王 迪,徐松山
(河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院骨外科,河南 許昌 461000)
腰椎管狹窄的主要臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛、下肢感覺(jué)異常、間歇性跛行、運(yùn)動(dòng)障礙等,為臨床骨折常見(jiàn)多發(fā)疾病,嚴(yán)重者需行手術(shù)治療[1]。神經(jīng)根癥狀為腰椎管軟組織、骨性狹窄造成椎管內(nèi)容積下降、內(nèi)壓增加,活動(dòng)時(shí)壓迫神經(jīng)的表現(xiàn)。傳統(tǒng)開(kāi)放式減壓椎骨植骨融合術(shù)為常見(jiàn)治療術(shù)式,能有效改善椎管內(nèi)壓力,緩解患者臨床癥狀,但其創(chuàng)傷較大、失血較多,易影響患者術(shù)后恢復(fù)。作為微創(chuàng)術(shù)式的經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間孔擴(kuò)大成形減壓術(shù),近年逐漸得到臨床關(guān)注。本研究探討經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間孔擴(kuò)大成形減壓術(shù)治療單側(cè)神經(jīng)根癥狀腰椎管狹窄患者的效果。
2018年10月至2020年4月,河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院接受的106例單側(cè)神經(jīng)根癥狀腰椎管狹窄患者,隨機(jī)分為兩組,每組53例。對(duì)照組女18例,男35例;年齡50~76歲,平均(63.1±6.2)歲;椎管狹窄節(jié)段為15例L3-4,12例L4-5,26例L5-S1。觀察組女20例,男33例;年齡52~77歲,平均(65.0±5.7)歲;椎管狹窄節(jié)段為13例L3-4,16例L4-5,24例L5-S1。兩組的一般資料具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診;均為單側(cè)單節(jié)段病變;就診時(shí)伴有單側(cè)放射性神經(jīng)痛等神經(jīng)根癥狀;擬行手術(shù)治療,并符合手術(shù)指征;凝血功能正常;患者知情本研究,并簽署同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):雙節(jié)段或多節(jié)段腰椎狹窄;伴有脊柱骨折;合并脊柱感染性病變;合并其他類型腰椎退行性病變;心、肝、腎等臟器功能損傷。
1.2.1 對(duì)照組 接受開(kāi)放式減壓椎骨植骨融合術(shù)治療:全麻,俯臥位,于后正中處作切口,根據(jù)術(shù)前體表投影,預(yù)估切口長(zhǎng)度,切開(kāi)表皮,剝離責(zé)任節(jié)段雙側(cè)豎脊肌,暴露雙側(cè)椎板,明確兩側(cè)進(jìn)針點(diǎn)后穿刺、攻絲,之后將椎弓根螺釘置入;X線確定位置良好后,行鈦棒安裝,切除病變椎體節(jié)段全椎板,清除增生黃韌帶、小關(guān)節(jié)突組織,對(duì)側(cè)隱窩實(shí)施減壓,神經(jīng)根實(shí)施擴(kuò)大操作,以便充分暴露椎間盤;切除退變椎間盤及周圍組織,將修剪后的椎板、棘突組織置入椎間隙,并放入骨粒、椎間融合器;確定滿意后,鎖緊鈦棒,對(duì)椎間隙進(jìn)行加壓,沖洗切口,放置引流管,縫合。
1.2.2 觀察組 接受經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間孔擴(kuò)大成形減壓術(shù)治療:健側(cè)臥位,用利多卡因、羅哌卡因行局麻;根據(jù)術(shù)前體表投影,確定責(zé)任節(jié)段椎間隙與穿刺部位,C臂X線機(jī)透視下進(jìn)針,方向?yàn)橄蜇?zé)任節(jié)段上關(guān)節(jié)突肩部,置入導(dǎo)絲,經(jīng)導(dǎo)棒擴(kuò)開(kāi)肌肉組織,置入保護(hù)性套管,使用磨鉆打磨上關(guān)節(jié)突至預(yù)定位置;在椎間孔擴(kuò)大成形后,將工作通道置入椎間孔內(nèi),建立工作通路,切除硬膜前間隙及神經(jīng)根部椎間盤組織,將工作通路調(diào)整至神經(jīng)根背部,清理增厚黃韌帶,鋸除椎體后上緣處增生骨贅;確認(rèn)神經(jīng)根減壓充分、神經(jīng)根波動(dòng)良好、下肢神經(jīng)根癥狀緩解后,退出椎間孔鏡,縫合切口。
