廣州市海珠區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查

張柳媚，黃梅香，張娟天，劉永健，管芊芊，肖瑤

廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 511436

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是指“在建立簽約服務(wù)關(guān)系的基礎(chǔ)上，由家庭醫(yī)生及其團隊為簽約居民提供防治結(jié)合的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。2013年，廣州市海珠區(qū)沙園街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先試點家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實行簽約全預(yù)約。目前，海珠區(qū)不少老年人、慢性病患者享受著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約制度對患者的就診選擇起到了引流作用[1]。本研究對廣州市海珠區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀進行調(diào)查，就其現(xiàn)存的問題提出針對性建議，以期提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取簡單隨機抽樣方法，于2019年11月-2020年1月抽取廣州市海珠區(qū)沙園街、江海街、龍鳳街、海幢街、濱江街5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的265名患者，其中共收到260份有效問卷，有效問卷回收率98.11%。

1.2 研究方法

采用問卷調(diào)查方法。通過文獻查閱，參照陳岑等人的問卷自行編制成統(tǒng)一紙質(zhì)問卷，經(jīng)過預(yù)調(diào)查調(diào)整后發(fā)放。調(diào)查內(nèi)容包括患者的基本情況、患者對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知情況、患者簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的現(xiàn)狀及滿意度評價等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

運用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進行描述統(tǒng)計分析，用[n(%)]表示；采用χ2檢驗比較不同特征患者的家庭醫(yī)生簽約率，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次調(diào)查的男性有106名(40.77%)，女性有154名(59.23%)；年齡分布上，≤30歲54名(20.77%)，>30～45歲64名(24.62%)，>45～60歲64名(24.62%)，>60～75歲68名(26.14%)，>75歲10名(3.85%)；文化程度主要集中在高中以上(72.31%)；婚姻狀況方面，已婚者占比最多(74.23%)；醫(yī)療保障方式以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(48.46%)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(17.69%)為主；多數(shù)人身體狀況一般(43.08%)；43.46%的患者患有慢性病。

2.2 簽約家庭醫(yī)生服務(wù)現(xiàn)狀

此次調(diào)查有125名患者(48.08%)簽約了家庭醫(yī)生，其中106人(84.80%)會在簽約家庭醫(yī)生處就診，19人(15.20%)從未在簽約家庭醫(yī)生處就診，原因包括沒有找家庭醫(yī)生的習(xí)慣、家庭醫(yī)生經(jīng)常不在、懷疑簽約家庭醫(yī)生的水平等。135人(51.92%)未簽約家庭醫(yī)生的原因包括對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不太了解、不信任家庭醫(yī)生團隊的專業(yè)能力、認(rèn)為家庭醫(yī)生團隊的醫(yī)療設(shè)備不如大醫(yī)院完善、自身沒有需求等。見表1。

表1 患者簽約家庭醫(yī)生服務(wù)情況[n(%)]

2.3 不同特征患者簽約家庭醫(yī)生服務(wù)狀況

比較不同性別、年齡、婚姻狀況、醫(yī)療保障參與方式、自感健康狀況、慢性病患病情況的患者家庭醫(yī)生服務(wù)簽約狀況，結(jié)果顯示年齡、婚姻狀況、醫(yī)療保障參與方式、自感健康狀況和慢性病患病情況對簽約狀況具有影響(P<0.05)。其中，75歲以上患者簽約率最高；相對未婚患者，已婚患者的簽約率較高；參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的患者簽約率高于其他醫(yī)療保障的患者；身體健康狀況較差的患者簽約率高于其他健康狀況的患者；慢性病患者簽約率高于非慢性病患者。見表2。

表2 不同特征患者家庭醫(yī)生簽約率的比較[n(%)]

2.4 簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度評價

采用Likert 5級量表并進行賦值，其中1分表示“非常不滿意”，2分表示“比較不滿意”，3分表示“一般滿意”，4分表示“比較滿意”，5分表示“非常滿意”。結(jié)果顯示簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)各方面的滿意度得分均值高于4分，其中服務(wù)態(tài)度的滿意度得分最高，均值為4.38±0.77，候診時間的滿意度得分最低，均值為4.02±0.91。見表3。

表3 簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度評價[n(%)]

2.5 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目的需求情況

居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目“非常需要”的排序為常見病多發(fā)病的及時診治(57.31%)、已經(jīng)確診的慢性疾病管理(55.77%)、持續(xù)健康管理(51.92%)、定期體檢/健康評估(51.54%)、孕婦/兒童/老人體檢與健康評估(46.54%)、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)(46.54%)、出院后的早期康復(fù)(44.62%)、家庭醫(yī)生出診(39.62%)、預(yù)約三級醫(yī)院專家號(38.85%)、現(xiàn)場/電話/網(wǎng)絡(luò)咨詢(38.85%)、營養(yǎng)膳食指導(dǎo)(37.69%)、運動/鍛煉指導(dǎo)(37.31%)、心理咨詢與輔導(dǎo)(35.38%)、舉辦健康講座或沙龍(30.77%)、建立家庭病床(30.38%)。見表4。

表4 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目的需求情況[n(%)]

3 討論與建議

當(dāng)前，廣州市海珠區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展現(xiàn)狀良好，但仍存在部分患者“簽而不約”現(xiàn)象。受宣傳方式單一、外界輿論的影響，患者對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知不足，加上家庭醫(yī)生制度本身不完善、居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的候診時間和報銷水平的滿意度低等因素影響，海珠區(qū)推行家庭醫(yī)生制度受到阻礙。針對本研究發(fā)現(xiàn)的問題，提出以下政策建議：

3.1 加強宣傳力度，提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知度,引導(dǎo)居民轉(zhuǎn)變就醫(yī)習(xí)慣

