比較髖關(guān)節(jié)外科脫位與慕尼黑骨外科入路打壓植骨治療塌陷前期股骨頭壞死的臨床療效

梁大偉 張蕾蕾 裴佳 陳獻(xiàn)韜

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常見(jiàn)的難治病，好發(fā)于20～50歲，由于異常微循環(huán)導(dǎo)致軟骨下骨結(jié)構(gòu)完整性的喪失，繼而發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷，最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎［1?2］。在我國(guó)ONFH 常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是大量使用糖皮質(zhì)激素、酗酒、創(chuàng)傷性疾病等［3］。ONFH病人在未接受治療干預(yù)情況下，多達(dá)85%的病人會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷，從而需要在短期內(nèi)接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但年輕病人過(guò)早接受關(guān)節(jié)置換，可能會(huì)面臨數(shù)次人工關(guān)節(jié)翻修的問(wèn)題［4?5］。如果在ONFH 的早期及時(shí)通過(guò)恰當(dāng)治療，可以有效保障髖關(guān)節(jié)功能，延緩病情發(fā)展，推遲關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。ONFH保髖治療分為保守和外科手術(shù)治療。保守治療包括拄拐聯(lián)合藥物及康復(fù)功能鍛煉、高能體外沖擊波治療、電刺激、高壓氧等［6?8］。這些方法可以減輕病人疼痛但長(zhǎng)期效果并不理想。外科手術(shù)治療主要包括髓芯減壓術(shù)、股骨近端截骨術(shù)、血管化或非血管化骨移植術(shù)等［9?10］。當(dāng)壞死面積波及股骨頭外側(cè)柱，壞死區(qū)出現(xiàn)囊變?nèi)睋p或股骨頭輕微塌陷時(shí)，非血管化骨移植術(shù)是一種有效的治療方法。目前臨床上運(yùn)用較多的是直接前方入路（di?rect anterior approach，DAA）、Smith?Peterson 前入路（Smith?Peterson，S?P），慕尼黑骨外科入路（Orthopa?dische Chirurgie München，OCM）及髖關(guān)節(jié)外科脫位入路（surgical hip dislocation，SHD）開(kāi)窗進(jìn)入股骨頭內(nèi)部壞死區(qū)域，進(jìn)行清創(chuàng)及植骨，獲得良好的治療效果。本研究回顧性分析保髖手術(shù)中通過(guò)SHD 入路與OCM 入路打壓植骨治療塌陷前期ONFH 的手術(shù)效果，比較兩種入路的臨床療效，為臨床外科手術(shù)治療選擇提供參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)參照專家共識(shí)［11］，確診為ONFH；②國(guó)際骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)（Association Rre?search Circulation Osseous，ARCO）分期［12］為Ⅱ、ⅢA期（塌陷＜2 mm）；③年齡＜55 歲；④病人有強(qiáng)烈的保髖意愿，簽署治療知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并髖關(guān)節(jié)其他疾??；②創(chuàng)傷后ONFH；③妊娠期或哺乳期病人。

二、一般資料

選擇2015年3月至2017年8月我院收治的65例（65 髖）ONFH 病人作為研究對(duì)象，其中男56 例，女9例，年齡為（38.20±8.30）歲（22～54歲）；酒精性21例，激素性31例，特發(fā)性13例；入組病例ⅡB期21髖，ⅡC 期30 髖，ⅢA 期14 髖。依據(jù)手術(shù)入路不同分為SHD 組（28 例）和OCM 組（37 例）。兩組病人的性別、年齡、ONFH 類型及ARCO 分期等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），兩組具有可比性，見(jiàn)表1。