觀察指標(biāo):治療效果、疼痛程度、間歇性跛行評(píng)分、腰椎功能、氧化應(yīng)激。①治療效果。使用改良MacNab判定,優(yōu):臨床癥狀消失,患者日常工作、生活復(fù)原;良:大部分癥狀得到改善,可正常工作、生活;可:較治療前癥狀有所改善,但活動(dòng)受限,并對(duì)正常工作、生活還有影響;差:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[2]。②疼痛程度。采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)[3]評(píng)估,該量表總分10分,得分與疼痛程度呈正相關(guān)。③間歇性跛行。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):不能正常行走為0分;拄拐下可平地行走為1分;能獨(dú)立平地行走,但上下樓需支持為2分;可獨(dú)立平地、上下樓行走,但下肢不靈活為3分;無(wú)任何障礙為4分。④腰椎功能。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估[4],總分50分,得分與腰椎功能呈負(fù)相關(guān)。⑤氧化應(yīng)激:采集靜脈血5 ml,離心取血清,使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)。
數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組治療效果比較(n,%)
術(shù)后3個(gè)月,觀察組疼痛程度NRS評(píng)分、腰椎功能ODI評(píng)分低于對(duì)照組低,間歇性跛行評(píng)分高于對(duì)照組高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組疼痛程度、間歇性跛行及腰椎功能評(píng)分比較分)
術(shù)后3個(gè)月,觀察組血清SOD高于對(duì)照組,MDA低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組氧化應(yīng)激比較
退行性病變、腰椎管狹窄可引起腰腿疼痛、下肢間歇性跛行等神經(jīng)根癥狀,嚴(yán)重影響患者日常生活。既往開(kāi)放式減壓椎骨植骨融合術(shù)通過(guò)徹底解除椎管壓力,能有效幫助患者緩解臨床癥狀,但其創(chuàng)傷較大,術(shù)后恢復(fù)較慢,甚至?xí)?dǎo)致部分患者出現(xiàn)醫(yī)源性腰椎失穩(wěn)等并發(fā)癥[5-6]。隨著椎間孔鏡技術(shù)的進(jìn)步,其在治療腰椎骨病中得到廣泛應(yīng)用。經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間孔擴(kuò)大成形減壓術(shù)將椎間孔作為入路,通過(guò)擴(kuò)大椎間孔、建立操作通道,可有效減少術(shù)中失血量,縮短手術(shù)時(shí)間,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示,觀察組臨床療效較對(duì)照組高,術(shù)后3個(gè)月,NRS評(píng)分、ODI評(píng)分較對(duì)照組低,間歇性跛行評(píng)分較對(duì)照組高,說(shuō)明單側(cè)神經(jīng)根癥狀腰椎管狹窄患者經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間孔擴(kuò)大成形減壓術(shù)治療能有效緩解疼痛,改善患者腰椎功能,減少間歇性跛行。與對(duì)照組術(shù)式比較,觀察組術(shù)式具有以下優(yōu)勢(shì)[7-8]:①術(shù)中使用環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔促使其成形,盡可能清除增生關(guān)節(jié)突及肥厚性黃韌帶,可增加手術(shù)操作空間,使腰椎管內(nèi)骨性狹窄消除,從而能緩解神經(jīng)根壓迫,達(dá)到神經(jīng)根管減壓的效果,消除患者神經(jīng)根癥狀,減少間歇性跛行;②能減少或避免過(guò)度剝離責(zé)任節(jié)段椎旁肌肉,防止椎板過(guò)度切除引起的醫(yī)源性脊柱失穩(wěn);③術(shù)中通過(guò)清除椎間盤輕度突出、上關(guān)節(jié)突增生性內(nèi)聚、黃韌帶肥厚性增生,可有效緩解患者臨床癥狀,緩解疼痛,改善腰椎功能。
腰椎管骨性、軟組織狹窄不僅會(huì)對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫作用,還可引發(fā)炎性刺激,從而激活機(jī)體內(nèi)中性粒細(xì)胞,增強(qiáng)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng),引起SOD降低、MDA升高。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后3個(gè)月,觀察組血清SOD較對(duì)照組高,MDA較對(duì)照組低,可見(jiàn),單側(cè)神經(jīng)根癥狀腰椎管狹窄患者接受經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間孔擴(kuò)大成形減壓術(shù)治療,能減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)。該術(shù)式通過(guò)椎體減壓,能解除神經(jīng)壓迫,從而改善氧化應(yīng)激。
綜上所述,單側(cè)神經(jīng)根癥狀腰椎管狹窄患者經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間孔擴(kuò)大成形減壓術(shù)治療能有效緩解疼痛,改善患者腰椎功能,減輕間歇性跛行和氧化應(yīng)激。