肥胖患者膝關節(jié)置換的挑戰(zhàn)與近期療效分析

朱元莉，蔡聰，肖駿，李鋒，趙利波*

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院病理科，湖北 武漢 430030；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430030)

肥胖患者膝關節(jié)置換的挑戰(zhàn)與近期療效分析

朱元莉1，蔡聰2，肖駿2，李鋒2，趙利波2*

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院病理科，湖北 武漢 430030；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430030)

目的探討對于肥胖患者進行人工膝關節(jié)置換術可能面臨的問題及評估其術后近期療效。方法以我科自2011年11月至2014年9月同一手術組醫(yī)生進行人工膝關節(jié)置換術的23例(28膝)終末期膝關節(jié)病變合并肥胖患者為研究對象，并與同期隨機抽取的23例(24膝)非肥胖患者對比分析。研究組和對照組療效評估采用美國膝關節(jié)協(xié)會評分(knee society score，KSS)系統(tǒng)。結果患者術后均獲隨訪，隨訪時間2～18個月，平均15.2個月。術前兩組間KSS臨床評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，功能評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時，兩組間KSS臨床評分和功能評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后研究組患者中1例切口因脂肪液化而延遲愈合，1例患者未按要求服用抗凝藥物發(fā)生下肢深靜脈血栓，經治療均獲得治愈。結論對于終末期膝關節(jié)病變合并肥胖的患者進行人工全膝關節(jié)置換，合理治療術前合并癥，熟練術中操作技術以及進行系統(tǒng)的術后管理，可達到滿意的近期臨床療效。

肥胖；膝關節(jié)置換；近期療效

1 資料與方法

1.1 一般資料 以華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院骨科自2011年11月至2014年9月同一手術組醫(yī)生進行的人工膝關節(jié)置換術23例(28膝)終末期膝關節(jié)病變合并肥胖患者為研究對象，并與同期隨機抽取的23例(24膝)非肥胖患者作對照研究。根據世界衛(wèi)生組織公布的標準定義肥胖患者，身體質量指數(body mass index，BMI)小于25.0 kg/m2為非肥胖者，超重者BMI為(25～29.9 kg/m2)，肥胖者BMI為(30～39.9 kg/m2)，病理性肥胖BMI大于40 kg/m2。當BMI大于30 kg/m2時即歸入實驗組病例。

肥胖組共23例，男7例，女16例；年齡40～65歲，平均52.5歲；BMI平均35.3 kg/m2。對照組共23例，男5例，女18例；年齡48～78歲，平均61.8歲；BMI平均24.7 kg/m2。兩組BMI比較，P<0.05。

1.2 術前準備 術前常規(guī)拍攝膝關節(jié)正側位X線片；對于合并內外翻畸形者行雙下肢全長X線片。常規(guī)術前檢查，尤其對于高齡患者，充分完善術前檢查并處理基礎疾病以確保手術安全。

1.3 手術方法 患肢采用神經阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。采用膝關節(jié)前正中切口和髕旁內側手術入路。術中切除大部分增生的滑膜、半月板、前后交叉韌帶和脛骨近端與股骨遠端增生的骨贅，根據膝關節(jié)畸形情況松解膝關節(jié)內、外側支持帶。脛骨近端截骨采用髓外固定，垂直于脛骨長軸并后傾5°～10°截骨。股骨遠端截骨采用髓內定位外翻5°、外旋3°截骨，最終達到屈伸間隙對稱。

1.4 術后處理 患者術后使膝關節(jié)處于伸直位，48 h內拔除引流管后開始康復被動CPM鍛煉，術后2周拆線出院。術后第3～4天開始練習下地行走。出院時所有患者均可達到90°以上的屈膝活動度。常規(guī)使用抗生素、低分子肝素或利伐沙班，并鼓勵患者盡早進行下肢肌肉的主動舒縮鍛煉。

