鼻中隔縫合技術(shù)在鼻內(nèi)鏡鼻竇開放合并鼻中隔偏曲矯正術(shù)中的應(yīng)用

程艷杰，郭淼，閆保星，賈代杰，吳玉花

(鄭州市第二人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，河南 鄭州 450052)

鼻中隔偏曲是鼻科常見疾病之一，可引起鼻塞、鼻腔反復(fù)出血、頭痛及嗅覺減退等癥狀，因其可影響到竇口鼻道復(fù)合體的引流狀態(tài)，臨床中常可見到鼻中隔偏曲合并慢性鼻竇炎的病例[1]，在保守治療效果欠佳的情況下，就需要同期行鼻中隔偏曲矯正及鼻竇開放手術(shù)，但手術(shù)后的鼻腔填塞期可引發(fā)患者鼻塞、頭痛、張口呼吸、吞咽困難等不適，拔除填塞物時還可能導(dǎo)致鼻出血等癥狀發(fā)生[2]。這些因素可引發(fā)患者的恐懼與抵觸心理，進而影響換藥及復(fù)診依從性。即使改良鼻腔填塞材料，也難以避免對鼻黏膜的損傷以及填塞引起的不適癥狀[3]。為減輕患者的術(shù)后痛苦，鄭州市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科自2013年起開始嘗試鼻中隔褥式縫合技術(shù)，并依據(jù)臨床觀察效果逐漸改良，除單純鼻中隔手術(shù)外，現(xiàn)已應(yīng)用到合并鼻竇炎的病例中。本研究選擇2019年10月至2020年10月于鄭州市第二人民醫(yī)院接受鼻中隔偏曲矯正及鼻竇開放手術(shù)治療的60例患者，探討改良鼻中隔縫合術(shù)式的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2019年10月至2020年10月鄭州市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的60例接受鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正及鼻竇開放手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)治療方案分為傳統(tǒng)組和改良組，各30例。傳統(tǒng)組中男22例，女8例；年齡18～59歲，平均(35.21±7.82)歲。改良組中男19例，女11例；年齡20～57歲，平均(36.35±6.91)歲。兩組性別、年齡相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準：(1)術(shù)前根據(jù)病史、查體及鼻竇CT等影像學(xué)檢查確診為慢性鼻竇炎并鼻中隔偏曲，并根據(jù)1997年?？跇藴蔥4]進行過慢性鼻竇炎的分型、分期；(2)術(shù)前接受常規(guī)檢查，包括鼻竇CT(軸位+冠狀位+矢狀位)、鼻內(nèi)窺鏡檢查、鼻阻力檢查等；(3)具有良好的隨訪依從性。排除標準：(1)超過60歲；(2)合并糖尿病、高血壓、冠心病或哮喘；(3)血小板及凝血功能異常；(4)服用抗凝類藥物等；(5)伴鼻腔或鼻竇腫瘤。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1傳統(tǒng)組 慢性鼻竇炎合并鼻中隔偏曲矯正術(shù)后，鼻中隔切口處選擇3-0慕絲線對位縫合1～2針，雙側(cè)鼻腔中鼻道及總鼻道常規(guī)填塞浸潤有糠酸莫米松鼻噴劑的膨脹海綿各1.5條，術(shù)后48 h抽除，無明顯滲出血跡象后，于術(shù)后第3天采用生理鹽水進行鼻腔沖洗，同時接受賽洛唑啉鼻噴劑(湖北遠大天天明制藥有限公司，國藥準字H19991392)噴鼻以減輕鼻腔黏膜水腫，術(shù)后第7天拆除鼻中隔切口處縫線。

