基于院內(nèi)血糖管理護(hù)士胰島素泵治療風(fēng)險意識及影響因素

楊 柳，馮綺玲，李永潔，陳婉媚，吳麗萍，何美玲，戚以勤，謝 文

由于城市化、老齡化的發(fā)展以及超重肥胖人群的增加，糖尿病患病率呈逐年攀升的趨勢[1]，住院糖尿病病人的比例也隨之上升，院內(nèi)高血糖病人高達(dá)32%～38%[2]。他們中有83.4%的人分布在非內(nèi)分泌科室，常不能得到最有效和及時的血糖調(diào)控[3]。為滿足院內(nèi)各科室病人的血糖控制需求，院內(nèi)血糖管理應(yīng)運而生，其具有降低術(shù)后感染率、加快傷口愈合[4]、縮短住院時間、減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]等優(yōu)勢。盡管如此，由于非內(nèi)分泌科高血糖病人進(jìn)行胰島素泵的治療，增加了泵致低血糖或血糖過高的風(fēng)險[6-8]。這同時涉及護(hù)理安全中的設(shè)備和護(hù)士因素[9]，實施風(fēng)險管理旨在控制關(guān)鍵因素從而降低應(yīng)用胰島素泵過程中存在的風(fēng)險[10]。護(hù)士執(zhí)行與主導(dǎo)護(hù)理行為，被認(rèn)為是護(hù)理風(fēng)險管理中最關(guān)鍵、可控的因素[11]。但研究表明非內(nèi)分泌科工作人員缺乏系統(tǒng)的糖尿病?？浦R與技能，對血糖管理不夠重視[12]、風(fēng)險意識不強(qiáng)[13]。因此，在院內(nèi)血糖管理中非內(nèi)分泌科護(hù)士使用胰島素泵的風(fēng)險意識值得關(guān)注。本研究調(diào)查了非內(nèi)分泌科護(hù)士使用胰島素泵的風(fēng)險意識并且探討影響因素，為提高其意識水平，從而降低院內(nèi)血糖管理風(fēng)險提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇廣州市某三級甲等醫(yī)院兩個院區(qū)的496名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入條件：①有護(hù)士執(zhí)業(yè)證且在注冊期內(nèi)的護(hù)士；②非內(nèi)分泌科護(hù)士；③一線管床責(zé)任護(hù)士；④參與院內(nèi)血糖管理的科室護(hù)士或曾參與過院內(nèi)血糖管理的護(hù)士。

1.2 研究內(nèi)容

1.2.1 護(hù)士一般資料 自制一般資料調(diào)查表，收集護(hù)士一般情況和接觸胰島素泵情況。護(hù)士一般個人資料包括科室、年齡、性別、年資、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、是否是科室的糖尿病小組聯(lián)絡(luò)員、是否有內(nèi)分泌科工作經(jīng)歷等；護(hù)士接觸胰島素泵的相關(guān)調(diào)查問題有：科室平均每月進(jìn)行胰島素泵治療的病人數(shù)量、是否遇到過胰島素泵報警的情況、過去3個月內(nèi)參加過科內(nèi)外胰島素泵相關(guān)培訓(xùn)次數(shù)、是否有需要增加胰島素泵相關(guān)培訓(xùn)等。

1.2.2 胰島素泵治療的風(fēng)險意識 通過參考《2014年版中國胰島素泵治療指南》、文獻(xiàn)回顧[7,14-15]及專家咨詢，自行編制“胰島素泵治療風(fēng)險意識調(diào)查表”對各科室護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。該調(diào)查表包括血糖管理基本知識(5個條目)、胰島素泵基本知識(5個條目)、胰島素泵常規(guī)護(hù)理(5個條目)、胰島素泵治療風(fēng)險(3個條目)、胰島素泵特殊情況的處理(8個條目)，共26個條目。每個條目按Likert 5級計分，分值1～5分，總分為各條目得分相加，分?jǐn)?shù)越高表明其風(fēng)險意識越強(qiáng)。按得分范圍的前1/3和后1/3劃分等級，表示風(fēng)險意識的水平程度，即26～60分為風(fēng)險意識程度低，61～95分為風(fēng)險意識程度中等，96～130分為風(fēng)險意識程度高。本量表經(jīng)廣州市某2所三級甲等醫(yī)院的6位年資超過15年且具高級職稱的內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)專家評定并做修改調(diào)整，I-CVI為0.833～1，S-CVI為0.994。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.960，各維度的Cronbach′s α系數(shù)0.780～0.969。

