基于COM-B模型的糖尿病患者自我管理平臺(tái)構(gòu)建及應(yīng)用

周丹，韓立坤，劉東明，高巖，包烏仁

糖尿病因病程長(zhǎng)，并發(fā)癥嚴(yán)重，給患者、家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，目前糖尿病管理已成為全球公共衛(wèi)生問題。近年來，蒙古族糖尿病患病率呈上升趨勢(shì)[1]。但蒙古族糖尿病患者疾病知識(shí)處于中下水平，此類人群多鹽、多油、喜甜、多飲酒的不健康飲食問題突出，且腹型肥胖、胰島素抵抗者遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于正常人群[2-3]。能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)-行為模型(Capability, Opportunity, and Motivation Behaviour Model，COM-B)是較廣泛應(yīng)用的行為改變模型，其核心觀點(diǎn)為行為的發(fā)生包括3個(gè)必要條件，即能力、機(jī)會(huì)與動(dòng)機(jī),其中能力包括患者應(yīng)對(duì)疾病的相關(guān)技能和心理狀態(tài)，動(dòng)機(jī)為患者參與疾病管理的情感反應(yīng)和愿望，機(jī)會(huì)為促進(jìn)患者良好行為的外部因素[4-5]。COM-B模型已應(yīng)用于健康行為干預(yù)，并取得積極效果[6-8]。本研究基于COM-B模型，依托手機(jī)App軟件建立自我管理平臺(tái)，滿足蒙古族糖尿病患者的健康需求，提高其自我管理水平，改善血糖控制水平和促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法選取2019年3～10月入住本院內(nèi)分泌科的糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②未合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。虎厶悄虿〔〕?10年；④生活自理，具有使用計(jì)算機(jī)或智能手機(jī)上網(wǎng)的能力；⑤具有完全認(rèn)知能力；⑤配合研究，自愿接受糖尿病自我管理；⑥民族為蒙古族。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清，有視覺、聽覺及認(rèn)知障礙；②有重大外傷或心腦血管嚴(yán)重并發(fā)癥，需要手術(shù)治療。共納入104例2型糖尿病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組各52例，為減少沾染，住院時(shí)兩組入住不同病房，由不同醫(yī)生治療管理。干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組流失3例，對(duì)照組5例未完成調(diào)查。兩組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組均給予常規(guī)健康教育，包括發(fā)放健康手冊(cè)；針對(duì)飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)、血糖自我監(jiān)測(cè)進(jìn)行一對(duì)一宣教；傳授血糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射技能；提供情緒調(diào)節(jié)技能，進(jìn)行心理干預(yù)；出院后進(jìn)行常規(guī)電話隨訪。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上通過自我管理平臺(tái)進(jìn)行出院后干預(yù)，為期6個(gè)月，方法如下。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員包括內(nèi)分泌科醫(yī)生2人、糖尿病專科護(hù)士2人、營(yíng)養(yǎng)師1人、全科醫(yī)生2人、心理咨詢師1人、內(nèi)分泌科護(hù)士3人，共計(jì)11人。主要負(fù)責(zé)平臺(tái)監(jiān)督、患者診治管理、網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)內(nèi)容編寫及針對(duì)患者問題進(jìn)行在線指導(dǎo)。

1.2.1.2構(gòu)建糖尿病患者自我管理平臺(tái) 團(tuán)隊(duì)成員針對(duì)蒙古族患者生活行為特點(diǎn)，開發(fā)糖尿病自我管理App，選用阿里云服務(wù)器，數(shù)據(jù)庫(kù)選取MySQL集群模式，采用B/S架構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行。該平臺(tái)分為基于智能手機(jī)的患者應(yīng)用端和基于網(wǎng)頁的醫(yī)院應(yīng)用端。以患者能力、動(dòng)機(jī)、機(jī)會(huì)為出發(fā)點(diǎn)，平臺(tái)開設(shè)6大模塊，包括糖醫(yī)課堂、心理護(hù)理、自我監(jiān)測(cè)、專家咨詢、溫馨提示、交流支持。模塊的主要功能見圖1。