1.2.2改良組 慢性鼻竇炎合并鼻中隔偏曲矯正術(shù)后，對鼻中隔黏膜行“Z”形或“弓”形褥式縫合。在0度鼻內(nèi)鏡下使用角針帶3-0薇喬可吸收線自后向前將鼻中隔連續(xù)褥式縫合，在線的末端打結(jié)，自中鼻甲前端處鼻中隔一側(cè)進針，穿過鼻中隔全層，進入另一側(cè)鼻腔。在第1針進針的同一平面向下，即鼻底方向進第2針，自另一側(cè)鼻腔再進針穿透鼻中隔進入對側(cè)，2針上下間距1.5 cm左右。第3針自第1針向前1.0 cm左右進針，穿到對側(cè)，再向下1.5 cm左右進第4針。共縫合7～9針，形成“Z”形或“弓”形，至鼻中隔黏膜切口處時采用連續(xù)縫合方法，在切口處打結(jié)固定。術(shù)畢，以生理鹽水反復(fù)沖洗雙側(cè)鼻腔、鼻竇術(shù)區(qū)，對創(chuàng)面可疑出血點進行電凝止血。雙側(cè)鼻腔中鼻道填塞浸潤有紅霉素膏(新鄉(xiāng)華青藥業(yè)有限公司，國藥準字H41020138)、糠酸莫米松鼻噴劑(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20113481)的明膠海綿卷支撐固定，總鼻道及下鼻道不予填塞。術(shù)后第1天采用生理鹽水噴鼻以保持鼻腔濕潤，采用賽洛唑啉鼻噴劑(湖北遠大天天明制藥有限公司，國藥準字H19991392)噴鼻，減輕鼻腔黏膜水腫狀態(tài)，第2天開始采用生理鹽水進行鼻腔沖洗，減少鼻腔分泌物潴留，術(shù)后5～7 d于鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔中鼻道明膠海綿，拆除中隔縫線，觀察有無中隔血腫、穿孔，有無鼻腔感染及出血等癥狀。

1.3 評估方法術(shù)后采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)[5]對患者主觀不適感進行評分，囑患者記錄手術(shù)后48 h內(nèi)最不適時的評分，不適癥狀包括以下5個方面：鼻部疼痛、頭痛、溢淚、吞咽困難、睡眠困難。具體標準見表1。

表1 主觀不適感VAS評分和分級標準

1.4 隨訪所有患者均在術(shù)后1周出院，術(shù)后2周及1、2、3、6個月至門診復(fù)診。于鼻內(nèi)鏡下復(fù)查清理并觀察患者鼻腔恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后主觀不適感VAS評分比較改良組患者術(shù)后48 h鼻部疼痛、頭痛、溢淚、吞咽困難、睡眠困難主觀不適感VAS評分低于傳統(tǒng)組患者(P<0.05)。見表2。

表2 改良組與傳統(tǒng)組術(shù)后48 h主觀不適VAS評分比較分)

2.2 患者術(shù)后1周內(nèi)再次發(fā)生填塞或鼻中隔血腫情況傳統(tǒng)組有1例患者在術(shù)后48 h拔出鼻腔填塞物后出現(xiàn)鼻中隔切口處搏動性出血；1例患者出現(xiàn)下鼻甲黏膜滲血；1例患者因術(shù)后難以耐受疼痛及鼻塞不適感，自行松動鼻腔填塞物后，于手術(shù)當(dāng)天出現(xiàn)了鼻中隔血腫。改良組未出現(xiàn)術(shù)后鼻腔活動性出血或鼻中隔血腫等情況。

2.3 改良組鼻中隔黏膜恢復(fù)情況改良組患者手術(shù)前鼻中隔偏曲，見圖1A。鼻中隔矯正并完成黏膜連續(xù)褥式縫合后，見圖1B。術(shù)后3周鼻中隔黏膜完整，鼻腔、鼻道通暢，見圖1C。

A.鼻中隔偏曲手術(shù)前鼻內(nèi)鏡圖；B.鼻中隔矯正術(shù)及黏膜連續(xù)褥式縫合術(shù)后即刻鼻內(nèi)鏡圖；C.改良鼻中隔偏曲手術(shù)后3周鼻內(nèi)鏡圖。