1.5 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計數據采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件處理，肥胖組和對照組數據均通過了正態(tài)分布檢驗和方差齊性檢驗，兩組術前與術后KSS評分比較選用Dunnett-t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。組間的對比采用t檢驗分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

肥胖組患者年齡明顯低于對照組(P<0.05)。手術前后兩組KSS評分見表1，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后研究組患者中1例出現切口脂肪液化，1例患者未按要求服用抗凝藥物出現下肢深靜脈血栓形成，經治療均獲得治愈。

表1 術前及術后平均KSS評分分)

典型病例為一66歲女性肥胖組患者，因“右膝關節(jié)疼痛1年余，加重3個月”入院，入院完善相關檢查后行右膝關節(jié)全膝關節(jié)置換術。術后患者癥狀完全緩解，因下肢深靜脈血栓形成導致右小腿腫脹，經抗凝溶栓治療后血栓消失，小腿腫脹緩解。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前膝關節(jié)及小腿外觀大體照

圖2 術前X線片示內側膝關節(jié)間隙變窄，關節(jié)邊緣有骨贅形成

圖3 術中假體置入后大體照

圖4 術后下肢深靜脈血栓形成

3 討 論

全膝關節(jié)置換術可有效治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎，不僅能解決膝關節(jié)部位的疼痛，還可以恢復膝關節(jié)的功能[6-7，9]。然而相對于非肥胖患者而言，肥胖患者因其自身特點往往使術者進行膝關節(jié)置換時面臨一定挑戰(zhàn)。肥胖患者膝關節(jié)置換術后傷口愈合并發(fā)癥、感染、早期翻修率和功能不良較非肥胖患者均有增加[10-12]。此外，相關研究報道的該類患者術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率是否增加仍存有分歧。

Bordini等[13]進行的一項8 892例膝關節(jié)置換術患者的研究未發(fā)現在肥胖與非肥胖兩組患者間術后并發(fā)癥方面存在明顯差異。然而，也有大量研究發(fā)現，肥胖患者術后感染等并發(fā)癥和膝關節(jié)翻修率均有增加[14-16]。我們發(fā)現，對肥胖患者行膝關節(jié)置換術，易出現術后切口愈合不良，導致發(fā)生感染的風險增高，其下肢深靜脈血栓形成的潛在風險亦有所增加。

對于肥胖患者進行膝關節(jié)置換術時，應盡可能降低其術后并發(fā)癥的發(fā)生，使其達到與普通患者一致的滿意效果。在術前假體選擇時，應選擇具有高耐磨性的假體材料，以減輕假體的磨損，增加假體的長期在位率。肥胖患者由于自身特點，在術中要應對以下可能遇到的困難：a)手術暴露：膝關節(jié)周圍軟組織較厚，給術中暴露及體表定位帶來難度和誤差，容易因手術暴露或外翻髕骨等損傷韌帶和其他組織；b)膝關節(jié)力線的準確性：由于機械力線失敗的長期風險更大，因此對調整關節(jié)力線的手術技術提出更高要求；c)傷口縫合：皮下脂肪層較厚，傷口張力大，要求減少傷口挫傷及電刀燒傷，需熟練的縫合技術，嚴密對皮，減小傷口張力；d)手術時間：手術難度大，操作困難且技術要求高，要盡量縮短手術時間，降低感染風險及其他并發(fā)癥的發(fā)生概率。

該類患者術后康復應特別引起重視。肥胖本身作為下肢深靜脈血栓形成的高危因素，深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism，PE)發(fā)生概率增加，要提高對肥胖患者預防深靜脈血栓發(fā)生的預防。包括預防血栓知識教育，抬高患肢，防止深靜脈血流障礙；鼓勵患者早期進行踝泵練習及股四頭肌等長收縮練習，氣壓循環(huán)治療；術后適量補液來稀釋血液的濃縮；口服利伐沙班10 mg/d，至術后21 d。另外，肥胖患者康復療效的獲得效率較低，費用也較高。其術后早期負重疼痛更為明顯，膝關節(jié)僵硬更為常見。由于術后患者康復鍛煉不夠或因疼痛不能遵從康復計劃，應采用口服選擇性COX-2抑制劑和靜脈聯合貫續(xù)應用止痛藥物，早期使用CPM逐步增加關節(jié)活動度。

