡性黑色素瘤標(biāo)記切口在邊緣0.5～1 cm[5]。采用局部浸潤(rùn)麻醉或全身麻醉，局部均注射10 g·L-1的利多卡因(湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057816)加1∶200 000鹽酸腎上腺素溶液(遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021700)，全麻可適當(dāng)降低利多卡因濃度。沿設(shè)計(jì)線垂直切開(kāi)，遇大血管及時(shí)電凝或線扎，切除深度視腫物侵犯程度可適當(dāng)加深，肉眼查看切緣凈為止，惡性腫瘤術(shù)中采用快速冰凍病理檢查方法，查看四周及底部切緣是否切凈，如有殘留繼續(xù)擴(kuò)大切除至無(wú)殘留為止。通過(guò)止血粉及電凝進(jìn)行徹底止血，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，硫酸慶大霉素(河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020318)鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面，等待皮片移植。

1.3.2修復(fù)創(chuàng)面 根據(jù)腫物切除后形成的創(chuàng)面大小，A組取皮鼓于大腿近腹股溝處切取刃厚皮片，所用取皮鼓可調(diào)節(jié)的取皮厚度通常約為0～0.5 mm，用凡士林油紗及單層抗生素鹽水紗布覆蓋，用無(wú)菌敷料及繃帶適度加壓包扎。將提前準(zhǔn)備好的網(wǎng)狀脫細(xì)胞異體真皮(J-1型A，北京桀亞萊福生物技術(shù)有限公司)平鋪于創(chuàng)面上，使皮片平整，基底膜面即光潔面向上，真皮面即粗糙面向下，將網(wǎng)口稍微拉開(kāi)，不過(guò)度牽拉，邊緣用可吸收縫線間隔1.0 cm進(jìn)行固定，將刃厚皮片覆蓋在網(wǎng)狀脫細(xì)胞異體真皮上層，再用5-0絲線進(jìn)行皮片縫合及固定。脫細(xì)胞異體真皮與創(chuàng)面、刃厚皮片之間均不能有氣泡、滲血、皺褶和重疊。固定好后用無(wú)菌紗布進(jìn)行打包加壓包扎。B組于腹股溝處切取中厚皮片，供皮區(qū)直接縫合，將中厚皮片行適度修剪后覆蓋在創(chuàng)面上，再進(jìn)行縫合固定及打包加壓。

1.3.3術(shù)后處理 術(shù)后打包時(shí)壓力要適中，如拆包前有血腫，應(yīng)及時(shí)處理，避免移植皮片壞死，拆包后若發(fā)現(xiàn)植皮區(qū)存在小面積皮片壞死經(jīng)過(guò)積極換藥可愈合。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注頭孢類抗生素3 d，對(duì)頭孢類過(guò)敏者可選用其他類型抗生素。

1.4 觀察指標(biāo)(1)患者拆包時(shí)間(術(shù)后第幾天去除加壓包)、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥(創(chuàng)面感染、創(chuàng)面血腫)、皮片存活率及因皮片存活不良行二次手術(shù)的二次手術(shù)率。(2)溫哥華瘢痕評(píng)估量表(Vancouver scar scale，VSS)評(píng)分及患者滿意度評(píng)分。其中VSS評(píng)分包括厚度、色澤、柔軟度及血管分布4個(gè)方面，總分15分，得分越高說(shuō)明患者的瘢痕程度越嚴(yán)重[6]?；颊邼M意度評(píng)分是患者對(duì)自己術(shù)后結(jié)果的滿意度評(píng)分，分為優(yōu)秀、良好、一般、差4個(gè)等級(jí)，再按照等級(jí)進(jìn)行滿意度數(shù)值評(píng)分從1分到10分(1分最低，10分最高)[7]。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較兩組患者年齡、性別、腫物發(fā)生部位、腫物類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 患者術(shù)后情況比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。A組平均拆包時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)均短于B組(P<0.05)，兩組患者皮片存活率、二次手術(shù)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 兩組患者術(shù)后結(jié)果比較

2.3 患者VSS評(píng)分及滿意度得分比較A組患者VSS評(píng)分低于B組，滿意度得分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 典型病例A組：患者男，65歲，左下肢體表腫物，術(shù)后病理診斷為左下肢高分化鱗狀細(xì)胞癌，在全麻下接受“左下肢體表腫物切除+復(fù)合皮片移植術(shù)”，術(shù)后隨訪18個(gè)月，植皮區(qū)瘢痕較輕，移植皮片彈性、顏色及耐磨性較好。見(jiàn)圖1。

表4 兩組患者VSS評(píng)分及滿意度得分 比較分)

A為術(shù)前；B為術(shù)中；C為術(shù)后即刻；D為術(shù)后18月。

B組：患者男，67歲，額部體表腫物，術(shù)后病理診斷為額部高分化鱗狀細(xì)胞癌，在局麻下接受“額部體表腫物切除+單純中厚皮片移植術(shù)”，術(shù)后隨訪5個(gè)月，植皮區(qū)凹陷，瘢痕較明顯。見(jiàn)圖2。

