2例德朗熱綜合征的臨床表現(xiàn)及遺傳學特征分析

王荻蘭，楊 玉，楊 利，石 喬，徐 磊，黃 慧

(江西省兒童醫(yī)院a.內(nèi)分泌遺傳代謝科；b.中心實驗室，南昌 330006)

德朗熱綜合征(Cornelia de Lange syndrome，CdLS)又稱為阿姆斯特丹侏儒癥，是一種多器官受累的遺傳性疾病，具有獨特顱面特征、生長遲緩、認知障礙、肢體缺陷、多毛癥和多系統(tǒng)受累等臨床特點[1]。CdLS是由黏連蛋白復合體相關基因突變導致。這些黏連蛋白復合體相關基因有7個，包括NIPBL、SMC1A、SMC3、RAD21、BRD4、HDAC8和ANKRD11(R4)[2]，其主要作用包括調(diào)節(jié)姐妹染色單體聚合和分離、維持染色體結構、調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄及DNA修復[3]。目前國內(nèi)報道的CdLS確診病例較少。本文回顧性分析2018年1月至2020年12月間江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科收治的2例CdLS患兒的臨床及分子遺傳學資料，旨在提高醫(yī)生對該疾病的認識。

1 臨床資料

1.1 診治經(jīng)過

病例1，男，2歲5個月，因生長緩慢1年于2020年6月3日在江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科住院。年生長速率不詳，無慢性惡心、嘔吐，無視物模糊、嗅覺改變，聽力無異常，無多飲多尿、血尿，否認反復發(fā)熱、腹瀉病史，精神食欲一般，大小便正常。既往史：2019年3月在我院診斷為“癲癇”，無缺氧窒息史，出生體重2.6 kg，運動發(fā)育無明顯落后，語言發(fā)育落后。家族史：父母、爺爺奶奶、外公外婆均健康，身高正常。查體：身高79 cm(-3.6身高標準差積分)，頭圍44 cm，胸圍43 cm，腰圍40 cm，臀圍44 cm，弓形眉，無連眉，外側(cè)眉毛濃密，睫毛長，無睫毛外翻，外眼角下斜，無低耳位，短鼻，鼻梁塌陷，鼻孔前傾，長人中，無高顎弓，手指短，小拇指向橈側(cè)偏。

輔助檢查：生長激素激發(fā)試驗GH峰值12.4 ng·mL-1，磷1.43 mmol·L-1(1.45～2.1 mmol·L-1)，CK-MB 33 U·L(2～28 U·L-1)。血氣分析、血常規(guī)、微量元素、乳酸、同型半胱氨酸、甲狀腺功能、肝腎功能、血脂、IGF-1、尿常規(guī)均正常。心臟彩超：左冠狀動脈主干擴張。染色體：46，XY，9qh+。彩超：左側(cè)睪丸鞘膜積液微量，雙側(cè)睪丸未及明顯異常；肝、脾、胰、雙腎、腎上腺未及明顯異常。四肢長骨片：未見異常密度影。心電圖：正常。垂體MRI：未見異常。血串聯(lián)質(zhì)譜未見顯著異常。

基因檢測：完善trio增強全外顯子檢測，結果：發(fā)現(xiàn)NIPBL基因的1個變異，關聯(lián)疾病為CorneliadeLange綜合征1型(OMIM：122470)?；颍篘IPBL；染色體位置chr5:36995723；核酸改變c.3122-1(IVS10)G>A；氨基酸改變(變體號)：-(NM_015384)；父母為野生型。根據(jù)ACMG指南(2015年)，該變異為致病型(PVS1+PS2+PM2+PP3)，依據(jù)如下：1)LOF變異導致基因功能可能喪失。2)強致病證據(jù)PS2，經(jīng)雙親驗證的自發(fā)變異。3)中等致病證據(jù)PM2，MAF<0.005，屬于低頻變異。4)可能致病證據(jù)PP3，2種統(tǒng)計方法預測出變異對基因(基因產(chǎn)物)有影響；保守性及蛋白結構預測有害、剪接預測有害。該變異在ExAC數(shù)據(jù)庫、千人基因組數(shù)據(jù)庫、dbSNP數(shù)據(jù)庫均有收錄。先證者雜合自發(fā)突變、denovo突變。

