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    蝴蝶形皮瓣修復(fù)骶部大面積褥瘡

    2017-11-01 15:04:46張功林陳克明李福民黃堯趙來(lái)緒楊軍林周建華薛欽義
    實(shí)用骨科雜志 2017年10期
    關(guān)鍵詞:受區(qū)供區(qū)褥瘡

    張功林,陳克明,李福民,黃堯,趙來(lái)緒,楊軍林,周建華,薛欽義

    (1.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所,甘肅 蘭州 730050;2.甘肅省民樂(lè)縣中醫(yī)院骨科,甘肅 張掖 734500;3.甘肅省武山縣人民醫(yī)院骨科,甘肅 天水 741300)

    蝴蝶形皮瓣修復(fù)骶部大面積褥瘡

    張功林1,陳克明1,李福民2,黃堯2,趙來(lái)緒3,楊軍林3,周建華3,薛欽義3

    (1.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所,甘肅 蘭州 730050;2.甘肅省民樂(lè)縣中醫(yī)院骨科,甘肅 張掖 734500;3.甘肅省武山縣人民醫(yī)院骨科,甘肅 天水 741300)

    目的報(bào)告蝴蝶形皮瓣修復(fù)骶部大面積褥瘡的臨床結(jié)果。方法自2006年3月至2010年10月間,應(yīng)用這種技術(shù)修復(fù)6例(男5例,女1例)骶部大面積褥瘡。年齡22~58歲,平均38歲。其中完全性脊髓損傷3例,燙傷2例,腦梗塞1例。均為骶部Ⅳ度褥瘡,深度達(dá)骨面。創(chuàng)面大小:12 cm×14 cm~13 cm×18 cm。每側(cè)皮瓣均以第4腰動(dòng)脈穿支為蒂,皮瓣軸斜向髂前上棘,皮瓣的外形類(lèi)似一只蝴蝶。供區(qū)缺損一期縫合。結(jié)果1例術(shù)后發(fā)生表淺感染,經(jīng)更換敷料逐漸愈合。所有患者經(jīng)26~52個(gè)月隨訪(平均38個(gè)月),皮瓣全部成活。所有缺損均修復(fù)成功,沒(méi)有發(fā)生傷口血腫與裂開(kāi)。骶部褥瘡沒(méi)有復(fù)發(fā),取得了較滿意的效果。結(jié)論蝴蝶形皮瓣技術(shù)是修復(fù)骶部褥瘡較好的治療方法,當(dāng)病例選擇適當(dāng)時(shí),并發(fā)癥少,成功率高。

    褥瘡;骶骨;外科皮瓣;腰動(dòng)脈穿支

    修復(fù)骶部褥瘡的方法較多,臀部皮瓣是治療該部位最常用的皮瓣供區(qū),多采用局部旋轉(zhuǎn)帶蒂皮瓣或肌皮瓣修復(fù),但修復(fù)骶部大面積褥瘡較困難[1-5]。de Weerd等報(bào)道[6]蝴蝶形皮瓣修復(fù)骶部大面積褥瘡取得了滿意效果。這種方法是采用雙側(cè)腰動(dòng)脈穿支帶蒂皮瓣組合在一起后類(lèi)似蝴蝶的形狀而命名。自2006年3月至2010年10月間,我們應(yīng)用這種方法修復(fù)骶部大面積褥瘡取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 本組6例,男5例,女1例;年齡26~58歲,平均36歲。骶部褥瘡原因:完全性脊髓損傷3例,酒醉后睡熱炕燙傷2例,腦梗塞1例。病程:0.5~11個(gè)月,平均6個(gè)月。褥瘡部位與程度:均為骶部后正中褥瘡,褥瘡均為Ⅳ度損傷,深度達(dá)骶骨表面,且合并創(chuàng)面感染,創(chuàng)面有較多炎性肉芽組織。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果:金葡菌3例,大腸桿菌2例,變型桿菌1例。創(chuàng)面大?。?2 cm×14 cm~13 cm×18 cm。雙側(cè)臀上動(dòng)脈損傷,臀大肌內(nèi)側(cè)部分壞死。每側(cè)皮瓣均以第四腰動(dòng)脈穿支為蒂,皮瓣組合后的外形類(lèi)似一只蝴蝶。皮瓣切取范圍:7 cm×20 cm~8.5 cm×25 cm。

