分析改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)的臨床價(jià)值

許杰

江蘇省興化市婦幼保健院婦科，江蘇興化 225700

子宮切除術(shù)為婦科常見術(shù)式之一，其在子宮良性疾病治療中有理想效果，常規(guī)開腹全子宮切除術(shù)雖也可完全切除病變組織，但實(shí)際操作過程中切口大、出血量多，導(dǎo)致術(shù)后也易發(fā)生感染等并發(fā)癥，影響其整體預(yù)后效果。近年隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡被廣泛應(yīng)用在多種疾病的手術(shù)治療中，在其輔助下展開婦科手術(shù)可降低對(duì)機(jī)體損傷，亦可加速其機(jī)體各功能恢復(fù)速度，規(guī)避傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)患者身心狀態(tài)的損傷，但腹腔鏡全子宮切除術(shù)術(shù)中預(yù)防發(fā)生出血、泌尿系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥仍是手術(shù)的重點(diǎn)，如何提高腹腔鏡治療安全性為臨床亟待借鑒問題之一[1]。自2020年3月起該科臨床對(duì)部分傳統(tǒng)手術(shù)步驟進(jìn)行改良，在處理子宮動(dòng)靜脈及子宮旁組織之前，先用單極電鉤切開陰道前穹隆并以此作為切斷子宮動(dòng)靜脈的標(biāo)志，為深入了解其臨床價(jià)值，該文方便選取2020年6月—2021年6月該院收治的94例實(shí)施全子宮切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的94例腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者為研究對(duì)象，按雙盲法分為兩組，治療組48例患者的年齡43～56歲，平均（49.25±5.51）歲；孕產(chǎn)次1～4次，平均（2.14±0.24次）；22例子宮腺肌癥，20例子宮肌瘤，2例功能性子宮出血，4例宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（Ⅲ級(jí)）；平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）（23.61±3.02）kg/cm2；平均子宮體積（182.24±146.48）cm2。對(duì)照組46例患者的年齡43～55歲，平均（48.98±5.31）歲；孕產(chǎn)次1～5次，平均（2.54±0.28）次；21例子宮腺肌癥，18例子宮肌瘤，1例功能性子宮出血，6例宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（Ⅲ級(jí)）；平均BMI（23.64±3.08）kg/cm2；平均子宮體積 （182.51±146.31）cm2，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)獲得審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞20周歲者；②滿足手術(shù)指征者；③經(jīng)婦科檢查及B超檢查確診存在婦科疾病者；④精神及心理狀態(tài)理想者；⑤無生育要求者；⑥自愿接受手術(shù)治療并簽署“知情同意書”[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料丟失者；②子宮＞14周，盆腔嚴(yán)重粘連者；③精神及心理疾病者；④凝血功能異常者；⑤手術(shù)不耐受者；⑥合并其他子宮惡性病變者；⑦自愿退出該次研究者；⑧心肺功能疾病者[3]。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)腹腔鏡全子宮切除術(shù)。指導(dǎo)患者選擇膀胱截石位，使用碘伏溶液對(duì)手術(shù)部位皮膚進(jìn)行消毒，消毒結(jié)束后上舉宮器，在臍孔正中部位切開1 cm，成功置入氣腹針在明確其位置無誤后向腹腔內(nèi)注射3 L CO2，確保腹腔內(nèi)壓力在13 mmHg；利用腹腔鏡實(shí)施手術(shù)探查，選擇麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位放置5 mm Trocar，并在左下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)及恥骨聯(lián)合上方靠近左側(cè)2 cm位置各放置5 mm Trocar，將手術(shù)器械置入腹腔內(nèi)進(jìn)行操作。利用雙極及超聲刀將子宮兩側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶、兩側(cè)輸卵管峽部電凝切斷，超聲刀打開兩側(cè)闊韌帶前后葉，切開膀胱反折腹膜，并分離膀胱宮頸間隙至舉宮杯杯緣外約1 cm處，電凝雙側(cè)子宮血管并切開處理宮旁組織，至舉宮杯杯緣。電鉤沿舉宮杯杯緣切開陰道前壁，完整切除全子宮。

治療組采用改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)。其他措施如對(duì)照組，將用超聲刀分離膀胱宮頸間隙至舉宮杯外約1 cm后，電凝雙側(cè)子宮血管暫不切斷，沿舉宮杯杯緣單極電鉤打開陰道前穹隆，切開陰道前壁約2/3，再用超聲刀電凝切斷雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈及宮旁組織。