1.3 資料收集 本研究通過在線電子問卷的設(shè)計與發(fā)放進(jìn)行資料的收集。問卷發(fā)放前集中各個科室的糖尿病小組聯(lián)絡(luò)員，統(tǒng)一講解研究的目的、方法、納入對象、主要研究內(nèi)容及問卷填寫的注意事項等，由各科室的聯(lián)絡(luò)員向科室護(hù)士傳達(dá)并指導(dǎo)問卷填寫。共回收有效問卷496份。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。通過均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、率和頻數(shù)進(jìn)行一般描述性分析，通過t檢驗及方差檢驗進(jìn)行單因素分析、多元線性回歸法進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 非內(nèi)分泌科護(hù)士的一般情況 本研究中護(hù)士年齡(29.82±4.37)歲，96.7%為女性，護(hù)理工作年限(7.78±5.23)年，80.8%的護(hù)士學(xué)歷在本科及以上。

2.2 胰島素泵治療風(fēng)險意識得分及水平 非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵治療的總體風(fēng)險意識得分為(78.25±21.03)分，條目均分為(3.01±0.81)分，80.9%都處于低、中等水平，見表1、表2。

表1 非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵治療風(fēng)險意識得分 單位：分

表2 風(fēng)險意識水平(n=496)

2.3 非內(nèi)分泌科與內(nèi)分泌科護(hù)士風(fēng)險意識得分比較 納入內(nèi)分泌科護(hù)士25人，其胰島素泵治療風(fēng)險意識得分總分為(113.20±22.32)分，條目均分為(4.35±0.86)分。除“血糖管理基本知識”維度以外，在其他維度及總分上內(nèi)分泌科護(hù)士得分高于非內(nèi)分泌科護(hù)士得分，差異具統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 非內(nèi)分泌科與內(nèi)分泌科護(hù)士得分比較

2.4 風(fēng)險意識的單因素分析 采用t檢驗及方差檢驗分析后有意義的變量有年齡、護(hù)理工作年限、科室、職稱、職務(wù)、是否是糖尿病聯(lián)絡(luò)員、內(nèi)分泌科工作經(jīng)歷、是否遇過泵報警、參與培訓(xùn)次數(shù)。

2.5 影響護(hù)士風(fēng)險意識的多元線性回歸分析 以胰島素泵治療風(fēng)險意識得分為因變量，將科室設(shè)置因變量，參考變量為“其他科室”，強(qiáng)制進(jìn)入方程，將其他在單因素分析中有意義的變量進(jìn)入方程。最終方程中的變量有科室、護(hù)理工作年限、內(nèi)分泌科工作經(jīng)歷、是否遇過泵報警、參與培訓(xùn)次數(shù)。見表4。

表4 影響非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵治療風(fēng)險意識的多元回歸分析

3 討論

3.1 院內(nèi)血糖管理參與情況 非內(nèi)分泌科分布大量院內(nèi)高血糖病人，但是本研究中的多數(shù)科室平均每月進(jìn)行胰島素泵治療的病人不超過2人，提示各科室院內(nèi)血糖管理參與度不高、內(nèi)分泌科會診率較低，這與陳玉鳳[3]的研究結(jié)果是一致的。大多糖尿病病人入院直接原因并非糖尿病，因而醫(yī)護(hù)人員并沒有將其作為主要的治療目的，對病人血糖調(diào)控的重視程度不足[16]。已有研究表明，非內(nèi)分泌科對合并糖尿病病人的血糖控制并不理想，具有監(jiān)測不足并且血糖達(dá)標(biāo)率低的現(xiàn)象[3]。而內(nèi)分泌?？茍F(tuán)隊會診能有效彌補(bǔ)非內(nèi)分泌科血糖管理上的不足，因而重視院內(nèi)血糖管理、加強(qiáng)學(xué)科間的合作是必要的。

3.2 非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵治療的風(fēng)險意識低 該研究中非內(nèi)分泌科護(hù)士的胰島素泵治療風(fēng)險意識得分為(78.25±21.03)分，百分制標(biāo)準(zhǔn)分得分為50.24分，未達(dá)及格分，這與國內(nèi)類似研究的結(jié)果相符，提示其相關(guān)風(fēng)險意識水平較低[17]。非內(nèi)分泌科護(hù)士對血糖管理基本知識具有一定掌握，這與李敏[15]研究結(jié)果一致。但與胰島素泵相關(guān)的維度得分顯著低于內(nèi)分泌科護(hù)士，其中以胰島素泵“特殊情況處理”得分最低。郭晶晶等[17]指出外科護(hù)士關(guān)于胰島素泵的操作、常見問題及處理等知識相對匱乏。雷小娟[18]研究表明，非糖尿病?？谱o(hù)士對胰島素泵注意事項還掌握不足。由此可見，非內(nèi)分泌科護(hù)士的胰島素泵相關(guān)風(fēng)險意識有待提高，且應(yīng)重點關(guān)注并加強(qiáng)其對胰島素泵特殊情況的處理能力和對用泵注意事項的掌握。

