全身麻醉下應(yīng)用下腔拔除裝置拔除起搏器依賴電極導(dǎo)線的護(hù)理配合

馮盼盼，劉 浩，劉 仙

永久性心臟起搏器是病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)、三度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)、竇性心動(dòng)過緩等疾病的主要治療方式[1]。隨著植入數(shù)量劇增，心律植入裝置感染發(fā)生率明顯升高，成為臨床難題， 文獻(xiàn)指出: 完全取出心臟起搏系統(tǒng)是治療其感染的重要方法[2-3]。植入裝置感染后最多應(yīng)用的是經(jīng)靜脈拔除，其優(yōu)點(diǎn)為局部麻醉、創(chuàng)傷比較小、術(shù)后恢復(fù)比較快[4]。目前經(jīng)靜脈應(yīng)用鎖定鋼絲、機(jī)械鞘、激光鞘以及抓捕器等工具拔除電極導(dǎo)線技術(shù)是處理此問題的主要手段[5]。因?yàn)槠鸩麟姌O固定非常牢固、放置的時(shí)間比較長(zhǎng)， 有些電極會(huì)與周圍心肌組織粘連，當(dāng)需要拔除電極時(shí)，有可能導(dǎo)致心包壓塞、血胸、肺栓塞、電極游走、血管破裂和死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]，尤其對(duì)于起搏器依賴及植入時(shí)間長(zhǎng)，拔除難度更大。本文回顧性分析了我中心2017年1月—2018年1月32例在全身麻醉下應(yīng)用下腔拔除裝置Snare拔除起搏器依賴病人起搏電極導(dǎo)線在護(hù)理配合方面的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2018年1月本中心32例全身麻醉下應(yīng)用下腔拔除裝置snare拔除起搏器依賴電極導(dǎo)線病人護(hù)理配合過程。32例病人均為起搏器依賴病人，年齡(68.0±11.2)歲，植入時(shí)間2～27年，平均8年；其中雙腔28例，單腔4例；主動(dòng)電極30例，被動(dòng)電極2例。

1.2 結(jié)果 32例病人手術(shù)順利，32例病人均成功拔除電極導(dǎo)線。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，在導(dǎo)管室及時(shí)脫機(jī)。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前宣教 術(shù)前病人常有不同程度的心理緊張、擔(dān)心。護(hù)士術(shù)前了解病人的心理需求，積極與病人多溝通，建立穩(wěn)定的護(hù)患關(guān)系，讓病人產(chǎn)生信任感[7]，并根據(jù)病人的年齡、文化程度用不同的溝通方式，講解手術(shù)過程，讓病人及其家屬了解手術(shù)過程，使其消除心理壓力，減輕病人的緊張心理[8]。由于全身麻醉手術(shù)，術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h，強(qiáng)調(diào)其重要性[9]。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 常規(guī)起搏用物、超聲及食管內(nèi)超聲導(dǎo)管、Snare裝置、動(dòng)脈鞘、測(cè)試線、四極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管、臨時(shí)起搏器、開胸器械包、心包穿刺用物。急救藥品， 術(shù)前抽好標(biāo)識(shí)醒目，以便緊急情況下快速給藥[10]，術(shù)前備血，通知外科術(shù)者跟臺(tái)，防止心臟破裂，心外科同臺(tái)開胸。

2.1.3 程控起搏器 術(shù)前程控病人是否為起搏器依賴，起搏器依賴的標(biāo)準(zhǔn)[11-12]:①起搏頻率降至<40/min后，無自主心律；②起搏頻率降低后，病人出現(xiàn)明顯心動(dòng)過緩癥狀；③病人自身心律為室性逸搏節(jié)律；④病人自身節(jié)律為室上性，但室率<40/min；⑤慢頻率依賴型獲得性長(zhǎng)QT綜合征。術(shù)前關(guān)閉起搏器，關(guān)閉后根據(jù)心率遵醫(yī)囑使用鹽酸異丙腎上腺素，維持病人心率，以防病人出現(xiàn)心搏驟停[13]。