A為術(shù)前；B為術(shù)后11天；C為術(shù)后5個(gè)月。

3 討論

手術(shù)切除是目前治療體表皮膚腫物的主要手段，需根據(jù)患者腫物的深度、浸潤(rùn)程度、腫物大小和性質(zhì)等情況確定切除范圍，確保首次手術(shù)切除干凈，必要時(shí)可通過(guò)術(shù)中冷凍病理結(jié)果確定。腫物切除后，由于切除范圍過(guò)大或周圍組織的牽拉力使創(chuàng)面擴(kuò)大的情況較為常見(jiàn)，當(dāng)因張力過(guò)大無(wú)法直接縫合時(shí)，通常采用游離皮片移植或皮瓣修復(fù)的方式來(lái)閉合創(chuàng)面[8]。游離皮片移植因其手術(shù)方式相對(duì)簡(jiǎn)單且可用于無(wú)法進(jìn)行皮瓣修復(fù)的創(chuàng)面，相較皮瓣修復(fù)在臨床使用更為廣泛。目前游離皮片移植多采用中厚或全厚皮片移植的方式[9-10]，但是針對(duì)某些不愿供皮區(qū)術(shù)后產(chǎn)生新生瘢痕的患者，采取復(fù)合皮片移植術(shù)來(lái)進(jìn)行創(chuàng)面的修復(fù)。

脫細(xì)胞異體真皮是一種去表皮，脫細(xì)胞是一種外觀呈乳白色的組織工程學(xué)材料，具有無(wú)菌性、無(wú)刺激性、無(wú)毒性、組織相容性好、無(wú)免疫排斥反應(yīng)、有一定彈性、質(zhì)地較柔軟且不易斷裂的特點(diǎn)，取材于人體捐獻(xiàn)體的皮膚，經(jīng)過(guò)特殊的理化工序處理，將組織中可引起宿主免疫排斥反應(yīng)的細(xì)胞清除，同時(shí)完整保留與原有組織結(jié)構(gòu)相同的細(xì)胞外基質(zhì)[11]，成為一種比較理想的細(xì)胞生長(zhǎng)支架，植入受體后能夠?yàn)樾律某衫w維細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞等提供良好的附著點(diǎn)。新生的成纖維細(xì)胞仍具有產(chǎn)生成熟基質(zhì)的能力，從而減少瘢痕的增生和攣縮[12-13]。網(wǎng)狀脫細(xì)胞異體真皮支架缺乏表皮層，自身不能單獨(dú)覆蓋在皮膚缺損區(qū)域上來(lái)修復(fù)創(chuàng)面，自體刃厚皮片缺乏真皮層，移植修復(fù)創(chuàng)面后易攣縮且耐磨性差[14]。基于這兩種特點(diǎn)，采用復(fù)合皮移植既可保證植皮的存活率，降低患者因皮片存活不良而導(dǎo)致的二次手術(shù)率，同時(shí)術(shù)后植皮區(qū)不易產(chǎn)生瘢痕增生及攣縮，供區(qū)也不易遺留瘢痕，并可以反復(fù)多次取皮。目前脫細(xì)胞異體真皮結(jié)合自體刃厚皮片復(fù)合移植主要用于燒傷后增生性瘢痕的修復(fù)、糖尿病足慢性潰瘍的創(chuàng)面修復(fù)以及小兒爪形手的矯正[15-17]。

本研究結(jié)果顯示，在體表皮膚腫物切除術(shù)后形成的需進(jìn)行植皮創(chuàng)面接受復(fù)合皮移植方法(A組)的皮片存活率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及二次手術(shù)率與采用單純中厚皮片移植(B組)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明復(fù)合移植的方法與中厚皮片相比，同樣具有較易存活的特點(diǎn)，與此同時(shí)，網(wǎng)狀的脫細(xì)胞異體真皮因?yàn)槠溆锌?，有利于血液循環(huán)的建立，縮短了患者的拆包時(shí)間及整體住院時(shí)間。需要注意的是，在進(jìn)行復(fù)合皮移植時(shí)打包加壓的力度要適度，不能過(guò)大，以免影響血運(yùn)，也不能包扎過(guò)松，導(dǎo)致真皮支架下出現(xiàn)積血或積液，不利于皮的存活。此外，脫細(xì)胞異體真皮在創(chuàng)面愈合的過(guò)程中有一定的抗炎作用[18]，術(shù)后患者手術(shù)區(qū)域無(wú)明顯滲血及滲液，供區(qū)及植皮區(qū)均無(wú)需進(jìn)行頻繁換藥，術(shù)后護(hù)理相對(duì)簡(jiǎn)單。

隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，復(fù)合皮移植完全存活后，瘢痕較輕，彈性較好，顏色、耐磨性及患者美容滿意度方面優(yōu)于單純的自體中厚皮移植。在某些有組織容積缺損的創(chuàng)面上進(jìn)行復(fù)合移植時(shí)，相比于全厚或中厚皮移植，植皮區(qū)不容易形成凹陷性的瘢痕。同時(shí)，供皮區(qū)只切取了刃厚皮片，無(wú)瘢痕遺留，偶有色差，可能與取皮過(guò)程中所取皮片厚度和取皮鼓預(yù)定取皮刻度有偏差有關(guān)。美中不足的是，目前脫細(xì)胞異體真皮材料珍貴、制造流程較為復(fù)雜，因而市場(chǎng)價(jià)格昂貴。另外，本研究收集的樣本量及各樣本隨訪時(shí)間有限，還需要更大樣本的長(zhǎng)期隨訪來(lái)確定該皮片移植方式的療效。

綜上所述，在腫物切除術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)中，脫細(xì)胞異體真皮結(jié)合自體刃厚皮片復(fù)合移植的手術(shù)方法可提供較大面積的覆蓋組織，同時(shí)有良好的容積缺損填充作用，并能進(jìn)行反復(fù)、多次取皮，術(shù)后組織存活良好，患者滿意度可，是有效覆蓋腫物切除術(shù)后創(chuàng)面、術(shù)后效果良好的手術(shù)方式。