妊娠梅毒孕期全程隨訪及其影響因素分析

田麗閃，張 莉，孫 思，丁 一，吳秋紅，袁 軍，趙 晴，程紫昭，虞蘭蘭，羅珍胄

(深圳市南山區(qū)慢性病防治院，深圳 南山 518054)

妊娠梅毒(syphilis in pregnancy,SP)是指妊娠期感染梅毒或梅毒患者合并妊娠。孕婦感染梅毒，梅毒螺旋體可經(jīng)胎盤或胎膜感染胎兒，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局(abverse pregnancy outcomes,APOs)的發(fā)生，如死胎死產(chǎn)、自然流產(chǎn)、新生兒死亡、早產(chǎn)、低出生體重兒和先天梅毒兒等[1]。盡管青霉素的發(fā)現(xiàn)使梅毒治愈成為可能，現(xiàn)有的預(yù)防措施(如使用安全套)可以有效地預(yù)防梅毒的傳播，但是妊娠梅毒及其帶來(lái)的嚴(yán)重后果仍是一個(gè)全球性問(wèn)題[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球每年感染梅毒的孕婦超過(guò)200萬(wàn)，其中大約120萬(wàn)的患者通過(guò)胎盤將梅毒傳給新生兒[3]。妊娠梅毒患者若未治療或治療不充分，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率為52.0%～76.8%[1]。影響妊娠梅毒治療效果的主要因素包括治療所使用的藥物、治療時(shí)間、孕婦的梅毒分期、治療后有無(wú)再感染等[4]。因此，診斷為梅毒的孕婦產(chǎn)前保健、治療后隨訪相互配合非常重要[5]。本研究對(duì)深圳市南山區(qū)986例妊娠梅毒患者的隨訪情況進(jìn)行分析，為制定妊娠梅毒孕期全程隨訪策略提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2003年1月1日至2017年12月31日在深圳市南山區(qū)各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)接受產(chǎn)前保健服務(wù)的孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象，共對(duì)452 957例孕產(chǎn)婦提供了免費(fèi)梅毒篩查，確診梅毒感染986例，納入隨訪管理，其中完成全程隨訪者692例，全程隨訪率70.18%。納入標(biāo)準(zhǔn)：按中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS273-2007)》確診為梅毒患者；愿意參加并填寫(xiě)了知情同意書(shū)；接受治療及隨訪調(diào)查。

1.2研究方法

1.2.1檢測(cè)方法

各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)為首次進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕產(chǎn)婦提供免費(fèi)篩查，檢測(cè)方法使用梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(toluidine red unheated serum test，TRUST)，試劑由上海榮盛生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。對(duì)TRUST陽(yáng)性者進(jìn)一步檢測(cè)TRUST滴度和梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)(treponema pallidum particle agglutination，TPPA)，試劑由日本Fujirebio公司生產(chǎn)，如為陽(yáng)性得以確診，將確診患者轉(zhuǎn)診至轄區(qū)妊娠梅毒預(yù)防與控制項(xiàng)目門診。

1.2.2治療與隨訪

妊娠梅毒預(yù)防與控制項(xiàng)目門診為患者建立標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦梅毒病歷，發(fā)放妊娠梅毒知情同意書(shū)及檢測(cè)指引，采用每周1次的芐星青霉素肌內(nèi)注射治療，每次240萬(wàn)U，連續(xù)3次為1療程，完成該療程即為規(guī)范治療。設(shè)置專職隨訪醫(yī)生，為患者提供治療后的全程隨訪管理服務(wù)。第一階段包括對(duì)患者進(jìn)行首診宣教、性伴通知、發(fā)放隨訪卡，患者按隨訪卡上標(biāo)注的時(shí)間每月進(jìn)行1次免費(fèi)TRUST檢測(cè)，并且由隨訪醫(yī)生記錄至標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦梅毒病歷。第一階段隨訪未到位患者，由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行第二階段隨訪追蹤，督促患者復(fù)診。前兩階段隨訪均未到位患者，視為不規(guī)則隨訪；失去聯(lián)系患者納入失訪；終止妊娠患者按一般人群繼續(xù)隨訪。

1.3妊娠梅毒全程隨訪定義

依據(jù)《深圳市預(yù)防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播項(xiàng)目操作手冊(cè)》，孕期經(jīng)過(guò)規(guī)范驅(qū)梅治療，孕期每月有1次TRUST檢測(cè)記錄，且隨訪到妊娠結(jié)局者視為全程隨訪。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以Epidata 3.1軟件對(duì)深圳市標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦梅毒病歷進(jìn)行雙錄入和一致性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)分析使用SPSS 20.0專業(yè)軟件。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分比(%)表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)。以是否完成全程隨訪為因變量(0=未完成，1=完成)，將單因素分析中P<0.10的變量納入Logistic回歸模型(向前逐步回歸法)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1總體情況