圖1 糖尿病患者自我管理平臺(tái)模塊

1.2.1.3實(shí)施過程

1.2.1.3.1準(zhǔn)備期 護(hù)士建立患者健康檔案(包括患者個(gè)人信息、既往史、家族史、?？漆t(yī)生評(píng)估、查體等內(nèi)容)，集中培訓(xùn)指導(dǎo)患者使用自我管理平臺(tái)；評(píng)估患者身心狀態(tài)，由?？漆t(yī)生制定血糖管理目標(biāo)和個(gè)性化管理目標(biāo)；對(duì)蒙古族患者普遍存在的不良飲食習(xí)慣進(jìn)行強(qiáng)化教育，使其認(rèn)識(shí)到飲食管理的重要性；針對(duì)腹型肥胖者制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，住院期間參與集體運(yùn)動(dòng)活動(dòng)。

1.2.1.3.2應(yīng)用期 ①微課堂：參考相關(guān)文獻(xiàn)[9-11]制定教學(xué)內(nèi)容，包含糖尿病疾病概況、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、藥物管理、并發(fā)癥預(yù)防、血糖監(jiān)測(cè)復(fù)查。課程時(shí)長(zhǎng)約1 h，由內(nèi)分泌科醫(yī)生、護(hù)士錄制，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同審核，并經(jīng)過3～5例患者預(yù)瀏覽，根據(jù)其反饋修改補(bǔ)充，保證課程的準(zhǔn)確性和可理解性?；颊叱鲈汉竺恐芡ㄟ^平臺(tái)學(xué)習(xí)微課堂課程，課后在問卷星上完成線上考核；管理團(tuán)隊(duì)根據(jù)考核結(jié)果對(duì)掌握欠缺的內(nèi)容通過文字、語音進(jìn)行補(bǔ)充教育。②心理護(hù)理：心理咨詢師通過平臺(tái)發(fā)送電子問卷評(píng)估患者焦慮、抑郁情緒，對(duì)結(jié)果異?；颊哌M(jìn)行心理干預(yù)(包括正念干預(yù)、認(rèn)知行為療法等)，對(duì)結(jié)果正?；颊邆魇谇榫w管理技巧(包括表達(dá)性書寫、注意力轉(zhuǎn)移等)。③專家咨詢：患者在自我管理過程中可以通過專家咨詢模塊提問，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員48 h內(nèi)回答，如患者提及能力范圍之外的問題，則將問題轉(zhuǎn)至上一級(jí)醫(yī)生或護(hù)士解答。④溫馨提示：患者可以通過平臺(tái)設(shè)置用藥提醒，后臺(tái)根據(jù)患者使用藥物情況自動(dòng)生成用藥注意事項(xiàng)提示。同時(shí)，對(duì)患者血壓、血糖、體質(zhì)量等指標(biāo)設(shè)立預(yù)警值，患者所上傳數(shù)據(jù)如有異常則自動(dòng)提示，團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)通過電話與其聯(lián)系做好解釋和指導(dǎo)。⑤自我監(jiān)測(cè)：患者在個(gè)人端完成每日血糖監(jiān)測(cè)，每周上傳食譜和運(yùn)動(dòng)記錄。醫(yī)生通過后臺(tái)監(jiān)控血糖情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)反饋，必要時(shí)要求入院治療。營(yíng)養(yǎng)師和?？谱o(hù)士查看患者食譜和運(yùn)動(dòng)記錄，判斷其是否合理。對(duì)管理較好的患者進(jìn)行鼓勵(lì)，對(duì)執(zhí)行較差的患者單獨(dú)電話或當(dāng)面指導(dǎo)。⑥交流支持：團(tuán)隊(duì)成員可以通過平臺(tái)對(duì)患者分組，患者在組內(nèi)通過語音、文字、圖片等形式與同伴進(jìn)行交流，分享疾病自我管理經(jīng)驗(yàn)，提供信息支持、情感支持和評(píng)價(jià)支持，提高疾病控制感和信心，保持患者積極情緒。