    1.2 手術(shù)方法 術(shù)前用執(zhí)筆式Doppler血流探側(cè)儀測(cè)定并標(biāo)出腰動(dòng)脈穿支位置,皮瓣軸從后向前斜向髂前上棘,皮瓣內(nèi)界距后正中線5cm,外界過(guò)腋中線(見(jiàn)圖1~2)。取俯臥位,先行創(chuàng)面清創(chuàng),褥瘡用美蘭染色,標(biāo)記需切除的范圍,切除周邊瘢痕,包括滑囊與骨性突起,徹底去除創(chuàng)面感染、水腫和炎性肉芽組織,骨表面的死骨應(yīng)用薄骨刀細(xì)心修去。創(chuàng)面用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗。再按術(shù)前設(shè)計(jì),先側(cè)位(手術(shù)側(cè)向上)切開(kāi)皮膚至深筋膜下,從皮瓣遠(yuǎn)端向Doppler標(biāo)出的腰動(dòng)脈穿支位置游離皮瓣,找到穿支血管后,再切開(kāi)皮瓣近端。完成一側(cè)皮瓣切取后,再側(cè)向?qū)?cè),按同法切取另一側(cè)皮瓣。依次完成雙側(cè)腰動(dòng)脈穿支皮瓣切取,對(duì)無(wú)脊髓損傷患者應(yīng)將伴隨穿支的皮神經(jīng)保留在皮瓣內(nèi)。保護(hù)好穿支血管,采用切開(kāi)隧道方法,將皮瓣遠(yuǎn)端向受區(qū)行帶蒂旋轉(zhuǎn)。將兩塊皮瓣相互縫合成一塊,形狀類(lèi)似一只蝴蝶(見(jiàn)圖3)。修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面后,兩供區(qū)創(chuàng)面經(jīng)潛行游離后直接拉攏縫合,無(wú)需行游離植皮。皮瓣下留置負(fù)壓引流管。

    張功林,陳克明,李福民,等.蝴蝶形皮瓣修復(fù)骶部大面積褥瘡[J].實(shí)用骨科雜志,2017,23(10):891-894.

    圖1 皮瓣設(shè)計(jì)側(cè)位示意(圓點(diǎn)為腰動(dòng)脈穿支點(diǎn)) 圖2 皮瓣設(shè)計(jì)后正中示意 圖3 修復(fù)褥瘡示意

    1.3 術(shù)后處理 術(shù)后按常規(guī)應(yīng)用敏感抗生素,不應(yīng)用抗凝治療。適當(dāng)抬高床尾15°左右,有利于減輕局部腫脹與改善靜脈回流,局部保溫促進(jìn)皮瓣血液循環(huán)。術(shù)后48 h內(nèi)拔除負(fù)壓引流管。1周內(nèi)交替采用側(cè)臥或俯臥位,避免平臥造成皮瓣受壓。拆線后依患者情況可坐輪椅或下床活動(dòng),逐漸行康復(fù)訓(xùn)練。

    2 結(jié) 果

    本組患者手術(shù)操作順利,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)穿支血管變異或損傷而中止或改變術(shù)式者,術(shù)后過(guò)程順利,沒(méi)有發(fā)生蝴蝶形皮瓣血運(yùn)障礙,皮瓣全部成活。4例皮瓣一期愈合,1例受區(qū)皮緣發(fā)生小的表淺感染,經(jīng)短期換藥自行愈合。經(jīng)26~52個(gè)月隨訪(平均38個(gè)月),所有的骶部褥瘡均修復(fù)成功,隨訪期間沒(méi)有發(fā)生傷口裂開(kāi)與褥瘡復(fù)發(fā),取得較滿意的效果。2例沒(méi)有神經(jīng)損傷的患者,術(shù)后6周檢查臀肌功能良好,受區(qū)皮瓣兩點(diǎn)分辨覺(jué)與周?chē)つw類(lèi)似,對(duì)受區(qū)修復(fù)后提供了較好的保護(hù)性感覺(jué)。

