食管胃結合部癌的分型思考與手術徑路探討

馬欣俐,顧佳毅,邱江鋒

馬欣俐,顧佳毅,邱江鋒,上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院胃腸外科上海市 200125

0 引言

食管胃結合部(esophagogastric junction,EGJ)癌通常是指腫瘤中心位于食管胃交界線上下5 cm范圍內(nèi)的癌,其中以食管胃結合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)為主.肥胖癥、胃食管反流性疾病、Barrett食管等是AEG發(fā)病的主要危險因素[1].目前對于食管胃結合部癌的分型方式、手術徑路與術式選擇存在一定爭議,本文針對這兩個方面進行文獻復習并進行探討.

1 食管胃結合部癌的分型

目前,食管胃結合部癌的分型方法主要有2種:Siewert分型[2,3]和Nishi分型[4].Siewert分型最早由德國慕尼黑大學的Siewert等人在1987年[3]提出,并于1998年[2]以英文發(fā)表; 同年,國際胃癌協(xié)會及國際食道疾病學會通過一系列會議,一致決定將AEG通過腫瘤形態(tài)及腫瘤中心解剖位置,定義為腫瘤中心在賁門近端及遠端5 cm內(nèi)的腺癌,并將其稱為Siewert分型,包括:Siewert Ⅰ型腫瘤為食管下段腺癌,其腫瘤中心位于齒狀線上1-5 cm,主要病因為食管特殊的腸上皮化生(如Barrett食管),可向下浸潤EGJ部位; Siewert Ⅱ型腫瘤為真正意義上的“賁門癌”,其腫瘤中心位于齒狀線上1 cm到齒狀線下2 cm,通常由于EGJ部位上皮化生引起,也曾稱為交界部癌;Siewert Ⅲ型腫瘤為賁門下型胃癌,腫瘤中心位于齒狀線下2-5 cm,由賁門下方向EGJ部位和食管遠端浸潤[2].實際上Siewert Ⅰ型其腫瘤發(fā)病機制、生物學行為以及淋巴轉移途徑與Ⅱ型及Ⅲ型略有不同,放射性同位素淋巴造影術顯示Siewert Ⅰ型淋巴轉移主要包括縱膈轉移及腹腔轉移,而Siewert Ⅱ、Ⅲ型主要為腹腔、脾門、腹主動脈旁淋巴結轉移[5].因此這三型腫瘤的手術徑路選擇也存在差異.

Nishi分型是由日本學者Mitsumasa Nishi于1973年提出[4],定義為腫瘤直徑≤4 cm,且腫瘤中心位于EGJ上下2 cm范圍內(nèi)的惡性腫瘤,而根據(jù)腫瘤中心與食管胃交界線的相對關系包括偏食管側及偏胃側兩類,具體可分為5型:E,EG,E=G,GE,G.由于日本鱗癌發(fā)病率較高,因此Nishi分型包含腺癌及鱗癌,而在2018年發(fā)表的第5版日本胃癌診療指南[6]中,不同部位、不同病理類型以及不同病理分期所需清掃的淋巴結范圍各不相同.目前日本Nishi方法僅在日本廣泛應用,國際上仍多參考Siewert分型.

2 食管胃結合部癌的手術徑路、淋巴結清掃及手術切除范圍

AEG手術的原則是在確保手術安全的前提下,完整切除原發(fā)灶、合理且徹底清掃區(qū)域淋巴結及簡單安全的消化道重建,其手術入路包括單一左胸徑路(Sweet)、左側胸腹聯(lián)合切口(left thoracoabdominal approach,LTA)、經(jīng)右側胸腹聯(lián)合切口(Ivo-Leiws)、經(jīng)腹食管裂孔入路(abdominal-transhiatal approach,TH)等.