1.2.2質(zhì)量控制 ①干預(yù)開始前，團(tuán)隊(duì)成員接受自我管理平臺(tái)應(yīng)用培訓(xùn)；②團(tuán)隊(duì)成員通過平臺(tái)監(jiān)控患者學(xué)習(xí)、互動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)情況，審核平臺(tái)發(fā)布信息，發(fā)現(xiàn)患者不當(dāng)言行及時(shí)制止，保證同伴支持系統(tǒng)安全有效運(yùn)行；③團(tuán)隊(duì)成員密切關(guān)注患者對(duì)平臺(tái)的使用體驗(yàn)和清晰狀態(tài)；④患者1周未使用平臺(tái)，研究者通過電話與其溝通，詢問使用平臺(tái)相關(guān)問題，患者連續(xù)2周以上無活動(dòng)情況視為退出研究。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后評(píng)估其疾病自我管理能力，并抽血檢查血糖、糖化血紅蛋白值。同時(shí)統(tǒng)計(jì)干預(yù)組平臺(tái)使用情況。①糖尿病患者自我管理行為量表：采用李延飛等[12]改良的糖尿病患者自我管理行為量表，包括總體飲食、水果類飲食、蔬菜類飲食、脂類飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理7個(gè)維度共10個(gè)條目，總分28分，單項(xiàng)最高7分?？偡?23分，單項(xiàng)>5.6分為自我管理能力較好；總分17～23分，單項(xiàng)4.2～5.6分為一般；總分<17分，單項(xiàng)<4.2分為較差。得分越高，代表患者自我管理能力越高。②糖尿病管理自我效能量表[13]：共20個(gè)條目，包括飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、自我監(jiān)測(cè)、病情控制4個(gè)維度，每個(gè)條目按0～10分11級(jí)計(jì)分，總分0～200分，得分越高，患者自我效能越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.93。③平臺(tái)使用情況調(diào)查表：調(diào)查內(nèi)容包括平臺(tái)使用時(shí)間、頻率、平臺(tái)使用行為。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間血糖、糖化血紅蛋白值比較 見表2。

2.2兩組不同時(shí)間糖尿病自我管理能力和自我效能評(píng)分比較 見表3。

表2 兩組不同時(shí)間血糖及糖化血紅蛋白值比較

表3 兩組不同時(shí)間糖尿病自我管理能力、自我效能評(píng)分比較 分，

2.3干預(yù)組自我管理平臺(tái)使用情況 平臺(tái)使用率：25例(51.0%)每天至少使用1次，15例(30.6%)每2～3天使用1次，9例(18.4%)每周使用1～2次。使用時(shí)間：每次使用30 min以上14例(28.6%)，15～30 min 21例(42.8%)，<15 min 14例(28.6%)。使用行為：學(xué)習(xí)糖尿病自我管理相關(guān)知識(shí)41例(83.7%)，使用平臺(tái)進(jìn)行血糖記錄、監(jiān)測(cè)37例(75.5%)，與醫(yī)護(hù)人員交流咨詢45例(91.8%)，與其他患者交流27例(55.1%)。

3 討論

3.1構(gòu)建糖尿病患者自我管理平臺(tái)的意義 隨著信息技術(shù)的發(fā)展，使用網(wǎng)絡(luò)的人群逐年遞增，醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為患者健康管理提供了新思路和新方法[14]。研究表明，僅僅依靠院內(nèi)教育遠(yuǎn)不能滿足患者疾病管理相關(guān)需求[15]。本研究基于COM-B模型從疾病管理能力、動(dòng)機(jī)、機(jī)會(huì)3個(gè)層面構(gòu)建糖尿病患者健康管理方案，涉及疾病相關(guān)知識(shí)、患者自我認(rèn)知、情緒管理技巧、社會(huì)支持等多方面；線上平臺(tái)包含6大模塊，患者可以通過平臺(tái)隨時(shí)、隨地獲取相關(guān)知識(shí)，還能夠進(jìn)行專家咨詢和評(píng)估，醫(yī)護(hù)人員借助平臺(tái)實(shí)現(xiàn)患者的全程管理和監(jiān)督，降低了醫(yī)療成本，提高了醫(yī)患溝通效率。但線上平臺(tái)的使用依賴于電子設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)，而我國(guó)目前60歲以上糖尿病患者占總患病人數(shù)的19%，這些老年人視力、聽力減退，部分老年人不能熟練使用電子設(shè)備[16-17]。本研究指導(dǎo)家屬參與老年患者疾病管理，充分做好使用前的準(zhǔn)備工作，平臺(tái)操作簡(jiǎn)便，可以通過溫馨提示促進(jìn)患者自我管理，有助于該類患者實(shí)施自我管理。