另外，我們的研究顯示：肥胖組患者平均年齡明顯低于對照組。有一項研究也證實，相對非肥胖患者而言，BMI每增加5 kg/m2，將導致患者膝關節(jié)置換術2倍的發(fā)生率，平均時間要提前7年[17]。因此，建議肥胖患者減輕體重，對減少膝關節(jié)置換的發(fā)生以及降低術后的并發(fā)癥是非常必要的。

本研究中存在研究病例數較少、隨訪時間較短以及研究評價指標不夠全面等不足，使得研究結果存在一定偏倚，但我們術中及術后康復方面的體會具有一定的臨床實用意義。

總之，對于終末期膝關節(jié)病變合并肥胖的患者進行人工全膝關節(jié)置換，將使術者面臨一系列困難，其術后并發(fā)癥發(fā)生率也較高。但是合理治療術前合并癥，術中操作技術熟練以及進行系統(tǒng)的術后管理，亦可達到滿意的近期臨床療效。

[1]Vasarhelyi EM，MacDonald SJ.The influence of obesity on total joint arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Br)，2012，94(11 Suppl A)：100-102.

[2]Kurtz S，Ong K，Lau E，et al.Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030[J].J Bone Joint Surg(Am)，2007，89(4)：780-785.

[3]Sowers MR，Karvonen-Gutierrez CA.The evolving role of obesity in knee osteoarthritis[J].Curr Opin Rheumatol，2010，22(5)：533-537.

[4]Muthuri SG，Hui M，Doherty M，et al.What if we prevent obesity? Risk reduction in knee osteoarthritis estimated through a meta-analysis of observational studies[J].Arthritis Care Res (Hoboken)，2011，63(7)：982-990.

[5]Losina E，Walensky RP，Reichmann WM，et al.Impact of obesity and knee osteoarthritis on morbidity and mortality in older Americans[J].Ann Intern Med，2011，154(4)：217-226.

[6]Wright TM，Maher SA.Current and novel approaches to treating chondral lesions[J].J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(Suppl 1)：120-125.

[7]Goodfellow J，O'Connor J，Murray DW.The Oxford meniscal unicompartmental knee[J].J Knee Surg，2002，15(4)：240-246.

[8]Insall JN，Dorr LD，Scott RD，et al.Rationale of the knee society clinical rating system[J].Clin Orthop Relat Res，1989(248)：13-14.

[9]尹海波，孫俊英，趙錫江，等.全膝置換術治療類風濕與退變性膝關節(jié)炎的比較研究[J].實用骨科雜志，2017，23(2)：128-133.

[10]Samson AJ，Mercer GE，Campbell DG.Total knee replacement in the morbidly obese：a literature review[J].ANZ J Surg，2010，80(9)：595-599.

[11]Rajgopal V，Bourne RB，Chesworth BM，et al.The impact of morbid obesity on patient outcomes after total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2008，23(6)：795-800.

[12]Mulhall KJ，Ghomrawi HM，Mihalko W，et al.Adverse effects of increased body mass index and weight on survivorship of total knee arthroplasty and subsequent outcomes of revision TKA[J].J Knee Surg，2007，20(3)：199-204.

[13]Bordini B，Stea S，Cremonini S，et al.Relationship between obesity and early failure of total knee prostheses[J].BMC Musculoskelet Disord，2009(10)：29.