在Siewert分型中,不同分型的縱隔淋巴結轉移率具有顯著差別,Siewert在2006年發(fā)表的一項納入1602例AEG患者的研究[7]中提示,縱隔淋巴結在Siewert Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型中的轉移率分別為65%、12%、6%.由此可見腫瘤位置越高,縱隔淋巴結轉移率也隨之升高,因此這三型患者的手術徑路、手術切除重建、淋巴結清掃范圍各有不同.Siewert Ⅰ型的胃癌縱隔淋巴結轉移率高,其手術切除范圍及手術徑路可參考食管下端癌.一項2002年發(fā)表的荷蘭RCT研究[8,9]比較了106例TH徑路及114例經(jīng)胸徑路治療累及食管下端的賁門癌患者的預后,結果提示圍術期TH徑路的患者發(fā)生肺部并發(fā)癥、ICU及住院時間較短,存在淋巴結轉移的患者接受經(jīng)胸徑路預后更佳,因此該項研究認為,經(jīng)胸徑路對于存在縱隔淋巴結轉移的Siewert Ⅰ型患者具有一定優(yōu)勢.另一項有關食管鱗癌的隨機對照研究[10]結果提示,對于存在縱隔淋巴結轉移的患者,Ivo-Leiws徑路在淋巴結清掃方面具有一定優(yōu)勢,接受此類手術的患者相較于LTA具有更好的3年無病生存率及總生存率.因此,2018版中國專家共識[11]中已明確提出對于Siewert Ⅰ型AEG患者推薦右胸徑路,包括Ivor-Leiws或McKeown術式.SiewertⅢ型腫瘤中心位于齒狀線下2-5 cm,其解剖部位相當于胃底胃體部腫瘤,因此有文獻[2]建議Siewert Ⅲ型患者切除范圍可按胃底胃體癌要求,其重建通常通過TH徑路完成.2018版中國專家共識[11]也一致推薦經(jīng)腹膈肌食管裂孔徑路適用于Siewert Ⅲ型AEG.

Siewert Ⅱ型AEG被稱為真正的“賁門癌”,定義為腫瘤中心位于EGJ上方1 cm至下方2 cm之間的腺癌;在日本Nishi分型中則主要包括EG,E=G或GE型[12],這類腫瘤患者手術徑路及切除重建方式目前尚存爭議,其主要原因在于Siewert和Nishi分類都是以腫瘤中心作為分型依據(jù),均沒有考慮腫瘤的上下緣,對于手術切除范圍的選擇存在一定局限性.

日本JCOG9502臨床研究[13]是2006年發(fā)表的一項RCT研究,旨在比較Siewert Ⅱ型、Ⅲ型AEG患者接受創(chuàng)傷較大的LTA是否延長其生存時間,結果提示相較于TH徑路,LTA并未提高這兩類胃癌患者的預后,而接受LTA的患者肺炎發(fā)生率較高,且有3例于圍術期死亡,因此該項研究提前終止,并得出了對于Siewert Ⅱ型、Ⅲ型AEG胃癌患者應選擇TH徑路,避免LTA,減小手術創(chuàng)傷,降低術后并發(fā)癥發(fā)生率的結論; 該項研究術后10年的隨訪數(shù)據(jù)[14]同樣證實了類似的結論,但該研究由于兩組因素存在一定的不平衡,下縱隔淋巴結受累的發(fā)現(xiàn)低于試驗計劃時的最初預測,以及研究的過早結束,使得這項試驗在一定程度上受到了限制.

季加孚教授提及2019年的第13屆世界胃癌大會上,日本學者Kitagawa曾報告食管胃結合部癌各組淋巴結轉移率及治療效果的臨床研究結果,結果提示隨著腫瘤累及食管的距離越來越高,第110組淋巴結轉移率從0.9%到28.6%不等,因此腫瘤累及食管2 cm以上的患者需常規(guī)清掃第110組淋巴結[15].2018年第5版日本胃癌診療指南[6]中,依據(jù)日本國內(nèi)一項包含273個中心、3177名患者的回顧性研究[16]結果提示,偏食管側(E、EG、E=G)這三類分型的淋巴結清掃需根據(jù)腫瘤病理類型、疾病臨床分期進行綜合判斷,其中鱗癌cT1期需清掃第1、2、3、7、19、20組淋巴結及中、下縱隔淋巴結,cT2期及以上則在cT1期的基礎上增加了第8a、9、11p組淋巴結及上縱隔、頸部淋巴結的清掃; 如病理結果為腺癌,與鱗癌cT1期相比增加了第9組淋巴結的清掃,而無需進行中縱隔淋巴結的清掃,cT2期增加了8a、11p、11d組淋巴結的清掃; 而偏胃側(GE、G)這兩類分型則僅需根據(jù)臨床分期決定,其中cT1期應清掃第1、2、3、7、9、19、20組淋巴結及下縱隔淋巴結,而cT2期及以上在此基礎上增加了第8a、11p、11d組淋巴結的清掃.值得一提的是,臨床操作中第19、20、110、111、112組淋巴結術中通常難以區(qū)分,因此在清掃膈肌裂孔及下縱隔淋巴結的過程中應盡可能做到整塊清掃.