3.2糖尿病患者自我管理平臺(tái)的應(yīng)用效果 糖尿病患者自我管理指通過科學(xué)措施使血糖控制在合理范圍，包括科學(xué)飲食、適量運(yùn)動(dòng)、持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、戒煙限酒等。本研究顯示，干預(yù)組使用自我管理平臺(tái)3個(gè)月、6個(gè)月后餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白，使用6個(gè)月后空腹血糖顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.01)。既往研究顯示，我國(guó)糖尿病患者自我管理處于中低水平，血糖監(jiān)測(cè)和足部護(hù)理能力缺乏尤為突出，與患者疾病認(rèn)知、血糖控制信心不足有關(guān)[18]。自我效能水平直接影響患者的疾病自我管理行為，有助于患者良好行為的保持。COM-B模型指出，患者能力提升僅僅是健康行為改變的條件之一，提升患者內(nèi)在動(dòng)機(jī)，營(yíng)造促進(jìn)患者積極適應(yīng)的外部環(huán)境，對(duì)患者疾病管理同樣重要[7]。因此，本研究由心理咨詢師、?？谱o(hù)士對(duì)患者心理狀態(tài)持續(xù)評(píng)估，通過群內(nèi)交流、患者反饋信息發(fā)現(xiàn)并糾正患者的負(fù)性認(rèn)知，提升其積極情緒。表3顯示，干預(yù)后干預(yù)組糖尿病自我管理行為及自我效能顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)?；颊咄ㄟ^此線上平臺(tái)掌握疾病管理技術(shù)、主動(dòng)血糖自我監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理，提升了自我管理能力。

3.3糖尿病患者自我管理平臺(tái)應(yīng)用情況 本研究表明，本組患者均使用了該平臺(tái)，其中71.4%使用15 min以上?；颊呤褂眯袨榧性谂c醫(yī)護(hù)人員交流咨詢(91.8%)、學(xué)習(xí)疾病管理相關(guān)技能(83.7%)以及血糖監(jiān)測(cè)(75.5%)。線上管理平臺(tái)可通過遠(yuǎn)程指導(dǎo)和信息提示功能，提高患者醫(yī)療資源的利用率。然而僅27例(55.1%)患者與其他患者交流，部分患者更傾向于直接向醫(yī)護(hù)人員尋求幫助，分析原因可能是同伴支持的形式、內(nèi)容較為單一，且糖尿病患者對(duì)同伴支持的認(rèn)同度較低，缺乏主動(dòng)參與意識(shí)。目前，通過同伴支持來加強(qiáng)糖尿病防治管理工作的社會(huì)支持資源，已經(jīng)受到國(guó)內(nèi)外糖尿病管理工作者高度重視。如何利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)延續(xù)性長(zhǎng)效支持是同伴支持需要解決的關(guān)鍵問題，值得在今后研究中進(jìn)一步探討。

4 小結(jié)

本研究基于COM-B模型構(gòu)建糖尿病患者自我管理平臺(tái)，結(jié)果表明該平臺(tái)具有便利性、及時(shí)性等優(yōu)勢(shì)，有利于蒙古族糖尿病患者血糖控制，提高自我管理能力和自我管理效能。但該平臺(tái)是否適用于其他種族糖尿病患者管理，需進(jìn)一步研究其應(yīng)用的普適效果。此外，糖尿病患者的同伴支持、醫(yī)療教育的形式和內(nèi)容，平臺(tái)組織構(gòu)建，以及后續(xù)是否納入常規(guī)管理模式尚需不斷探索。