Oakland 評(píng)分系統(tǒng)在急性下消化道出血患者中的臨床應(yīng)用研究

陳劍 唐帥 駱堅(jiān)凱

急性下消化道出血是臨床急診常見疾病,占消化道出血的15%～20%［1］,一般為 Treitz 韌帶以下出血,臨床主要采取侵入性操作診斷評(píng)估患者病情,腸鏡檢查是確定患者出血原因的最佳方式［2,3］,多數(shù)患者出血雖可自行停止并預(yù)后良好,但對(duì)于老年合并癥患者來說發(fā)病率與死亡率仍然呈上升趨勢(shì)［4］。臨床治療中對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估以選擇合適治療方案避免治療進(jìn)程延誤對(duì)預(yù)后有重要影響,如Rockall、Blatchford 和AIMS65 評(píng)分系統(tǒng)主要適用于急性上消化道出血患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中。急性下消化道出血不同于急性上消化道出血,在臨床中可用的評(píng)分預(yù)測(cè)系統(tǒng)較少,Oakland 評(píng)分系統(tǒng)是近年來新開發(fā)的一種評(píng)估工具,被逐漸應(yīng)用于臨床,但國內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較少。故本研究在急性下消化道出血患者中應(yīng)用Oakland 評(píng)分系統(tǒng)以探討其應(yīng)用價(jià)值,以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月～2020 年5 月本院收治的198 例急性下消化道出血者為研究對(duì)象,其中男123 例,女75 例；年齡20～80 歲,平均年齡(43.73±12.19)歲；病程3 h～3d,平均病程(1.18±0.61)d；腸炎59 例,大腸息肉55 例,大腸癌67 例,肛裂10 例,血管畸形2 例,其他5 例；初中及以下文化49 例,高中及中專文化93 例,大專及以上文化56 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＞18 歲；②經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診為急性下消化道出血,伴血便者且便血量＞1000 ml；③可正常溝通、交流者；④自愿參與并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心、肝、腎等重要器官功能障礙者；②合并精神系統(tǒng)疾病者；③凝血功能障礙者；④腹腔、盆腔手術(shù)史者；⑤不能配合治療,拒絕參加此次研究者。

1.3 方法 所有患者入院后均接受抗感染、禁食、補(bǔ)液、維持水和電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者呼吸、脈搏、體溫、血壓等生命體征,同時(shí)對(duì)尿素氮、血紅蛋白含量指標(biāo)進(jìn)行檢查,并于患者病情穩(wěn)定后立即行腸鏡檢查,根據(jù)患者病情采取對(duì)癥治療。所有患者均在Oakland 和Rockall 系統(tǒng)下對(duì)其危險(xiǎn)積分及臨床轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較患者不同臨床轉(zhuǎn)歸的Oakland、Rockall 評(píng)分,臨床轉(zhuǎn)歸情況包括：1 個(gè)月內(nèi)再出血、死亡、輸血、再入院、再次內(nèi)鏡或放射治療。②比較兩種評(píng)分系統(tǒng)的低危及非低危情況。③繪制受試者工作特征曲線(ROC)模型,計(jì)算AUC,評(píng)估兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)再出血和死亡的準(zhǔn)確度,當(dāng)AUC 越接近于1 提示其越具有臨床指導(dǎo)價(jià)值。

1.5 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 Oakland 評(píng)分系統(tǒng)［5］主要對(duì)患者年齡、性別、急性下消化道出血治療史、直腸指檢情況、心率、收縮壓、血紅蛋白濃度進(jìn)行評(píng)估：①年齡：0 分(≤39 歲),1 分(40～69 歲),2 分(≥70 歲)；②性別：0 分(女性),1 分(男性)；③急性下消化道出血治療史：0 分(無),1 分(有)；④直腸檢查出血：0 分(無),1 分(有)；⑤心率：0 分(≤69 次/min),1 分(70～89 次/min),2 分(90～109 次/min),3 分(≥110 次/min)；⑥收縮壓：0 分［≥160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］,2 分(130～159 mm Hg),3 分(120～129 mm Hg),4 分(90～119 mm Hg),5 分(50～89 mm Hg)；⑦血紅蛋白濃度：0 分(≥16.0 g/dl),4 分(13.0～15.9 g/dl),8 分(11.0～12.9 g/dl),13 分(9.0～10.9 g/dl),17 分(7.0～8.9 g/dl),22 分(3.6～6.9 g/dl)。分值0～35 分,分值越高代表危險(xiǎn)性越高,評(píng)分≤8 分表示低危。

1.5.2 Rockall 評(píng)分系統(tǒng)［6］主要對(duì)患者年齡、休克情況、伴發(fā)病、內(nèi)鏡診斷以及內(nèi)鏡下出血征象進(jìn)行評(píng)估：①年齡：0 分(＜60 歲),1 分(60～79 歲),2 分(≥80 歲)；②休克：0 分(無休克),1 分(心動(dòng)過速),2 分(低血壓)；③伴發(fā)疾?。? 分(缺血性心臟病、心力衰竭及其他重要伴發(fā)癥),3 分(肝/腎衰竭,癌腫播散)；④內(nèi)鏡診斷：0 分(不存在病變,或有賁門黏膜撕裂綜合征),1 分(其他病變,如潰瘍等),2 分(惡性上消化道疾病)；⑤內(nèi)鏡下出血征象：0 分(無,或有黑斑),2 分(上消化道可見血管顯露/噴血、血流潴留、凝固的血塊)。分值0～7 分,分值越高代表危險(xiǎn)性越高,評(píng)分≤2 分表示低危,評(píng)分3～4 分表示中危,評(píng)分≥5 分表示高危。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；繪制ROC 曲線模型,計(jì)算AUC。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床轉(zhuǎn)歸的Oakland、Rockall 評(píng)分比較1 個(gè)月內(nèi)再出血、死亡、輸血、再入院、再次內(nèi)鏡或放射治療患者的Oakland 評(píng)分和Rockall 評(píng)分均高于未出現(xiàn)癥狀者,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩種評(píng)分系統(tǒng)的低危及非低危情況比較Oakland 評(píng)分、Rockall 評(píng)分的低危及非低危比例比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 198 例患者不同臨床轉(zhuǎn)歸的Oakland、Rockall 評(píng)分比較(,分)