心理疏導(dǎo)：在手術(shù)實(shí)施前為各個(gè)患者講解手術(shù)優(yōu)勢(shì)、注意事項(xiàng)等，并對(duì)其心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，若心理狀態(tài)較差可為其講解治療成功案例，并做好疾病相關(guān)原因、手術(shù)重要性答疑解惑工作，確保其術(shù)前維持良好的心理狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、首次下床時(shí)間、腹腔引流時(shí)間等。

②記錄兩組術(shù)中出血、盆腔感染、泌尿系統(tǒng)損傷、中轉(zhuǎn)開腹等并發(fā)癥發(fā)生率。

③參考SDS、SAS量表評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前、術(shù)后焦慮、抑郁等心理狀態(tài)，臨界值50分、53分，得分越高心理狀態(tài)越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

治療組術(shù)中出血量（39.42±11.52）mL、手術(shù)時(shí)間（83.21±31.41）min、肛門排氣時(shí)間（37.11±10.72）h低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組住院時(shí)間（5.11±0.62）d、首次下床時(shí)間（18.81±3.11）h、腹腔引流時(shí)間（2.04±0.91）d與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組患者并發(fā)癥率比較

治療組并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%，低于對(duì)照組（19.56%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥率比較[n(%)]

2.3 兩組患者心理狀態(tài)比較

術(shù)前，兩組SDS、SAS評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，治療組SDS、SAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者心理狀態(tài)比較[（±s），分]

表3 兩組患者心理狀態(tài)比較[（±s），分]

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3 討論

全子宮切除手術(shù)分為經(jīng)腹部、經(jīng)陰道、腹腔鏡等多種方式[4-5]。手術(shù)方式選擇主要包含盆腔解剖關(guān)系、手術(shù)操作者臨床工作經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)指征等，研究認(rèn)為腹腔鏡全子宮切除術(shù)安全性較高，整體應(yīng)用效果理想，但統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)治療后有0.3%～1.5%患者會(huì)發(fā)生輸尿管損傷、0.8%～2.9%發(fā)生術(shù)中出血，究其原因是該手術(shù)實(shí)施中最關(guān)鍵的措施是準(zhǔn)確、充分徹底凝斷子宮動(dòng)脈，但電外科器械凝斷子宮動(dòng)脈這一步易出現(xiàn)輸尿管熱損傷，鑒于此，精準(zhǔn)、充分地凝斷子宮動(dòng)脈是確保手術(shù)順利實(shí)施的關(guān)鍵[6-9]。

結(jié)果顯示：治療組術(shù)中出血量（39.42±11.52）mL、手術(shù)時(shí)間（83.21±31.41）min、肛門排氣時(shí)間（37.11±10.72）h低于對(duì)照組（P＜0.05），住院時(shí)間、首次下床時(shí)間、腹腔引流時(shí)間與對(duì)照組相近，并發(fā)癥率較對(duì)照組明顯降低，該結(jié)果與張弛遠(yuǎn)等[10]研究中 “觀察組術(shù)中出血量（39.42±33.2）mL、手術(shù)時(shí)間（83.21±31.1）min低于對(duì)照組”結(jié)果接近，可見改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)在確保手術(shù)治療效果，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中可行性較高，分析原因?yàn)閭鹘y(tǒng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)實(shí)施中醫(yī)師因擔(dān)心損傷膀胱、輸尿管將子宮動(dòng)脈凝斷位置選擇略高，導(dǎo)致子宮動(dòng)脈凝斷不足發(fā)生出血，而該次就術(shù)式進(jìn)行改良，通過明確定位凝斷子宮動(dòng)脈位置，確保可充分凝斷子宮動(dòng)脈；首先打開膀胱反折腹膜后充分下推膀胱，舉宮杯上舉子宮可增加陰道前壁張力，使膀胱、陰道前壁間隙可充分暴露，降低手術(shù)難度；其次陰道前穹隆切開后，組織張力下降，有利于止血，膀胱進(jìn)一步下移，減少輸尿管損傷，且改良法可快速止血，精準(zhǔn)定位，充分凝斷子宮動(dòng)脈，減少熱損傷，控制宮旁組織處理的深度和寬度，確保手術(shù)安全性。常規(guī)的腹腔鏡全子宮切除術(shù)與改良術(shù)式相比實(shí)施難度偏大，此外改良法更適合運(yùn)用在并發(fā)有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病后遺癥等患者，因其盆腔組織增厚水腫會(huì)明顯增加手術(shù)的難度，對(duì)于有多次剖宮產(chǎn)史、患有特殊部位的肌瘤比如宮頸肌瘤，闊韌帶肌瘤等患者運(yùn)用改良法也明顯減少手術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生[11-16]。在傳統(tǒng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)，凝斷子宮圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶的過程中，子宮側(cè)的斷端創(chuàng)面張力較大，導(dǎo)致血管密集，雙極止血效果、抵御正常人體血管內(nèi)血液壓力效果較差，因此止血效果不理想，而改良術(shù)式實(shí)施中電凝雙側(cè)子宮血管暫不切斷，打開前穹隆后再處理，此時(shí)子宮側(cè)斷端的血管內(nèi)血液壓力值非常小，因此不易發(fā)生術(shù)中出血，且血液中含有吞噬細(xì)胞，隨著出血量的增加吞噬細(xì)胞數(shù)量明顯下降，無法及時(shí)清除體內(nèi)炎癥因子，進(jìn)而影響其免疫功能[17-18]。