    典型病例為一38歲男性患者,因酒醉后睡熱炕造成骶部大面積燙傷,骶骨部分外露,創(chuàng)面有較多炎性肉芽組織。臀大肌內(nèi)側(cè)部分壞死,雙側(cè)臀上動(dòng)脈損傷。于傷后半個(gè)月在全麻下采用雙側(cè)第4腰動(dòng)脈穿支為蒂的雙側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)骶部褥瘡,皮瓣大小為20 cm×24 cm。術(shù)后蝴蝶形皮瓣全部成活。6周檢查臀肌功能良好,受區(qū)皮瓣兩點(diǎn)分辨覺(jué)與周?chē)つw類(lèi)似。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖4~8。

    3 討 論

    3.1 帶蒂腰動(dòng)脈穿支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ) Kato等[7]對(duì)21具尸體標(biāo)本研究結(jié)果表明:腰動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈相類(lèi)似,但前者由腹主動(dòng)脈發(fā)出,后者由胸主動(dòng)脈發(fā)出,腰動(dòng)脈正常情況下每側(cè)各有4支,起于腹主動(dòng)脈背側(cè),經(jīng)過(guò)腰大肌的后側(cè)。

    圖4 皮瓣設(shè)計(jì)左側(cè)位觀 圖5 皮瓣設(shè)計(jì)右側(cè)位觀 圖6 皮瓣設(shè)計(jì)正位觀

    圖7 皮瓣設(shè)計(jì)后正位觀與褥瘡修復(fù)前 圖8 褥瘡修復(fù)后

    上三支腰動(dòng)脈向后外側(cè)走行,經(jīng)過(guò)腰方肌與骶棘肌之間,穿過(guò)腰背筋膜,而最下一支正常情況下走行在腰方肌前面。每一支腰動(dòng)脈在骶棘肌外緣有穿支血管進(jìn)入皮下組織,而且每一支腰動(dòng)脈發(fā)出的穿支血管粗細(xì)不同,但第2和第4腰動(dòng)脈的穿支血管相對(duì)粗。在皮下組織層中各穿支相互吻合成血管網(wǎng),且有靜脈和皮神經(jīng)相伴行。腰動(dòng)脈穿支穿過(guò)腰背筋膜后,從內(nèi)向外走行,供應(yīng)腰背部皮膚血運(yùn)。腰動(dòng)脈血管束的粗度,L1平均為2.61 mm,L2為3.16 mm,L3為2.88 mm,L4為3.24 mm,其中第4腰動(dòng)脈粗于其他3支腰動(dòng)脈,后者在少數(shù)標(biāo)本發(fā)現(xiàn)腰動(dòng)脈或穿支有缺如,而前者除血管較粗外,腰動(dòng)脈和穿支無(wú)缺如,出現(xiàn)率均為100%。因而從血管穿支恒定的出現(xiàn)與質(zhì)量上考慮,應(yīng)首選L4腰動(dòng)脈,其次為L(zhǎng)2腰動(dòng)脈。該皮瓣由單根腰動(dòng)脈供血,經(jīng)熒光素注射第2腰動(dòng)脈顯示出皮瓣供血范圍為:長(zhǎng)度:從后正中至腹直肌鞘外緣;寬度:從髂前上棘向上10 cm。根據(jù)這一解剖特點(diǎn),de Weerd等[6]采用腰動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面較大的骶部褥瘡。資料表明,皮神經(jīng)和穿支動(dòng)脈相伴行,支配該皮瓣的感覺(jué),因而將皮神經(jīng)包括在皮瓣內(nèi),就對(duì)受區(qū)修復(fù)后提供保護(hù)性感覺(jué)。這是切取腰動(dòng)脈穿支皮瓣行骶部創(chuàng)面修復(fù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)[8]。