Siewert Ⅱ型AEG病人的手術切除范圍應結合分期考慮,對于早期AEG病人(cT1-2),只要臨床上沒有懷疑胃遠端淋巴結轉移,一般行包括遠端食管的近端胃部分切除(限制性切除)就已足夠,4種常見重建方式包括食管胃吻合,間置空腸單通道,間置空腸雙通道,含抗返流的食管胃吻合(如Kamikawa)術等.食管胃吻合術是最簡單的方法,但反流性食管炎發(fā)生率高,在改進行管胃食管吻合后嚴重的反流性食管炎發(fā)生率有明顯下降.雙通道重建術的反流性食管炎發(fā)生率最低,但操作相對復雜,重建的耗材費用也明顯增加.對于中晚期Siewert Ⅱ型病人或早期病人不符合限制性切除的條件,切除范圍及3種常見重建方式包括經(jīng)胸食管部分切除和近端胃切除,胸內(nèi)食管胃吻合術; 經(jīng)腹全胃切除伴遠端食管切除的Roux-en-Y食管空腸吻合術,如果經(jīng)TH入路吻合困難,可以加做經(jīng)胸切口重建; 食管次全切除和全胃切除,結腸間置重建術,適用于腫瘤較大或以前行胃分切除的病人.

3 討論

在實際臨床操作中,食管胃結合部癌的手術徑路不僅需參考腫瘤分期、Siewert或Nishi分型,還應考慮患者的其他情況,包括:腫瘤上下緣與齒狀線的距離、食管組織質(zhì)地是否健康、是否存在水腫、小腸系膜的肥厚程度及游離度、腸系膜血管的長度、是否存在胃或結腸手術史、是否有肺切除史等各項重要指標[17]; 其中腫瘤上緣與齒狀線的距離尤為重要,食管浸潤長度既和縱隔淋巴結轉移率相關,也是決定切除重建方式的重要因素.在新鮮手術標本上,食道的頭側安全切緣應至少為2 cm,否則根據(jù)Mine等的分析,預后明顯較差[18].另外,食管浸潤的程度評估比胃受累更重要,因為經(jīng)腹顯露食管的入路和長度有限,而胃則容易顯露.食管遠端的暴露對于獲得合適的食管切緣和通過經(jīng)TH入路在下縱隔建立一個安全的吻合口至關重要,只要其中有一項不能保證,則需要考慮經(jīng)胸途徑,不宜以減小手術創(chuàng)傷的名義過度提倡TH徑路.

圖1 食管胃結合部癌的分型方式.A:Siewert分型示意圖; B:Nishi分型示意圖; C:新分型示意圖.

