超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導神經(jīng)阻滯在后入路髖臼骨折手術中的應用

陳超 樊龍昌 楊曙光 梅偉

髖臼骨折絕大多數(shù)由直接暴力引起，為高能量損傷。自1964 年Judet 等［1］提出髖臼雙柱理論、Le?tournel?Judet分型及手術治療方式以來，切開復位內固定逐漸成為治療髖臼骨折的“金標準”。手術切開復位、鋼板內固定后病人可早期進行功能鍛煉，避免長期臥床所致壓瘡、深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。后入路切口常用于髖臼后壁與后柱骨折、橫行骨折加后壁、橫行骨折加后脫位以及某些T 形骨折。如無禁忌證，既往麻醉方式多為全身麻醉或椎管內麻醉。臨床研究提示超聲引導聯(lián)合神經(jīng)阻滯可為單側肢體手術提供有效的手術麻醉［2］。

本研究采用前瞻性設計，選擇我院2017年11月至2019年9月采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導神經(jīng)阻滯下行單側后入路髖臼骨折手術的病人進行研究，觀察其麻醉效果。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①2017 年11 月至2019 年9 月，擇期行單側髖臼骨折手術病人，性別不限；②采用后方入路完成手術，如Kocher?Langenbeck 入路、改良Gib?son 入路；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（America Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級。

排除標準：①術中需輔助前方入路行復位固定者；②基礎疾病嚴重或生命體征極不穩(wěn)定，無法耐受手術及麻醉；③伴骶椎骨折者；④對局部麻醉藥過敏者。

二、一般資料

本研究共納入11 例病人，其中男7 例，女4 例，年齡為（38±5）歲；車禍傷5 例，高處墜落傷6 例；ASA Ⅰ級2 例，ASA Ⅱ級9 例；均為單純性髖臼損傷，均不合并高血壓、糖尿病、冠心病等內科疾病。

本研究已通過華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院倫理委員會批準（審核號：TJ?IRB20170702），所有受試對象均簽署知情同意書。

三、麻醉方法

采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導下T12 椎旁+腰叢+第1 骶后孔神經(jīng)阻滯。術前向病人說明操作過程，取得病人配合。同時與外科醫(yī)生充分溝通神經(jīng)阻滯麻醉特點，以取得有效合作。

病人進入手術室后，常規(guī)建立靜脈通道，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度。靜脈注射舒芬太尼5～10 μg，經(jīng)面罩給氧4～6 L/min。取患側向上側臥位。

準備10 cm 神經(jīng)阻滯用穿刺針（PAJUNK Sono?Plex，德國）、神經(jīng)刺激器（Stimuplex?HNS12，Braun公司，德國）負極連接穿刺針，正極連接電極片，粘貼于小腿部。刺激器設置：頻率2 Hz，脈寬0.1 ms，初始刺激電流3.0 mA。TE7超聲診斷系統(tǒng)（邁瑞公司，中國）：低頻探頭（曲陣60 mm，頻率2～6 MHz）、高頻探頭（35 mm線陣，頻率10～14 MHz）。局麻用藥：0.4%羅哌卡因（10 mL∶0.1 g，AstraZeneca公司，瑞典）。

（一）T12椎旁阻滯

選擇低頻凸陣探頭，行旁矢狀面掃查，自下而上，確定T12節(jié)段后，旋轉探頭90°獲取短軸影像，探頭向中線移動直至顯示小關節(jié)。實時引導下由外向內行平面內進針，針尖到達小關節(jié)前下方稍偏外時，回抽無血，緩慢推注局麻藥物10 mL。超聲圖像見圖1 a。