結(jié)果顯示，治療組SDS、SAS評(píng)分低于對(duì)照組，可見經(jīng)改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療后患者心理狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定，究其原因是術(shù)中出血量較少可降低其擔(dān)憂心理，而術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，機(jī)體各功能可快速恢復(fù)正常；其次良好的心理狀態(tài)可降低身心應(yīng)激反應(yīng)，將機(jī)體免疫功能維持在正常范圍內(nèi)，既可避免術(shù)后發(fā)生感染，亦可促進(jìn)機(jī)體各功能恢復(fù)。

全子宮切除術(shù)在婦科較為常見，應(yīng)用率位居腹部手術(shù)第3位，隨著手術(shù)器械的不斷發(fā)展及優(yōu)化，腹腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，與傳統(tǒng)經(jīng)腹部手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)在開展過程中具有微創(chuàng)及視野清晰等優(yōu)勢(shì)，經(jīng)自然腔道的陰式全子宮切除術(shù)雖也屬于微創(chuàng)治療方式，但若患者出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連及合并有盆腔其他疾病如卵巢腫瘤時(shí)等情況，陰式手術(shù)操作時(shí)存在一定的困難，腹腔鏡全子宮切除術(shù)可在清除病變組織的同時(shí)，避免開腹手術(shù)出現(xiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，彌補(bǔ)陰式全子宮切除時(shí)手術(shù)視野小的缺陷。目前腹腔鏡全子宮切除術(shù)多應(yīng)用在婦科子宮疾病治療中，在治療中應(yīng)用血管閉合器可對(duì)直徑<7 mm的血管進(jìn)行閉合，且無需對(duì)血管周圍組織進(jìn)行分離操作，但單獨(dú)實(shí)施雙極鉗在完成上述操作的過程中，效果一般并不理想。故該文對(duì)腹腔鏡全子宮切除術(shù)進(jìn)行改良，改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)方案相比可縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，但臨床對(duì)比發(fā)現(xiàn)二者在住院時(shí)間、首次下床時(shí)間、腹腔引流時(shí)間等預(yù)后指標(biāo)中對(duì)比無差異，考慮為術(shù)者對(duì)手術(shù)操作區(qū)域解剖層次的掌握程度不同，因此后期手術(shù)實(shí)施者需加強(qiáng)對(duì)自身專業(yè)能力的提升，減少治療中其他因素對(duì)手術(shù)及預(yù)后結(jié)果影響。

綜上所述，改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，可減少手術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，簡(jiǎn)單易學(xué)，值得基層推廣，但基于該研究納入樣本數(shù)量有限、研究時(shí)間較短，通過對(duì)比雖證實(shí)改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，但未明確其對(duì)患者性生活、生活質(zhì)量等的影響，鑒于此后期需優(yōu)化研究設(shè)計(jì)方案，通過多數(shù)據(jù)、大指標(biāo)對(duì)比為臨床實(shí)施全子宮切除術(shù)提供豐富參考。