治療與轉(zhuǎn)歸：患兒完善檢查后第2天要求出院，門診定期隨診。

病例2，女，3個月14 d，因咳嗽2 d，發(fā)熱半天入院。吮奶時咳嗽加重，呈陣發(fā)性痙攣樣咳，伴呼吸困難，喉部有痰不易咳出，無明顯氣喘，入院當日中午覺發(fā)熱，體溫在家未測，無抽搐，稍氣促，伴顏面蒼白，精神食欲減退，大便、小便如常。既往史：新生兒期因“哭聲小、吐沫3 h”在江西省兒童醫(yī)院NICU住院，診斷“新生兒肺炎并呼吸衰竭、新生兒腦病、動脈導管未閉、遺傳代謝病待排、先天性髖關節(jié)發(fā)育不良，新生兒顱內(nèi)出血”，給予低流量給氧、頭孢噻肟抗感染治療，多次試停氧失敗，后要求出院，住院期間相關輔助檢查：顱腦MRI：雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性小軟化灶，部分趨向與側(cè)腦室相通。自動聽性腦干反應：雙耳不通過。血氨：307 μmol·L-1(18～72 μmol·L-1)，乳酸3.0 mmol·L-1(0.7～2.1 mmol·L-1)。個人史：出生體重2.5 kg，出生身長44 cm(-3.35身高標準差積分)，頭圍31 cm，胸圍29.5 cm，無缺氧窒息史。家族中無類似疾病史。查體：體溫38.8 ℃，脈搏140 次·min-1，呼吸48 次·min-1，體重3.5 kg，精神差，前囟2.5 cm×2.5 cm，平軟，弓形眉，連眉，眉毛濃密，睫毛長，短鼻，鼻梁塌陷，鼻孔前傾，人中平，高顎弓，小下頜，上唇薄，耳外形正常，口唇微紺。肺部聞及干濕性啰音，心前區(qū)可及3/6收縮期雜音，指趾短小，第3、4手指屈曲痙攣畸形，通貫掌，髖外展受限，四肢肌張力減低。

輔助檢查：血氨正常，血紅蛋白100 g·L-1，白蛋白36.8 g·L-1(39～53g·L-1)，乳酸脫氫酶1010 U·L-1(100～240 U·L-1)，ALT 73 U·L-1(5～45 U·L-1)，CK-MB 95 U·L-1(2～28 U·L-1)，BUN 11.6 mmol·L-1(3.1～7.4 mmol·L-1)，尿酸486.3 μmol·L-1(123～430 μmol·L-1)，乳酸4.9 mmol·L-1(0.7～2.1 mmol·L-1)。心臟彩超：動脈導管未閉、卵圓孔未閉。

基因檢測：新生兒panel測序：對患兒基因組DNA進行疾病相關基因目標區(qū)域捕獲和測序，并采用Sanger測序驗證檢測結果及父母相應序列，檢測到NIPBL基因的雜合終止變異，通過對患兒及父母相應序列進行Sanger測序驗證，父母均未檢測到上述變異(本檢測不能除外父母生殖細胞嵌合可能)。基因：NIPBL；染色體位置，chr5:36985458；基因突變信息：NM_133433:exon10:c.2176A>T(p.k726X)。父母均未檢測到上述變異，患兒為自發(fā)變異。

治療與轉(zhuǎn)歸：經(jīng)給氧、抗感染、丙球調(diào)節(jié)免疫、化痰等對癥支持治療，患兒咳嗽氣促有好轉(zhuǎn)，家長要求出院。出院后3 d即再次因咳嗽、氣促、呼吸困難住院治療，最后死于多器官功能衰竭。

1.2 臨床表現(xiàn)及遺傳學特征

2例患兒均有矮身材、相似的面部特征(弓形眉、長睫毛、眉毛濃密、短鼻、鼻梁塌陷、鼻孔前傾等)，耳外形正常，有肢體骨骼異常，心臟檢查異常等，均無家族遺傳史。其中，病例2有反復呼吸道感染，血氨、乳酸、肝腎功能、頭顱MRI檢查的異常。