（二）腰叢阻滯

同上法確定T12椎體后，探頭向尾側行旁矢狀面掃查，確定L3/4間隙，超聲影像上識別L3、L4橫突、豎脊肌、腰大肌及走行于腰大肌間隙的腰叢，穿刺點局麻，行旁矢狀面平面外進針，緩慢進針至股四頭肌出現(xiàn)相應頻率的規(guī)律收縮，至電流＞0.2 mA，但≤0.5 mA 仍存在肌肉收縮，回抽無血，緩慢推注局麻藥物20～25 mL。超聲圖像見圖1 b。

（三）第1骶后孔阻滯

選擇高頻線陣探頭，觸診第5腰椎棘突，探頭縱行置于其上向尾側行矢狀面掃查，骶正中嵴可顯示。于第1骶正中嵴水平旋轉90°橫切，由內向外掃查見高回聲骨性隆起，為第1骶中間嵴；繼續(xù)向外側掃查見骨性凹陷即為第1 骶后孔。探頭垂直于皮膚，穿刺點局麻，于第1骶后孔上方垂直進針，針尖進入骶后孔可有明顯突破感，進孔后應緩慢進針。見骶神經(jīng)叢支配肌肉如臀大肌、臀中肌、闊筋膜張肌、股二頭肌、腓腸肌等出現(xiàn)相應頻率的規(guī)律收縮，至電流＞0.2 mA，但≤0.5 mA仍存在肌肉收縮，回抽無血，緩慢推注局麻藥物10～15 mL。超聲圖像見圖1 c。

四、觀察指標

圖1 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導神經(jīng)阻滯圖像 a：LP，棘突；Z，關節(jié)突；F，椎間孔；VB，椎體；★，注藥位點。b：LP，棘突；VB，椎體；ESM，豎脊??；QLM，腰方??；PM，腰大??；虛線指示處LP為腰叢。c：MM，多裂??；S，骶骨；DSF1，第一骶后孔；Cranial，頭側；Caudal，尾側；NT，穿刺針尖

推注局麻藥后30 min，針刺法測試阻滯平面范圍。記錄手術時間（術者開始切皮至縫合結束時間）。麻醉效果評級，優(yōu)：阻滯完善，病人術中安靜，無痛感；良：阻滯欠完善，術中病人訴不適或輕微疼痛，靜脈追加少量鎮(zhèn)痛藥物后即緩解且耐受手術；差：阻滯基本無效，術中痛感明顯，追加鎮(zhèn)痛藥物也無法耐受，需改行全身麻醉。記錄阻滯前（T0）、切皮前（T1）、切皮時（T2）、手術開始后10 min（T3）的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。記錄穿刺點血腫、誤穿腎臟、局麻藥中毒、椎管內阻滯等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0軟件（IBM公司，美國）進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，不同時間點的數(shù)據(jù)比較采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

病人手術時間為（151±29）min。測試皮區(qū)，A～C區(qū)痛覺消失或減退（圖2），則提示麻醉起效。A區(qū)阻滯成功率為100%，B 區(qū)為81.8%，C 區(qū)為90.9%。T0～T3 各時間點HR、SBP、DBP 的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

圖2 神經(jīng)阻滯效果測試皮區(qū) A 區(qū)：臀上皮神經(jīng)；B 區(qū)：肋下神經(jīng)/髂腹下神經(jīng)外側皮支；C區(qū)：股后皮神經(jīng)

麻醉效果評級，8 例為優(yōu)（72.7%），3 例為良（27.3%）。評價為良的病人靜脈追加5～10 μg 舒芬太尼后疼痛緩解且能耐受手術。所有病人均未出現(xiàn)穿刺點血腫、誤穿腎臟、局麻藥物中毒、椎管內阻滯等并發(fā)癥。

討論

全身麻醉下行髖臼骨折手術，手術操作刺激強度的變化可致傳入神經(jīng)傳遞的疼痛信號隨之波動，而病人的藥物敏感性、代謝半衰期存在個體差異，可能無法完全阻斷外周傷害性刺激傳導，導致中樞敏化［3］、術中血流動力學波動和術后呼吸功能恢復緩慢等情況，氣管插管可能引起術后惡心嘔吐、咽喉疼痛等并發(fā)癥，上述情況均會影響病人的術后恢復。