[14]Kerkhoffs GM，Servien E，Dunn W，et al.The influence of obesity on the complication rate and outcome of total knee arthroplasty：a meta-analysis and systematic literature review[J].J Bone Joint Surg(Am)，2012，94(20)：1839-1844.

[15]Dowsey MM，Liew D，Stoney JD，et al.The impact of pre-operative obesity on weight change and outcome in total knee replacement：a prospective study of 529 consecutive patients[J].J Bone Joint Surg(Br)，2010，92(4)：513-520.

[16]Jarvenpaa J，Kettunen J，Kroger H，et al.Obesity may impair the early outcome of total knee arthroplasty[J].Scand J Surg，2010，99(1)：45-49.

[17]Gandhi R，Wasserstein D，Razak F，et al.BMI independently predicts younger age at hip and knee replacement[J].Obesity (Silver Spring)，2010，18(12)：2362-2366.

TheAnalysisofChallengeandShort-termOutcomeofTotalKneeReplacementinObesePatients

Zhu Yuanli1，Cai Cong2，Xiao Jun2，et al

(1.Department of Pathology，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technolog，Wuhan 430030，China；2.Department of Orthopedics Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technolog，Wuhan 430030，China)

ObjectiveTo explore the possible problems and evaluate the short-term outcome post-operation of total knee replacement in obese patients.MethodsWe researched 23 cases (28 knees) of the total knee replacement in treating end-stage gonarthrosis combined with obesity，and compared with the randomly selected23 cases (24 knees) of the total knee replacement in the nonobese patients.All were treated by the same surgeons from november 2011 to september 2014.Pre-and post-operative evaluations were performed with Knee Society Scoring System in the both experimental and control group.All the patients were averagely followed up for averaged 15.2 months，ranged from 2 to 18 months.ResultsThere were significant difference of KSS clinical score (P<0.05) and no significant difference of kss function score(P>0.05)between the two groups at preoperative time.At the last follow-up，there was no significant difference of KSS score(P>0.05)，but the score was improved obviously compared with the preoperative conditions (P<0.05).After surgery，one case had incision fat liquefaction resulting to delayed healing，and one had lower limbs deep venous thrombosis because of not using anticoagulant drugs according to requirements.All the patients with complications recovered after the treatment.ConclusionEnd-stage gonarthrosis patients combined with obesity，they can have achieve satisfactory short-term clinical curative effect through reasonable treatment of preoperative complications.Skilled operating technology and systematic Postoperative management are key to get good clinical results.

obesity；total knee replacement；short-term outcome

1008-5572(2017)10-0888-04

R687.4+2

B

國家自然科學基金面上項目(81572200)；*本文通訊作者：趙利波

朱元莉，蔡聰，肖駿，等.肥胖患者膝關節(jié)置換的挑戰(zhàn)與近期療效分析[J].實用骨科雜志，2017，23(10)：888-890；911.

2017-05-23

朱元莉(1972- )，女，主治醫(yī)師，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院病理科，430030。

肥胖目前已成為最主要的社會公共衛(wèi)生問題之一，該人群在世界范圍內仍在持續(xù)增加，因肥胖所導致的膝關節(jié)置換術也呈現增長趨勢[1-2]。研究報道，肥胖與骨關節(jié)炎有著直接的關聯性[3-5]。全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)現已成為一種非常成熟的外科技術，可有效治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎，不僅能解決膝關節(jié)的疼痛，還可以恢復關節(jié)的功能[6-7]。然而相對于普通患者而言，肥胖患者因其自身特點往往使術者面臨一定的挑戰(zhàn)，術后相關風險也相應增加?，F以我科由同一手術組醫(yī)生進行人工膝關節(jié)置換術并且合并肥胖的患者為研究對象，并與同期隨機抽取的非肥胖膝關節(jié)置換術患者作對照研究，通過美國膝關節(jié)協(xié)會評分(knee society score，KSS)系統(tǒng)[8]，分析術后近期療效以及術中可能面臨的問題，現總結如下。