2例患兒基因特征見表1。

表1 2例患兒基因特征的比較

2 討論

德朗熱綜合征(CdLS)是一種罕見的遺傳性疾病，多呈散發(fā)，發(fā)病率為1/30 000～1/10 000[4]。CdLS最常見的遺傳原因是NIPBL基因的突變，遺傳模式多為常染色體顯性遺傳[5]，約占病例的80%。NIPBL基因定位于5p13.2，編碼NIPBL蛋白，NIPBL和MAU2染色單體凝聚因子同源物形成了一種名為kollerin的異源二聚體復合物，在將黏著蛋白復合物加載到DNA上起重要作用[1]，但是尚不清楚在脊椎動物細胞中的裝載方式和位置。NIPBL以不同于黏附素的序列結合到體細胞中的染色質(zhì)，高親和力的NIPBL結合位點定位于比黏附素不同的區(qū)域，幾乎只定位于活性基因的啟動子，NIPBL或粘連蛋白的敲除可不同程度地減少這些基因的轉(zhuǎn)錄，表明NIPBL在轉(zhuǎn)錄中具有不依賴于粘連蛋白的作用[6]。有研究[7]發(fā)現(xiàn)NIPBL和BRD4在超級增強子上結合，共同調(diào)節(jié)發(fā)育基因的表達。由于NIPBL突變而導致的CdLS是通過常染色體顯性模式遺傳的[8]，本研究中2例患兒的父母及近親均無CdLS的臨床表現(xiàn)，推測均為自發(fā)突變。

按2018年CdLS診斷共識中評分標準[5]，病例1評分11分，病例2評分為13分，可診斷為典型的CdLS。有文獻[5]報道，NIPBL基因突變的患者典型臨床表現(xiàn)包括：1)生長發(fā)育：矮身材，宮內(nèi)發(fā)育遲緩；2)顱面特征：低前發(fā)際線，拱形濃眉，連眉、一字眉，長睫毛，塌鼻梁，鼻孔前傾，長、平的人中，薄上唇，嘴角下彎，寬齒縫，小下頜；3)軀干和四肢：小手、小腳，第5指短或彎曲，多毛癥；4)認知和行為異常：智力障礙，自殘行為。有文獻[9]報道34.9%的CdLS患者患有先天性心臟病，其中房間隔缺損占50%，肺動脈狹窄占27%，主動脈縮窄占9.6%。本研究中2例患兒均有心血管系統(tǒng)的改變，但并不是常見的類型。

CdLS患者的基因型與臨床表現(xiàn)密切相關，NIPBL基因變異中無義突變、移碼變異患者臨床表型最嚴重，剪接變異的臨床表型中度，錯義變異的臨床表型較輕。有學者[10]報道1例NIPBL基因錯義突變患兒出現(xiàn)生長遲緩、體重不增，存在肺動脈瓣輕度狹窄，無反復呼吸道感染，臨床癥狀較輕。本研究中病例2患兒NIPBL基因存在雜合終止突變，臨床上因反復呼吸道感染多次住院治療，最終3個月齡時病逝，臨床癥狀較重，與文獻報道相符。

有文獻[11]總結了引起CdLS患兒的死因，最常見的主要病因是呼吸系統(tǒng)疾病，1歲內(nèi)病死率較高，包括吸入/反流和肺炎(31%)，其次是胃腸道疾病，包括腸梗阻/腸扭轉(zhuǎn)(19%)。有學者[12]報道1例6日齡CdLS患兒在出院2日后因胃食管返流窒息死亡。雖然CdLS患者多死于呼吸道疾病，患者通常出現(xiàn)發(fā)燒和典型的呼吸道癥狀，但許多都與嚴重的反流與誤吸有關。本研究病例2患兒就因反復呼吸道感染多次住院治療，故CdLS患兒需注意隨診有無呼吸道及消化道的先天異常并加強護理干預。

CdLS不存在種族特異性,全球的發(fā)病率推測為(1.6～2.2)/10萬,實際發(fā)病率可能更高[13]，這可能與下列因素有關：1)臨床表現(xiàn)的多樣性；2)臨床醫(yī)生對本病的認識不足；3)部分患者存在體細胞嵌合現(xiàn)象，不易被普通基因檢測所發(fā)現(xiàn)。有學者[14]對CdLS患者口腔黏膜細胞或皮膚成纖維細胞進行基因檢測，發(fā)現(xiàn)了細胞嵌合，變異比例約為23%。因此，在臨床高度懷疑為CdLS時，醫(yī)生可根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)并完善相關基因位點的檢查，必要時可進行全外顯子或全基因組檢測，如檢測結果為陰性，可繼續(xù)進行體細胞基因或MLPA檢測[5]。如在孕期發(fā)現(xiàn)胎兒異常時，可在子宮內(nèi)通過特定的分子測試確診CDLS的胎兒[15]。

綜上所述，CdLS患兒的臨床表現(xiàn)復雜，?？漆t(yī)生需結合其特殊外貌及臨床表現(xiàn)，選擇合適的基因診斷以提高該病的診斷率。