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，患者對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率為76.54%，高于社區(qū)護師黃卡等人在2017的調(diào)查結(jié)果(71.4%)[2]?？梢婋S著時間的發(fā)展和制度的完善，海珠區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率逐漸提高。然而，只有43.46%的患者明確表示所居住的地方有宣傳過該相關(guān)政策，這說明海珠區(qū)家庭醫(yī)生簽約制度的宣傳覆蓋面和深度具有局限性，宣傳成效和預(yù)期目標(biāo)具有一定差距。這很可能和本區(qū)家庭醫(yī)生簽約制度的宣傳方式單一有關(guān)，在大數(shù)據(jù)時代，只通過社區(qū)內(nèi)發(fā)放宣傳手冊、張貼橫幅標(biāo)語等線下宣傳方式的宣傳力度有限，宣傳人群也受限經(jīng)?；顒佑诒旧鐓^(qū)的老年群體，容易忽略較少參與社區(qū)活動的年輕群體。反觀目前很多流行疾病以及中老年疾病都呈現(xiàn)出年輕化趨勢，因此提升中青年群體對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的信任、接受及參與程度顯得十分重要。此外，宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策，不僅要注重覆蓋面，還要重視質(zhì)量。除了發(fā)放宣傳單、粘貼橫幅等線下宣傳方式，還應(yīng)巧妙運用互聯(lián)網(wǎng)新媒體等線上方式。例如，社區(qū)可聯(lián)系家庭醫(yī)生團隊定期開展講座、交流會、義診等線下活動，就居民關(guān)心的問題進行深入解答，同時把權(quán)威專家的回答，按難易程度進行分級管理，做成適合不同人群的公眾號推文，從而向更多居民準(zhǔn)確傳遞家庭醫(yī)生相關(guān)知識[3]。

3.2 完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，滿足不同人群的需求，化解“簽而不約”難題

本次調(diào)查的家庭醫(yī)生簽約率和實際利用率分別為48.08%、84.80%，然而一些簽約居民從未“約”過自己的家庭醫(yī)生。造成“簽而不約”現(xiàn)象的原因可能是本區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)[4]，且家庭醫(yī)生主體的全科醫(yī)生總量不足、工作量大、服務(wù)能力有限，未能滿足當(dāng)?shù)鼐用駥】倒芾淼男枨骩5]。對此，海珠區(qū)政府和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在滿足人民群眾日益提高的衛(wèi)生健康需求的同時,應(yīng)該發(fā)揮資源整合能力，不斷完善家庭醫(yī)生服務(wù)包，給予不同群體更具針對性的健康指導(dǎo)及管理，以此提高簽約服務(wù)利用率，推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展[6]。通過推行“個性化簽約服務(wù)包”，針對不同人群制定不同的簽約服務(wù)包，提高家庭醫(yī)生服務(wù)的精準(zhǔn)性，如對慢性病簽約服務(wù)包增加血糖、血壓、血脂的監(jiān)測次數(shù)，根據(jù)不同疾病設(shè)計合適的體格檢查項目等。各社區(qū)借助區(qū)域優(yōu)勢推出個性化服務(wù)，有利于增強居民主動簽約意愿，更有利于形成良性競爭[7]。

3.3 借助互聯(lián)網(wǎng)手段，縮短患者候診時間，提高患者滿意度

海珠區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)范圍主要以常見病、多發(fā)病等小病為主，但由于醫(yī)療設(shè)備與診療環(huán)境往往不盡人意[8]，患者候診時間超出期望等待時間。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及以及人們對健康的多樣化需求，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”成為了醫(yī)療服務(wù)行業(yè)新的發(fā)展模式。線上預(yù)約掛號的方式能夠有效縮短患者就診時間，提高患者就診滿意度[9]。海珠區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)可借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進行信息化、智慧化轉(zhuǎn)型，如推行電子二維碼的使用，取代實體就診卡，將基于互聯(lián)網(wǎng)的預(yù)約掛號、候診等醫(yī)療業(yè)務(wù)，貫穿于就醫(yī)服務(wù)的過程中，打造以患者為中心的移動智能就醫(yī)平臺，將信息化應(yīng)用貫穿于就醫(yī)服務(wù)的過程中，居民可隨時通過就醫(yī)平臺查看掛號、候診、取藥隊列的實時動態(tài)，合理安排到衛(wèi)生機構(gòu)的時間，避免盲目排隊等候[10]。

3.4 完善藥品供給，適當(dāng)提高報銷比例，減輕患者負(fù)擔(dān)

本研究中，居民對基層醫(yī)療機構(gòu)報銷水平的滿意度相對較低，究其原因可能是海珠區(qū)基層藥品供應(yīng)不足，尚未形成與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式相匹配的醫(yī)保報銷政策[11]。藥品供應(yīng)保障是健康中國建設(shè)的五項重點任務(wù)之一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品供給能否得到保障關(guān)系到社區(qū)居民的切身利益[12]。海珠區(qū)政府可針對基層衛(wèi)生服務(wù)中心患者的用藥需求，著力完善藥品信息平臺建設(shè)，同時結(jié)合“醫(yī)藥電商”模式，加強藥品信息的交流，以滿足醫(yī)生開展診療工作和患者就醫(yī)的基本需求。有關(guān)部門應(yīng)對藥品的研發(fā)、生產(chǎn)、采購、流通和使用等環(huán)節(jié)進行監(jiān)管，嚴(yán)格控制藥品的價格與質(zhì)量，從而保障居民用藥的可獲得性、可負(fù)擔(dān)性和安全有效性[13]。此外，政府需要做好頂層設(shè)計，探索與完善和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式相匹配的醫(yī)保報銷政策，適當(dāng)擴大醫(yī)保報銷范圍，減輕居民疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

利益沖突無