三、手術(shù)方法

（一）SHD入路

病人麻醉生效后取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，患髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路長(zhǎng)約10 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，于大轉(zhuǎn)子前方1/3處切開(kāi)闊筋膜張肌，顯露臀中肌、臀小肌，于大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)連帶大轉(zhuǎn)子擺鋸截骨，截骨厚度約為1.5 cm，向前翻起顯露關(guān)節(jié)囊，從股骨頸前緣關(guān)節(jié)囊基底部向小轉(zhuǎn)子及髖臼最高點(diǎn)呈“Z”型切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清理增生滑膜，助手牽引、屈曲內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，組織剪剪斷圓韌帶后脫出股骨頭，于股骨頭凹處或頭頸部開(kāi)窗，清除壞死骨，直到骨面點(diǎn)狀滲血良好，復(fù)位髖關(guān)節(jié)、軟組織內(nèi)紗布填塞止血。于患側(cè)髂嵴處切開(kāi)皮膚取髂骨，大轉(zhuǎn)子截骨處取松質(zhì)骨，重新脫出股骨頭，混合自體骨及生物陶瓷骨（3.5～5.0 mm，型號(hào)：β-磷酸三鈣3 g 松質(zhì)骨顆粒，上海貝奧路生物材料有限公司）填進(jìn)骨窗內(nèi)打壓植骨，必要時(shí)可使用空心釘固定重建骨塊處，封閉開(kāi)窗處。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，放負(fù)壓引流管，“Z”型縫合關(guān)節(jié)囊，復(fù)位大轉(zhuǎn)子截骨塊，合適長(zhǎng)度皮釘固定骨塊，逐層縫合組織。

表1 兩組病人一般資料比較

（二）OCM入路

病人麻醉生效后取仰臥位，患側(cè)骶尾部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。取患側(cè)髖關(guān)節(jié)髂前上棘與大轉(zhuǎn)子前緣連線中段切口長(zhǎng)約8 cm，切開(kāi)皮膚、皮下淺筋膜，沿臀中小肌前緣切開(kāi)闊筋膜，于臀中肌和闊筋膜張肌肌間隙鈍性分離進(jìn)入，顯露髖關(guān)節(jié)前外側(cè)關(guān)節(jié)囊，縱行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清理增生滑膜，在股骨頸上、下側(cè)放入窄的髖臼拉鉤，顯露股骨頭、頸交界，于頭頸交界處開(kāi)10 mm×8 mm骨窗，清理股骨頭內(nèi)死骨，刮匙徹底刮除死骨，以2.0 mm 骨圓針沿股骨頸、轉(zhuǎn)子間區(qū)鉆孔減壓，屈髖90°皮下潛行取髂骨，修剪成大小合適的骨粒及骨塊。再次顯露股骨頭頸部，將髂骨混合生物陶瓷骨打壓植骨，必要時(shí)可使用空心釘固定重建骨塊處，封閉骨窗，逐層縫合組織。

兩組病例均采用生物陶瓷骨和自身髂骨混合進(jìn)行植骨。自身髂骨與股骨頭負(fù)重區(qū)骨小梁彈性模量接近，能更好地促進(jìn)植骨后愈合［13］；磷酸三鈣多孔生物陶瓷骨有利于骨壞死修復(fù)，提供重建作用［14］。

四、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，抗凝治療，關(guān)節(jié)負(fù)壓引流24～48 h后拔除。功能鍛煉以肌肉等長(zhǎng)收縮為主。首先拄拐避免術(shù)肢負(fù)重；術(shù)后第3 個(gè)月在拄拐保護(hù)下逐步鍛煉至術(shù)肢完全負(fù)重；術(shù)后第6 個(gè)月開(kāi)始丟拐負(fù)重行走，但1年內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。

五、隨訪與療效指標(biāo)

術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月隨訪，以后每年定期隨訪，拍攝骨盆正位和蛙式位X 線片，必要時(shí)拍攝CT 或MRI。由高年資醫(yī)師閱片判定術(shù)后股骨頭情況。使用髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分和疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。Har?ris 評(píng)分小于70 為差，70～80 分為可，81～90 分為良，大于90 分為優(yōu)。記錄病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，觀察股骨頭外形、是否發(fā)生新的塌陷、植骨區(qū)骨密度、是否有新骨生成等。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以股骨頭出現(xiàn)新的塌陷，術(shù)后塌陷范圍＞4 mm或Harris評(píng)分＜80分為保髖失敗的截止點(diǎn)，進(jìn)行Kaplan?Meier 生存分析，采用Log?Rank檢驗(yàn)比較兩組間股骨頭生存率的差異。