    3.2 該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn) a)該皮瓣不連帶局部肌肉組織,因而減少了對(duì)供區(qū)的影響。有數(shù)種修復(fù)骶部褥瘡的方法,采用肌皮瓣或皮瓣技術(shù)都能達(dá)到滿意的修復(fù),且外形也較滿意[9-14]。但是對(duì)無(wú)截癱能正常行走的患者修復(fù)骶部創(chuàng)面,從供區(qū)切取組織瓣時(shí),要考慮術(shù)后不應(yīng)損傷患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能,這一點(diǎn)不同于有截癱且不能行走的患者。b)皮神經(jīng)和穿支動(dòng)脈相伴行,支配該皮瓣的感覺(jué),因而將皮神經(jīng)包括在皮瓣內(nèi),就對(duì)受區(qū)修復(fù)后提供保護(hù)性感覺(jué)。術(shù)前選擇治療方法時(shí),這一點(diǎn)很重要。這種術(shù)式是對(duì)無(wú)截癱患者的最佳選擇,修復(fù)后的受區(qū)較耐磨。本組有3例為沒(méi)有神經(jīng)損傷的患者,術(shù)后6周檢查臀肌功能良好,受區(qū)皮瓣兩點(diǎn)分辨覺(jué)與周?chē)つw類(lèi)似,對(duì)受區(qū)修復(fù)后提供了較好的保護(hù)性感覺(jué)。我們認(rèn)為,這是該術(shù)式的獨(dú)到之處。c)蝴蝶狀皮瓣可供切取的范圍較大,適宜修復(fù)較大面積的骶部軟組織缺損,為大面積骶部創(chuàng)面增加了一種新的修復(fù)方法。當(dāng)臀大肌皮瓣不適宜應(yīng)用時(shí),選用腰動(dòng)脈穿支皮瓣是一種理想的方法[6,8]。由于腰動(dòng)脈穿支皮瓣旋轉(zhuǎn)弧度較大,可用于下背部、腰骶部、下胸部以及后肋區(qū)創(chuàng)面缺損的修復(fù)。其中,腰骶部創(chuàng)面依其大小可用單側(cè)一塊帶蒂皮瓣或雙側(cè)兩塊皮瓣聯(lián)合修復(fù)[6]。d)蝴蝶狀皮瓣的設(shè)計(jì),形成了由雙蒂雙穿支雙皮瓣組成的帶蒂皮瓣。穿支血管在皮下組織層中各穿支相互吻合成血管網(wǎng),穿支較恒定且相對(duì)粗,皮瓣有血供豐富的特點(diǎn)[12]。e)由于皮瓣的血供豐富,抗感染作用好。本組創(chuàng)面均有不同程度的感染和炎性肉芽與壞死組織,經(jīng)細(xì)致清創(chuàng),移植后受區(qū)愈合均較滿意。f)我們體會(huì);由于蝴蝶狀皮瓣在供區(qū)不需要切取肌肉,修復(fù)后的受區(qū)外形較滿意。g)該皮瓣由單根腰動(dòng)脈供血,經(jīng)熒光素注射第2腰動(dòng)脈顯示,皮瓣供血長(zhǎng)度從后正中至腹直肌鞘外緣。de Weerd等[6]切取單側(cè)皮瓣的長(zhǎng)度達(dá)27 cm,因而旋轉(zhuǎn)的弧度較大。h)供區(qū)缺損向兩側(cè)稍行游離后可行一期縫合,縫合后的外形好,僅側(cè)腹部留有一行切口線。i)該項(xiàng)技術(shù)操作簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短,當(dāng)病例選擇適當(dāng)時(shí),并發(fā)癥少,成功率高。