椎管內麻醉亦常應用于髖臼骨折手術，Meta 分析顯示對于髖部骨折病人，椎管內麻醉有助于降低住院的死亡率，縮短住院時間，降低心肌梗死和呼吸衰竭的發(fā)生率［4］。髖臼手術相對復雜，時間較長，與硬膜外阻滯相比，腰硬聯(lián)合阻滯起效快，麻醉效果確切，且肌松效果好，手術醫(yī)生滿意度高，臨床應用更多。但如麻醉平面過高，易致嚴重低血壓，甚至影響呼吸功能；老年病人腰椎間隙退變狹窄、韌帶鈣化可致穿刺困難或失敗；術前預防性抗凝治療可能導致穿刺后硬膜外血腫發(fā)生。上述因素限制了椎管內麻醉在髖臼骨折手術中的應用。有研究報道單側蛛網(wǎng)膜下隙阻滯技術用于單側下肢手術［5］，但其存在一定爭議，如不易控制平面、麻醉時間延長、雙側阻滯等［6］。

隨著神經(jīng)阻滯引導技術如神經(jīng)刺激儀、超聲可視化的飛速發(fā)展，神經(jīng)阻滯技術在單側肢體外科手術麻醉上的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。與傳統(tǒng)椎管內麻醉相比，神經(jīng)阻滯具有引導簡單、定位精確、操作安全的優(yōu)點，不影響病人腹腔與盆腔內臟神經(jīng)、排尿功能與胃腸道功能，適用于椎管內麻醉禁忌病人的下肢手術麻醉；與傳統(tǒng)全身麻醉相比，神經(jīng)阻滯病人利于改善術后鎮(zhèn)痛，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和促進病人術后活動能力早期恢復。神經(jīng)阻滯范圍有限，對循環(huán)系統(tǒng)影響小，病人血流動力學相對穩(wěn)定，幾乎不影響病人呼吸，特別適用于肺部感染及有腰穿禁忌的老年病人，術后恢復迅速［7］。

髖關節(jié)是人體運動模式最復雜的關節(jié)之一，相應的神經(jīng)支配極為復雜。髖部手術入路眾多，不同入路所涉及的神經(jīng)亦各有不同。本研究所述Kocher?Langenbeck入路、改良Gibson入路，其手術路徑上涉及的神經(jīng)支配分析如下：切口上段皮區(qū)支配包括髂腹下神經(jīng)（L1 前支）外側皮支、肋下神經(jīng)（T12 前支）的外側皮支及臀上皮神經(jīng)（L1～L3 后支），中下段皮區(qū)由股外側皮神經(jīng)（L2～L4 前支）支配［8］；顯露關節(jié)所需分離的肌肉包括臀下神經(jīng)（L5～S2前支）支配的臀大肌，臀上神經(jīng)（L4～S1前支）支配的闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌，骶叢其他分支（L4～S2前支）支配的外旋肌群［8］；髖關節(jié)囊前側、前外側、股骨上段由股神經(jīng)（L2～L4 前支）支配，前內側由閉孔神經(jīng)（L2～L4前支）支配，后內側由坐骨神經(jīng)（L4～S3前支）關節(jié)支配，而其后外側由臀上神經(jīng)（L4～S1 前支）支配［9?10］。綜合手術區(qū)域神經(jīng)支配分析可知，髖臼骨折后入路手術需完善阻滯髂腹下神經(jīng)/肋下神經(jīng)外側皮支、高位腰叢分支及骶叢。結合本科室臨床實踐發(fā)現(xiàn)，在髖部手術時既往常用的腰骶叢神經(jīng)阻滯技術易出現(xiàn)B區(qū)（圖2）阻滯不全而致神經(jīng)阻滯失敗，可能因為這種方法局麻藥不易阻滯肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)，故本研究采用復合T12椎旁神經(jīng)阻滯。臨床實踐中亦可于切皮時行局部浸潤麻醉或靜脈追加少量鎮(zhèn)痛藥物［11?12］。若阻滯效果不佳時，需復合靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜或淺全麻滿足手術的需要。既往行髖關節(jié)手術如髖關節(jié)置換術時常用骶旁入路完成骶叢阻滯操作，髖臼骨折多為高能量損傷，常伴盆腔血腫，可能因局部解剖結構異常而影響超聲影像上骶叢的識別，或影響局麻藥的擴散而致阻滯不全。排除伴骶椎骨折病人，本文采用經(jīng)第1骶后孔進針阻滯骶叢，可安全有效應用于此類病人。而相對于盲法定位技術，超聲技術定位骶后孔時更為精準，顯著降低定位、穿刺難度，超聲預掃描時記錄皮膚至骶后孔距離、骶孔深度，避免穿刺過深誤入盆腔所致臟器、血管損傷等并發(fā)癥［13］。盲法定位椎旁阻滯時，如不慎穿刺過深易致腎臟、膈肌損傷，行超聲實時引導可基本杜絕此類風險，同時可降低局麻藥物用量及誤入椎管內等并發(fā)癥的發(fā)生率［14］。