3.3 影響護(hù)士胰島素泵治療風(fēng)險意識因素

3.3.1 內(nèi)分泌科經(jīng)驗與護(hù)理工作年限 曾有在內(nèi)分泌科工作或?qū)W習(xí)經(jīng)驗的護(hù)士，擁有更高的胰島素泵治療風(fēng)險意識。護(hù)理工作年限越長的非內(nèi)分泌科護(hù)士對于胰島素泵治療的風(fēng)險意識越強(qiáng)。這是因為隨著工作年限的增長，對臨床問題的分析判斷、決策處理及交流溝通的能力也會隨之增長，年資高的員工傾向于提供更全面、安全的護(hù)理服務(wù)[19]。

3.3.2 胰島素泵報警處理經(jīng)驗 本研究中約五分之一的護(hù)士遇到過胰島素泵報警的情況，其對血糖管理的風(fēng)險意識更強(qiáng)。原因可能是處理過胰島素泵報警的護(hù)士，通過自主復(fù)習(xí)回顧胰島素泵相關(guān)的知識，或向內(nèi)分泌科進(jìn)行求助、接受針對性的指導(dǎo)，親身參與了更多胰島素泵的操作、調(diào)試工作，不但豐富了對院內(nèi)血糖管理中特殊事件的識別處理經(jīng)驗，也對胰島素泵再次報警具有了防范意識。

3.3.3 參加胰島素泵培訓(xùn)次數(shù) 參與相關(guān)培訓(xùn)次數(shù)越多的非內(nèi)分泌科護(hù)士對于胰島素泵治療的風(fēng)險意識越強(qiáng)，這與梁瑋等[5，12]關(guān)于糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士的研究結(jié)果相一致。通過培訓(xùn)不但能完善相關(guān)的理論知識，提升識別處理問題的能力，還能喚起護(hù)士的責(zé)任感，提高其對血糖管理的重視程度。醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任為了病人的利益不斷完善和更新自己的知識技能，從而提供更專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)[20]。

3.4 對策

3.4.1 培訓(xùn)對象 研究提示要更注重對低年資的護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)和培訓(xùn)，鼓勵其向經(jīng)驗豐富的護(hù)士或有內(nèi)分泌科工作經(jīng)驗的護(hù)士學(xué)習(xí)。鼓勵護(hù)士風(fēng)險意識得分較低的科室多開展相關(guān)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并且還可以根據(jù)需要申請派糖尿病?？漆t(yī)務(wù)人員到科室進(jìn)行針對性指導(dǎo)。

3.4.2 培訓(xùn)周期和培訓(xùn)內(nèi)容 研究中可見非內(nèi)分泌科護(hù)士受到胰島素泵相關(guān)的培訓(xùn)不足，且88.5%的護(hù)士具有增加相關(guān)培訓(xùn)的需求。因此，非內(nèi)分泌科室應(yīng)在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或其他學(xué)習(xí)機(jī)會中增添有關(guān)胰島素泵的主題，定期開展院內(nèi)血糖管理相關(guān)的培訓(xùn)。培訓(xùn)重點在于胰島素泵特殊情況的處理(包括用泵病人發(fā)生高低血糖、泵報警、劑量誤輸、針頭脫落、穿刺點紅腫、導(dǎo)管堵塞、分離泵后回接泵等)和用泵注意事項等。各科室糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士也應(yīng)積極在科室內(nèi)組織帶領(lǐng)護(hù)士參與相關(guān)學(xué)習(xí)，及時準(zhǔn)確地傳達(dá)院內(nèi)糖尿病小組提供的信息和資源。

3.4.3 培訓(xùn)形式：情景模擬和操作演練 研究中遇到過胰島素泵報警的護(hù)士風(fēng)險意識更強(qiáng)。因為遇到問題并且解決問題的過程足以做到知識的鞏固、串聯(lián)和應(yīng)用，充分激發(fā)護(hù)士的思維、動手能力，情景模擬和操作演練的形式不但可以增強(qiáng)護(hù)士的參與感和興趣，還能以問題為導(dǎo)向，提升其綜合護(hù)理能力[21]。因此，對非內(nèi)分泌科護(hù)士進(jìn)行胰島素泵的培訓(xùn)時，增加情景模擬和操作演練等形式，可以幫助其更有效識別和應(yīng)對胰島素泵報警或其他特殊情況。

4 小結(jié)

護(hù)理人員的風(fēng)險意識關(guān)乎其對護(hù)理風(fēng)險的識別及處理，非內(nèi)分泌科護(hù)士密切參與院內(nèi)血糖管理的日常工作，其風(fēng)險意識的高低對院內(nèi)血糖風(fēng)險管理至關(guān)重要。然而風(fēng)險管理不僅需要提高護(hù)士的風(fēng)險意識、專業(yè)知識與能力，還需要做到風(fēng)險的嚴(yán)密監(jiān)測，層層的把關(guān)和監(jiān)督，執(zhí)行好上報制度，對風(fēng)險事件認(rèn)真分析總結(jié)反思[14]，這些都需要醫(yī)務(wù)人員共同的努力。