表1 198 例患者不同臨床轉(zhuǎn)歸的Oakland、Rockall 評(píng)分比較(,分)

注：與未出現(xiàn)癥狀者比較,aP＜0.05

表2 兩種評(píng)分系統(tǒng)的低危及非低危情況比較［n(%),n=198］

2.3 兩種評(píng)分系統(tǒng)再出血和死亡的準(zhǔn)確度比較Oakland 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)再出血的AUC 為0.692［95%CI=(0.66,0.75),P＜0.05］,預(yù)測(cè)死亡的AUC 為0.741［95%CI=(0.69,0.81),P＜0.05)］。Rockall 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)再出血的AUC 為0.701［95%CI=(0.67,0.78),P＜0.05］,預(yù)測(cè)死亡的AUC 為0.752 ［95%CI=(0.68,0.79),P＜0.05］。

3 討論

下消化道出血是常見的消化系統(tǒng)急重癥,起病急驟,病情進(jìn)展快,不利于患者生命安全,臨床應(yīng)盡早監(jiān)測(cè)生命體征,進(jìn)行出血量初步判斷,并快速補(bǔ)充血容量和糾正水電解質(zhì)紊亂,以穩(wěn)定患者生命體征,進(jìn)行腸鏡檢查并相關(guān)治療［7-9］。對(duì)于中老年人其出血主要原因可能與消化道腫瘤化生有關(guān),由于中老年人對(duì)待疾病應(yīng)激反應(yīng)隨年齡增加而下降,出現(xiàn)便血、黑便、腹痛等明顯癥狀時(shí)疾病已發(fā)展至中晚期可能已耽誤最佳治療時(shí)機(jī),因此對(duì)于中老年患者應(yīng)在診治過程中多加以關(guān)注。而年輕患者出血主要原因可能是炎癥性腸病、息肉引起,當(dāng)炎癥反應(yīng)發(fā)生后患者腸管被血腫充滿并伴有淺表潰瘍,隨著腸壁毛細(xì)血管滲透性提高致使小血管發(fā)生破裂引起出血；息肉引起的出血是由于食糜、糞便對(duì)消化道黏膜表面息肉進(jìn)行機(jī)械性刺激導(dǎo)致破潰出血［10-12］?；颊咧委熀笃漕A(yù)后情況直接影響患者生存質(zhì)量,在診治過程中對(duì)患者病情轉(zhuǎn)歸進(jìn)行有效預(yù)測(cè)有利于臨床提升診治率促進(jìn)患者恢復(fù)。

Rockall 評(píng)分系統(tǒng)多用于急性上消化道出血患者評(píng)估中,臨床價(jià)值已經(jīng)得到廣泛肯定。而Oakland 評(píng)分系統(tǒng)是Vipul Jairath 博士及其團(tuán)隊(duì)在2015 年對(duì)英國143家醫(yī)院患者數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、處理后開發(fā)的一個(gè)評(píng)估工具,其主要目的是為判斷急性下消化道出血患者是否可以安全作為門診患者進(jìn)行管理以減少住院患者人數(shù)。在Sengupta 等［13］研究中也指出,Oakland 評(píng)分系統(tǒng)可為一線臨床醫(yī)生提供有效、真實(shí)數(shù)據(jù)從而將下消化道出血患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)于節(jié)省醫(yī)療保健開支具有重要意義。本研究結(jié)果顯示,Oakland 評(píng)分、Rockall評(píng)分的低危及非低危比例比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。關(guān)于再出血和死亡率預(yù)的AUC 值,Oakland評(píng)分系統(tǒng)為0.692 和0.741,而Rockall 評(píng)分系統(tǒng)為0.701和0.752。提示Oakland 評(píng)分系統(tǒng)與Rockall 評(píng)分系統(tǒng)的臨床指導(dǎo)價(jià)值一致。且考慮Oakland 評(píng)分系統(tǒng)可能對(duì)低?；颊吒咧笇?dǎo)價(jià)值,為求證該論點(diǎn),作者將進(jìn)一步加大樣本進(jìn)行臨床考察。另外,本研究還顯示,1 個(gè)月內(nèi)再出血、死亡、輸血、再入院、再次內(nèi)鏡或放射治療患者的Oakland 評(píng)分和Rockall 評(píng)分均高于未出現(xiàn)癥狀者,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示Oakland 評(píng)分越高,患者出血、死亡、再入院等風(fēng)險(xiǎn)性越大,可根據(jù)評(píng)分結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性治療及預(yù)防,提高患者安全出院率。

綜上所述,急性下消化道出血患者利用Oakland評(píng)分系統(tǒng)及Rockall 評(píng)分系統(tǒng)均可幫助臨床制定有效治療方案,促進(jìn)臨床資源利用率提高。由于本研究樣本含量有限,Oakland 評(píng)分系統(tǒng)在急性下消化道出血中具體應(yīng)用價(jià)值有待于更多大樣本研究驗(yàn)證。