結(jié)果

兩組術(shù)后切口均一期愈合。SHD 組出現(xiàn)術(shù)后坐骨神經(jīng)損傷1例，貧血2例，低蛋白血癥2例，未出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子截骨處不愈合；OCM組出現(xiàn)術(shù)后貧血及低蛋白血癥1例。兩組均無(wú)感染、深靜脈血栓、再發(fā)骨折等并發(fā)癥。OCM組手術(shù)時(shí)間為（89.84±13.69）min，與SHD 組的（128.07±32.53）min 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.841，P＜0.001）；OCM 組術(shù)中出血量為（317.30±87.10）mL，與SHD組的（392.86±97.86）mL比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.284，P=0.002）；OCM組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%，優(yōu)于SHD 組（17.86%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.369，P=0.037）。

OCM 組隨訪時(shí)間為（24.86±4.44）個(gè)月，SHD 組隨訪時(shí)間為（24.29±2.59）個(gè)月。末次隨訪時(shí)OCM組髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分為（87.57±1.29）分，SHD 組為（87.07±1.69）分，較術(shù)前［（63.97±3.40）分、（61.99±5.68）分］均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=35.287，P=0.001；t=23.958，P=0.001）；兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.206，P=0.234）。OCM 組VAS評(píng)分為（2.14±0.35）分，SHD 組為（2.00±0.54）分，較術(shù)前［（4.73±1.24）分、（4.57±0.96）分］均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.456，P=0.001；t=12.136，P=0.001）；兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.220，P=0.227）。

術(shù)后OCM 組6髖（ⅡC期2髖，ⅢA期4髖）保髖失敗，股骨頭生存率為83.78%，4 髖接受關(guān)節(jié)置換，2 髖仍在隨訪中。SHD 組3 髖（ⅡC 期1 髖，ⅢA 期2 髖）保髖失敗，股骨頭生存率為89.28%，因生活需求2 例已進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。兩組保髖失敗病例中有5 髖在術(shù)后4 個(gè)月時(shí)自行丟雙拐從事重體力勞動(dòng)。Log?Rank 檢驗(yàn)分析顯示，兩組間股骨頭生存曲線的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.474，P=0.491），見(jiàn)圖1。術(shù)后隨訪復(fù)查可見(jiàn)生物陶瓷骨與周邊自體骨質(zhì)結(jié)合緊密，逐漸被自體骨替代，囊變?nèi)睋p區(qū)域成骨。典型病例見(jiàn)圖2、3。

討論

ONFH 主要發(fā)生于青中年人群，ARCO 0、Ⅰ期主要以保守治療為主，Ⅱ、Ⅲ期手術(shù)治療以髓芯減壓術(shù)、股骨近端截骨術(shù)、血管化或非血管化骨移植術(shù)等多見(jiàn)。ONFH病人進(jìn)行保頭治療目的在于緩解疼痛癥狀，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，延緩關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。經(jīng)過(guò)多年努力，早中期股骨頭壞死的保頭治療取得良好臨床效果。髓芯減壓術(shù)是早期ONFH的一種流行治療方法，但并不能有效去除所有死骨或?yàn)檐浌窍鹿翘峁┲危?0］。股骨近端截骨術(shù)改變了股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)，可能給以后的關(guān)節(jié)置換帶來(lái)困難，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率較高［15］。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，血管化骨移植術(shù)的長(zhǎng)期成功率變化較大［9，16］。因此許多臨床醫(yī)師開(kāi)始運(yùn)用非血管化骨移植術(shù)。例如股骨頭內(nèi)死骨清除打壓植骨術(shù)，最早由Rosenwasser 等［17］提出，其報(bào)告中病例隨訪達(dá)12 年，成功率約為81%。隨后的文獻(xiàn)報(bào)道早期ONFH病人的股骨頭生存率超過(guò)90%［14］。本研究采用OCM 入路或SHD 入路進(jìn)行ONFH病灶清除打壓植骨術(shù)均取得良好臨床效果。

圖1 兩組病人Kaplan?Meier股骨頭生存曲線

圖2 病人，男，23歲，診斷為右側(cè)ONFH，經(jīng)OCM 入路壞死灶清除打壓植骨術(shù) a、b：術(shù)前CT及MRI示股骨頭壞死，壞死面積偏前側(cè)；c：術(shù)后9個(gè)月MRI示植骨區(qū)成骨良好，壞死面積縮??；d：術(shù)后19個(gè)月MRI示壞死區(qū)修復(fù)良好；e、f：術(shù)后24個(gè)月X線片示植骨區(qū)成骨良好，關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)明顯狹窄，股骨頭密度逐漸均勻