表1 11例病人阻滯、手術前后生命體征變化（±s）

表1 11例病人阻滯、手術前后生命體征變化（±s）

心率（次/分）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）T0 74±8 122±14 67±11 T1 75±6 133±23 71±12 T2 77±9 128±20 68±13 T3 79±10 130±25 70±11

如前所述，髖臼骨折病人術前需患肢外固定牽引，行椎管內麻醉、神經(jīng)阻滯時需變動體位，易致病人疼痛加劇，可提前靜脈給少量鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛。從神經(jīng)阻滯技術角度，可選擇行股神經(jīng)阻滯或髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛。Kumar等［15］在髖部骨折病人行椎管內麻醉操作前，行超聲引導下髂筋膜阻滯，可顯著降低病人麻醉前疼痛評分，病人可配合擺放椎管內麻醉體位。Reavley等［16］選擇急診室髖部骨折病人，對比髂筋膜間隙阻滯與股神經(jīng)阻滯在超前鎮(zhèn)痛中的效果，結果顯示兩種技術均能有效鎮(zhèn)痛，無明顯差異；但學習曲線的研究顯示髂筋膜間隙阻滯更易掌握，護士也可輕松實施［17］。髖關節(jié)囊周圍阻滯技術可能作為一種新的入路應用于髖部骨折術前鎮(zhèn)痛，目前僅有少量報道，還需進一步的研究以證實［18?19］。另一方面，可在不改變病人體位的情況下，完成仰臥位腰叢神經(jīng)阻滯操作，但此操作對麻醉醫(yī)生的相關臨床技能要求較高，為此類特殊病人的神經(jīng)阻滯操作提供了新的思路［20］。而術后鎮(zhèn)痛方面，《中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術期管理指導意見（2017版）》建議首選神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術，包括髂筋膜阻滯、股神經(jīng)阻滯、腰叢阻滯以及以上技術的聯(lián)合［21］。

髖臼骨折病人多為高能損傷，常伴其他部位損傷如肺挫傷、腦外傷、腹腔臟器損傷等。在保證臨床安全的前提下，本文選取病例為病情相對較輕者，故納入病例數(shù)不多。待技術相對成熟后，再逐漸推廣至其他病人。

綜上所述，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導神經(jīng)阻滯可滿足單側后入路髖臼骨折手術的麻醉要求，提高病人滿意度。超聲技術的發(fā)展促進了神經(jīng)阻滯技術的快速進步，同時結合詳盡的局部神經(jīng)解剖分析為病人提供個體化神經(jīng)阻滯方案。