986例妊娠梅毒患者平均年齡29歲，最大49歲，最小17歲，已婚者占92.19%，高中及以下文化程度者占94.42%，家務(wù)或待業(yè)者占59.00%，就診時(shí)小于20孕周者占69.88%，診斷分期以潛伏梅毒為主，占93.20%，TRUST滴度≤1:4者占70.79%，見(jiàn)表1。

2.2全程隨訪情況

986例妊娠梅毒患者中，全程隨訪692例(70.18%)且均為規(guī)則隨訪，未完成全程隨訪294例(29.82%)，其中失訪14例(4.76%)，未經(jīng)規(guī)范治療66例(22.45%)，孕期缺少部分TRUST檢測(cè)記錄214例(72.79%)。

2.3不同特性患者全程隨訪情況對(duì)比

隨訪年齡、職業(yè)、孕周、臨床癥狀、梅毒史、配偶性病史、生產(chǎn)史和疾病分期與患者是否全程隨訪相關(guān)(χ2值分別為65.566、15.196、21.495、5.599、7.716、24.358、9.555、7.618，均P<0.05)，民族、戶籍、居深時(shí)間、文化程度、婚姻狀況、傳染源、吸毒史、性病史、妊娠史、戀愛(ài)史、不良妊娠史、TRUST滴度與是否全程隨訪無(wú)關(guān)(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 986例不同特征妊娠梅毒患者全程隨訪情況對(duì)比

2.4全程隨訪影響因素分析

Logistic回歸結(jié)果顯示年齡在25歲以上、就診時(shí)21～36孕周、就診時(shí)≥37孕周、配偶有性病史、疾病分期為一期/二期梅毒是促進(jìn)全程隨訪的獨(dú)立因素，家務(wù)和待業(yè)以外的職業(yè)是完成全程隨訪的阻礙因素，OR值及95%CI分別為3.32(2.44～4.50)、2.10(1.35～3.27)、1.72(1.03～2.89)、4.05(1.98～8.30)、3.03(1.47～6.25)和0.56(0.42～0.75)，均P<0.05，見(jiàn)表2。

表2 986例妊娠梅毒患者全程隨訪影響因素的多因素非條件二分類Logistic回歸模型分析

2.5梅毒患者妊娠結(jié)果

完成全程隨訪的692例患者正常分娩594例(85.84%)，死胎、死產(chǎn)、自然流產(chǎn)、宮外孕等不良妊娠結(jié)局16例(2.31%)，主動(dòng)終止妊娠82例(11.85%)；孕期最后一次TRUST檢測(cè)，轉(zhuǎn)陰75例(10.84%)，585例(84.54%)TRUST滴度≤1∶4，32例(4.62%)TRUST滴度≥1∶8；692例患者中263例(38.00%)孕期進(jìn)行了第二次驅(qū)梅治療，是否進(jìn)行第二次治療與發(fā)生不良妊娠結(jié)局之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3討論

3.1梅毒患者全程隨訪國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

梅毒患者治療后的隨訪對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)，控制梅毒的進(jìn)一步傳播以及艾滋病防治有著重要的臨床意義。然而梅毒隨訪需要復(fù)查次數(shù)多，周期較長(zhǎng)，依從性較差。研究表明梅毒的隨訪不盡如人意[5]。Chauhan等[6]人的研究結(jié)果顯示347例梅毒患者治療后1年內(nèi)至少隨訪1次占53.9%；2012年P(guān)astuszczak等[7]研究分析71例梅毒患者治療后3、6和12月的失訪率分別為69.4%、31.9%和61.1%；2014年Morales-Miranda等[8]在暗娼人群的研究中隨訪率為42.7%。本組研究中986例妊娠梅毒患者全程隨訪率70.18%，可能與南山區(qū)考慮到梅毒患者隨訪依從性較低的問(wèn)題，采取了以下措施來(lái)有關(guān)：①確診患者轉(zhuǎn)診至轄區(qū)預(yù)防與控制梅毒母嬰傳播項(xiàng)目門診，為患者提供免費(fèi)治療和治療后復(fù)查；②設(shè)置專職醫(yī)生，為患者提供健康教育、規(guī)范治療、性伴通知、全程隨訪等一站式公共衛(wèi)生服務(wù)；③逐年開(kāi)展針對(duì)項(xiàng)目醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)；④健康教育先行，提供標(biāo)準(zhǔn)化健康教育工具，如手冊(cè)、折頁(yè)、就診卡等；⑤實(shí)施分階段隨訪策略。