圖3 病人，男，32歲，診斷為右側(cè)ONFH，經(jīng)SHD入路壞死灶清除打壓植骨術(shù) a、b：術(shù)前X線片示股骨頭內(nèi)密度不均勻；c：術(shù)前CT示股骨頭內(nèi)骨質(zhì)囊變?nèi)睋p；d：術(shù)前MRI示股骨頭壞死面積；e：術(shù)后21個(gè)月MRI示股骨頭壞死面積縮小，成骨良好；f、g：術(shù)后24個(gè)月X線片示股骨頭內(nèi)密度提高，植骨區(qū)成骨良好，大轉(zhuǎn)子截骨處愈合，可見(jiàn)螺釘內(nèi)固定位置良好

OCM 入路是Watson?Jones 切口的改良［18］，選擇臀中肌與闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，保留關(guān)節(jié)囊及肌腱止點(diǎn)、盡可能減少對(duì)臀肌損傷，顯露頭頸部清晰。相比髓芯減壓、鉭棒植入等微創(chuàng)通道手術(shù)，能更精確處理股骨頭壞死病灶區(qū)，更為方便清除壞死骨、硬化骨，充分減低股骨頭內(nèi)及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力［19?20］；減少轉(zhuǎn)子間、股骨頸自身骨量的丟失，有效減少術(shù)后再次骨折的發(fā)生。SHD 入路最早由Ganz 教授［21］設(shè)計(jì)，于股骨大粗隆下1.5 cm 左右截骨不會(huì)損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈［22］，即避免醫(yī)源性股骨頭缺血壞死發(fā)生。SHD入路已經(jīng)被應(yīng)用于髖臼-股骨撞擊綜合征，股骨頭骨折及股骨頭壞死等疾病的治療［23］。比帶血管蒂骨植入術(shù)、股骨近端截骨術(shù)等手術(shù)簡(jiǎn)單，無(wú)血管栓塞或痙攣等危險(xiǎn)；術(shù)中可全方位觀察股骨頭有無(wú)塌陷、軟骨退變及骨質(zhì)破壞情況；大轉(zhuǎn)子區(qū)松質(zhì)骨可提供植骨來(lái)源，增加愈合機(jī)會(huì)；直視下清理壞死骨組織且無(wú)死角；植骨后可觀察填充情況［24］。

本研究分析顯示，OCM 組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于SHD組，表明OCM 入路較SHD 入路具有操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷較小、耗時(shí)少、術(shù)后病人較安全的特點(diǎn)。SHD 組術(shù)后出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥較多，主要考慮術(shù)中進(jìn)行大轉(zhuǎn)子截骨，并在粗隆處取松質(zhì)骨后骨面滲血導(dǎo)致；出現(xiàn)1例坐骨神經(jīng)損傷，可能因?yàn)楣晒穷^脫位過(guò)程中及維持脫位狀態(tài)下對(duì)坐骨神經(jīng)牽拉所致。兩組末次隨訪時(shí)Harris 評(píng)分及VAS 評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，生存率分別為83.78%、89.28%，兩組生存曲線分布的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明OCM 入路和SHD 入路對(duì)塌陷前期ONFH 治療均有效，能提高病人髖關(guān)節(jié)功能，降低疼痛。

SHD 入路與OCM 入路打壓植骨術(shù)均可用于治療塌陷前期ONFH，可有效改善臨床癥狀和影像表現(xiàn)。ONFH 病灶多位于前側(cè)，因此OCM 入路較SHD入路更為常用，完全肌間隙入路，創(chuàng)傷性更小，安全性更高。SHD 入路視野完全，適合于偏內(nèi)、偏后的病灶，但學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)。本次研究為小樣本量隨訪，下一步我們會(huì)增加入組例數(shù)，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，多角度研究比較兩種不同手術(shù)入路治療ONFH 的遠(yuǎn)期效果，為臨床保髖提供更多數(shù)據(jù)支持。