3 討論

鼻中隔偏曲矯正后進行鼻腔填塞是為了起到支撐及塑形作用，保持鼻中隔居中并防止術(shù)后出血、粘連。傳統(tǒng)填塞物包括凡士林紗條、膨脹海綿等，但由于填塞物體積較大及表面粗糙，填塞后可致患者出現(xiàn)鼻塞、頭痛及溢淚等癥狀，在抽取填塞物時也可因損傷鼻黏膜致出血較多。除此之外，鼻腔填塞后還可引起血壓、心率、呼吸頻率等生命體征的變化，影響患者圍手術(shù)期的安全[6]。自上世紀七八十年代起，臨床開始嘗試用縫合技術(shù)替代鼻腔填塞[7]，經(jīng)過數(shù)十年的研究與發(fā)展，有研究開始在鼻中隔手術(shù)中使用連續(xù)縫合技術(shù)，并取得了良好的手術(shù)效果，可有效防止出血并保護撕裂的鼻中隔黏膜[8]。隨后更多研究開始在臨床工作中觀察及應(yīng)用鼻中隔縫合技術(shù)，均獲得了滿意的效果[9-10]。

自2013年起，本研究將鼻中隔褥式縫合技術(shù)應(yīng)用于臨床，通過與傳統(tǒng)填塞術(shù)式對比，發(fā)現(xiàn)縫合術(shù)式并不會增加鼻腔術(shù)后出血量及出血概率，反而在改善患者鼻腔疼痛感、頭痛、溢淚等主觀不適癥狀上有很大優(yōu)勢。這可能是因為術(shù)后的出血或滲血量主要取決于術(shù)中操作的規(guī)范化及止血是否充分，這也與某些報道[11]一致，而鼻腔術(shù)后的主觀不適癥狀，主要是使用各種填塞物進行嚴密壓迫后所致的。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的精進及雙極電凝、等離子刀等設(shè)備的應(yīng)用及推廣，在鼻竇炎合并鼻中隔偏曲的病例里，因采用鼻中隔褥式縫合技術(shù)而減少填塞物的使用是安全、適宜的。首先，鼻腔填塞物的減少可保證術(shù)后鼻腔整體的舒適度，降低了因鼻塞、頭痛等不適癥狀導(dǎo)致患者血壓上升、心率加快的風(fēng)險，規(guī)避了術(shù)后出血的誘發(fā)因素。其次，在鼻內(nèi)鏡下開展的鼻竇開放術(shù)及鼻中隔偏曲矯正術(shù)，可在術(shù)中做到有效止血，并可在鼻內(nèi)鏡直視下使用明膠海綿進行鼻道、鼻腔的填塞，即使術(shù)后出現(xiàn)局部黏膜的少量滲出血，也可起到一定的止血及黏附作用。再者，本研究通過對患者術(shù)后主觀癥狀的觀察與分析，發(fā)現(xiàn)抽取鼻腔填塞物是引起術(shù)后鼻腔出血、患者情緒抵觸的重要原因之一?；颊呖梢蚯榫w抵觸減少復(fù)診及鼻內(nèi)鏡檢查次數(shù)，減少鼻腔用藥及沖洗次數(shù)，最終導(dǎo)致鼻腔干痂堆積、黏膜破損等術(shù)后并發(fā)癥，進而影響手術(shù)效果。

綜上所述，本研究表明在鼻竇炎合并鼻中隔偏曲矯正術(shù)中應(yīng)用鼻中隔褥式縫合技術(shù)，可緩解術(shù)后患者的主觀不適癥狀，減輕患者的心理負擔(dān)，增加患者換藥、隨訪的依從性，降低患者術(shù)后鼻腔粘連、鼻竇閉鎖的發(fā)生率。該手術(shù)方法安全簡便，值得臨床應(yīng)用推廣。