3.2不同特性妊娠梅毒患者的全程隨訪情況

全程隨訪到位率受年齡、職業(yè)、就診時(shí)孕周、配偶性病史、疾病分期等因素影響，年齡25歲以上，孕21～36周患者，具有較強(qiáng)的健康保健意識(shí)；家務(wù)或待業(yè)患者較其他從業(yè)者在時(shí)間支配上更為自由；配偶有性病史，和診斷為一二期梅毒的患者有較強(qiáng)的保護(hù)胎兒免受感染的意愿，可能是全程隨訪到位率較高的原因。因此，在妊娠梅毒患者全程隨訪服務(wù)中需重視流行病學(xué)信息采集，特別關(guān)注低于26歲年齡組及孕早期進(jìn)行產(chǎn)前保健的患者，加強(qiáng)該人群的妊娠梅毒和先天梅毒防治相關(guān)知識(shí)健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)；對(duì)于從事其他職業(yè)的患者，應(yīng)協(xié)調(diào)解決其工作時(shí)間與就診時(shí)間沖突等問(wèn)題，提升患者全程隨訪到位率。

3.3妊娠梅毒全程隨訪與妊娠結(jié)局分析

完成全程隨訪的692例妊娠梅毒患者，正常分娩85.84%，11.85%患者主動(dòng)選擇終止妊娠，死胎、死產(chǎn)、自然流產(chǎn)、宮外孕等不良妊娠結(jié)局為2.31%。在秦家碧等[9]人的研究中顯示，沒(méi)有感染梅毒孕婦的不良妊娠結(jié)局為9.3%～20.8%。因此，經(jīng)過(guò)青霉素規(guī)范治療，能有效預(yù)防先天梅毒的發(fā)生，亦能有效預(yù)防梅毒相關(guān)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，包括新生兒死亡和死胎死產(chǎn)等[10]。在本組研究中，11.85%患者主動(dòng)選擇終止妊娠，可能是今后全程隨訪策略中需重視的問(wèn)題。是否終止妊娠應(yīng)該做充分的風(fēng)險(xiǎn)收益評(píng)估，包括孕婦是否為高齡、有無(wú)不孕癥史和家屬對(duì)患兒病損的接受程度等，妊娠期查出梅毒不是終止妊娠的指征[4]。

3.4妊娠梅毒全程隨訪依從性影響因素

未完成全程隨訪的294例患者中，失訪14例，未經(jīng)規(guī)范治療66例，未能完成孕期每月檢測(cè)214例?；颊叻祷卦a(chǎn)、當(dāng)?shù)厝狈γ范緳z測(cè)試劑或檢測(cè)條件受限、交通不便、通訊號(hào)碼更換等是未能完成孕期每月檢測(cè)以及失訪的主要原因；孕前已接受規(guī)范青霉素治療，是患者放棄孕期治療的主要因素。對(duì)于孕前已規(guī)范治療的梅毒患者在孕期是否需要再次治療，尚沒(méi)有定論。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心《2015年性傳播疾病治療指南》指出，對(duì)于在孕前已獲得規(guī)范治療的妊娠梅毒患者，如果孕期梅毒血清滴度穩(wěn)定，則不需要額外的治療；但如果出現(xiàn)梅毒血清滴度上升或持續(xù)高滴度情況，提示再次感染或治療失敗，此時(shí)應(yīng)考慮再進(jìn)行治療[11]。Kwak等[12]人的研究結(jié)果提示，雖經(jīng)過(guò)正規(guī)驅(qū)梅治療，但非特異梅毒血清抗體滴度持續(xù)較高(≥1∶4)或妊娠后期出現(xiàn)的非特異梅毒血清抗體滴度≥1∶8也應(yīng)該接受治療。因此，妊娠梅毒患者孕期血清學(xué)隨訪顯得尤為重要，全國(guó)范圍內(nèi)包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開(kāi)展梅毒檢測(cè)是否會(huì)提高妊娠梅毒患者孕期檢測(cè)率需進(jìn)一步探討。

值得關(guān)注的是，某些患者非螺旋體試驗(yàn)抗體在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)持續(xù)陽(yáng)性，稱為“血清固定[13]，而大多數(shù)患者不能理解血清固定的概念，需隨訪醫(yī)生加強(qiáng)解釋工作，做好患者的心理疏導(dǎo)。在徐超等[14]人的研究中，隱性梅毒的血清固定發(fā)生率明顯高于一期、二期梅毒。在深圳市南山區(qū)的隊(duì)列研究中，孕期最后一次TRUST轉(zhuǎn)陰75例(10.84%)，585例(84.54%)TRUST滴度≤1∶4，32例(4.62%)TRUST滴度≥1∶8，可能與妊娠期梅毒多在產(chǎn)前保健的篩查中被動(dòng)發(fā)現(xiàn)、以潛伏梅毒為主、隨訪未到兩年有關(guān)，需在今后做進(jìn)一步研究。

總之，妊娠梅毒患者全程隨訪對(duì)于預(yù)防先天梅毒的發(fā)生及相關(guān)不良妊娠結(jié)局有著重要意義，全程隨訪到位率受到年齡、職業(yè)、就診時(shí)孕周、配偶性病史、疾病分期等因素影響，應(yīng)分析不同患者特征以及健康需求，建立一站式公共衛(wèi)生服務(wù)模式，實(shí)施引導(dǎo)策略，有針對(duì)性的為妊娠梅毒患者提供全程隨訪服務(wù)。