    3.3 操作注意事項(xiàng) a)切取皮瓣時(shí),為了保護(hù)神經(jīng)血管穿支,在其周?chē)鷳?yīng)連帶部分筋膜組織。皮瓣轉(zhuǎn)移后,該組織再與周?chē)钅は嗫p合。要避免因穿支活動(dòng)度小而造成的穿支血管受壓??刹糠智虚_(kāi)骶棘外緣,或牽開(kāi)骶棘與腰方肌之間的間隙,將腰動(dòng)脈穿支血管束充分游離,以增加穿支血管在旋轉(zhuǎn)時(shí)的活動(dòng)度,嚴(yán)防血管蒂部打褶或扭曲[6-7]。b)受區(qū)準(zhǔn)備要充分,徹底去除創(chuàng)面感染、水腫和炎性肉芽組織,包括滑囊與骨性突起,骨表面的死骨應(yīng)用薄骨刀細(xì)心修去,并用雙氧水與大量生理鹽水反復(fù)沖洗[10]。c)術(shù)前用執(zhí)筆式Doppler血流探側(cè)儀測(cè)定并標(biāo)出腰動(dòng)脈穿支位置,對(duì)穿支的位置操作時(shí)應(yīng)心中有數(shù),我們體會(huì):從皮瓣遠(yuǎn)端向Doppler標(biāo)出的腰動(dòng)脈穿支位置游離皮瓣,提起皮瓣靠近皮瓣穿支部,就能發(fā)現(xiàn)稍發(fā)暗色的穿支血管影,細(xì)心觀察時(shí)其跳動(dòng)也較明顯。找到穿支血管后,再切開(kāi)皮瓣近端。完成一側(cè)皮瓣切取后,再按同法切取另一側(cè)皮瓣。d)要充分發(fā)揮皮瓣前移與旋轉(zhuǎn)雙重作用,使皮瓣能寬松地到達(dá)褥瘡遠(yuǎn)端,使其得到全部修復(fù);要達(dá)到這一目的,我們的做法是:以穿支點(diǎn)至褥瘡遠(yuǎn)側(cè)創(chuàng)緣為基數(shù)再增加3 cm為所切皮瓣的長(zhǎng)度。寬度應(yīng)為兩側(cè)皮瓣相加后比實(shí)際褥瘡創(chuàng)面寬度多2 cm,因而每側(cè)皮瓣的寬度應(yīng)再增加1 cm。e)褥瘡修復(fù)后,供區(qū)創(chuàng)面向兩側(cè)充分游離,采用減張縫合與間斷縫合相結(jié)合的方法都能一期縫合,減張縫合可避免術(shù)后創(chuàng)緣裂開(kāi)。f)根據(jù)藥敏結(jié)果,選用有效抗生素。

    3.4 該術(shù)式的缺點(diǎn) a)腰動(dòng)脈或其穿支血管有缺如時(shí),為該手術(shù)禁忌證;b)血管穿支部位有手術(shù)史或創(chuàng)傷者也不宜選擇該術(shù)式。

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    TheCoverageofaLargeSacralPressureSoreswiththeButterflyFlaps

    Zhang Gonglin1,Chen Keming1,Li Fumin2,et al

    (1.Institute of Army Orthopaedics,Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area,Lanzhou 730050,China;2.Minle County Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhangye 734500,China)

    ObjectiveTo report the clinical results of the coverage of a large sacral pressure sores with the butterfly flap.MethodsBetween March 2006 and October 2010,6 cases a large sacral pressure sores(5 men,1 women)were reconstructed with the technique.They ranged in age from 22 to 58 years(mean 38).Of the 6 cases,3 cases were complete spinal cord injury.Two were burn injury.One was cerebral infarction.All of the patients had stage Ⅳ decubitus ulcers that extended to the bone.The pressure sores ranged in size from 12 cm×14 cm to 13 cm×18 cm.Each flap was pedicled on the fourth lumbar artery perforators,The flaps designed with the axis obique to the anterior superior iliac spine.The configuration of the flaps resembles a butterfly.Donor sites defect were closed primarily.ResultsOne case sustained superficial infection postoperative and the gradual wound healed by daily wound dressings.All patients were followed-up from 26 to 52 months(mean,38 months).All flaps survived;hematoma,or wound dehiscence was not observed.No recurrence of the sacral pressure sores occurred with satisfactory clinical results.ConclusionThe butterfly flap technique is a reliable surgical method for sacral pressure sores reconstruction.When used in appropriate cases,there is minimal morbidity and the outcome is highly successful.

    pressure sores;sacrum;surgical flap;lumbar artery perforators

    1008-5572(2017)10-0891-04

    R622+.1

    B

    2017-04-24

    張功林(1954- ),男,主任醫(yī)師,蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所,730050。

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