基于上述研究及臨床實踐,我們認為,食管下端浸潤長度直接與AEG的手術徑路、淋巴結清掃范圍和吻合方式相關,而傳統(tǒng)的Siewert分型是以腫瘤中心與齒狀線的距離作為分型的主要依據(jù),在臨床實踐中存在一定不足:(1)術前往往難以通過CT、鋇餐造影、胃鏡等檢查手段獲得準確的腫瘤中心位置,更無法準確判斷腫瘤中心與齒狀線之間的距離,因此術前Siewert分型對手術方式的選擇的重要性有限; (2)術中外科醫(yī)生的關注點主要為腫瘤的上下切緣,多篇研究[19-22]分析Siewert Ⅱ型食管胃結合部癌的不同手術方式時將食管切除長度、近端及遠端切緣距離作為重要評估標準,而并未納入腫瘤中心位置,2019年Siewert Ⅱ型食管胃結合部癌腔鏡手術治療中國專家共識[23]同樣要求食管上切緣距離＞2 cm,且建議將上切緣的術中快速冰凍結果納入手術常規(guī)步驟,由此可見食管上切緣對Siewert Ⅱ型腫瘤具有重要臨床評估價值; (3)對于腫瘤直徑僅只2-4 cm,腫瘤中心接近齒線上5 cm的Siewert Ⅰ型腫瘤而言,其腫瘤上緣接近齒線上6-7 cm,作為普外科醫(yī)生在臨床實踐中很難遇到,而同樣腫瘤中心接近齒線下5 cm的SiewertⅢ型腫瘤也更接近胃體癌,這一部分腫瘤盡管從定義上符合食管胃結合部癌,但臨床上多以食管癌或胃癌的常規(guī)診療流程進行胸外科或胃外科手術操作.上述三點表明,在實際臨床操作中外科醫(yī)生甚少會在術中對腫瘤中心予以準確的測量,而術后對腫瘤標本進行腫瘤中心與齒狀線的距離測量往往因為組織的回縮而影響結果,有時候只要1 cm的測量誤差就可以導致分型上的不同,使得不同地區(qū)不同醫(yī)院在報道以Siewert分型為標準的AEG時存在較大的差異,結果缺乏可比性; 且Siewert分型納入范圍過大,往往將部分食管下端癌及胃體癌納入一并分析,可能導致統(tǒng)計結果不準確.因此,Siewert分型主要通過腫瘤中心作為分型依據(jù),存在著概念模糊、臨床實際操作不便等問題.

日本的Nishi分型雖然同樣通過腫瘤中心位置進行分型,但相較于Siewert分型則更為細致、精準.腫瘤直徑≤4 cm是Nishi分型的納入標準,由于日本食道癌及胃癌早期篩查相對普及,絕大部分患者在體檢中即確診食管胃結合部癌并接受相應手術,因此以早期病例居多.而食管胃結合部癌在西方國家發(fā)病率較低、我國人口眾多導致早期篩查難以普及等因素,患者多在出現(xiàn)進食哽噎感等臨床癥狀后就診,此時病程已進入進展期甚至晚期,腫瘤直徑也往往＞4 cm,因此Nishi分型不符合我國國情,也是在國際上應用較少的原因之一.

鑒于Siewert分型及Nishi分型各自的一定局限性,以及食管下端浸潤長度評估在手術選擇中的重要性,我們設想,是否可以沿用Siewert分型的核心理念,將腫瘤上緣、下緣與齒狀線的距離作為分型的主要依據(jù),結合我國專家共識中推薦的食管受累距離齒狀線＜3 cm首選經(jīng)腹膈肌食管裂孔徑路,而≥3 cm者推薦經(jīng)上腹右胸徑路的建議,將腫瘤上緣、下緣距離齒狀線5 cm內(nèi)納入食管胃結合部腫瘤,腫瘤上緣距離齒狀線≥3 cm者為Ⅰ型,齒狀線上＜3 cm的為Ⅱ型,齒狀線下的為Ⅲ型(見圖1),既簡單實用,易于分型比較,又有臨床實際指導意義.

4 結論

傳統(tǒng)的Siewert及Nishi分型以腫瘤中心作為分型的主要依據(jù),在臨床實踐中有一定的局限性,而腫瘤的食管下端浸潤長度在手術方式及路徑選擇中具有重要意義,因此我們提出了以食管下端浸潤長度為依據(jù)的分型設想,將腫瘤上緣、下緣距離齒狀線5 cm內(nèi)納入食管胃結合部腫瘤,腫瘤上緣距離齒狀線≥3 cm者為Ⅰ型,齒狀線上＜3 cm的為 Ⅱ型,齒狀線下的為Ⅲ型,簡單實用,又有臨床實際指導意義.