2.1.4 雙側(cè)鎖骨下靜脈造影 術(shù)前給予病人雙側(cè)經(jīng)肘靜脈留置針穿刺(留置針選擇18G及以上)，在DSA下，經(jīng)留置針推注造影劑，顯示靜脈的走形：①觀察放置起搏導(dǎo)線靜脈閉塞情況，包括非感染拔除后決定能否同側(cè)再植入，感染病人拔出后再植入時(shí)對(duì)側(cè)入路情況；②了解拔除電極導(dǎo)線與血管的粘連程度及側(cè)支循環(huán)的狀況，為醫(yī)生合理選擇拔除工具提供依據(jù)，及判斷手術(shù)操作難度。

2.1.5 電刀 給予病人貼電刀負(fù)極片，貼置位置選肌肉豐富的部位，避開骨性隆起、瘢痕、皮膚皺褶或缺損部位粘貼；粘貼部位皮膚清潔、無汗、無毛發(fā)，粘貼盡量靠近手術(shù)創(chuàng)口的部位(>15 cm)，避免越過身體的交叉線路，以便使電流通過的路徑最短[14]。術(shù)中接電刀時(shí)注意無菌。

2.1.6 麻醉護(hù)理 術(shù)中全身麻醉下給予經(jīng)食管超聲(TEE)監(jiān)測(cè)。由麻醉醫(yī)生麻醉誘導(dǎo)，氣管插管接呼吸機(jī)機(jī)控呼吸。記錄氣管插管距門齒的深度，聽診病人肺呼吸音對(duì)稱與否，有無痰鳴音，必要時(shí)行吸痰，觀察吸出痰液的顏色、量及性狀。

2.1.7 心電圖、血壓監(jiān)測(cè) 連接心電圖，電極片粘貼部位避開手術(shù)區(qū)域。術(shù)前配合醫(yī)生經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，術(shù)中進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。橈動(dòng)脈穿刺后固定牢固，手腕位置給予小護(hù)墊，以免術(shù)中腕部打折，影響血壓監(jiān)測(cè)，也可病人腕部不懸空，保持舒適。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 臨時(shí)起搏 電極拔除前，先用6F動(dòng)脈鞘穿刺一側(cè)股靜脈，經(jīng)股靜脈置電生理4極導(dǎo)管至右心室心尖部， 作為臨時(shí)起搏，4極導(dǎo)管連接4極尾線連接臨時(shí)起搏器脈沖發(fā)生器(Medtronic Model 5318)，測(cè)試R波振幅及起搏閾值[15]。在拔除牽拉導(dǎo)線病人出現(xiàn)心搏驟停時(shí)保證心臟起搏。同時(shí)在影像下注意臨起的位置，如若脫位時(shí)及時(shí)提醒術(shù)者，調(diào)整位置。本例中2例病人出現(xiàn)短暫心搏驟停(與電極牽拉、電極與心內(nèi)膜及瓣環(huán)粘連有關(guān))，及時(shí)給予起搏后恢復(fù)。

2.2.2 電極拔除 術(shù)者穿刺另一側(cè)股靜脈，在長(zhǎng)鋼絲指引下將雙層長(zhǎng)擴(kuò)張鞘管送到下腔靜脈，經(jīng)鞘送入“眼鏡蛇”抓捕器，鉤掛電極導(dǎo)線體部，推出“舌形”金屬環(huán)，穿過抓捕器頭端空隙[16]。最終固定“舌形”金屬環(huán)， 回撤“眼鏡蛇”抓捕器兩者同時(shí)將導(dǎo)線捕捉、固定于鞘管頭端， 隨后一起回撤“眼鏡蛇”抓捕器與“舌形”金屬環(huán)，將電極導(dǎo)線體部納入鞘管內(nèi)。在牽引電極導(dǎo)線的同時(shí)，反向推動(dòng)長(zhǎng)鞘管，甚至將長(zhǎng)鞘管沿導(dǎo)線送至遠(yuǎn)端電極附著的局部心肌; 在反推力作用下拔除電極[5]。拔除電極導(dǎo)線后，通過血流動(dòng)力學(xué)、影像學(xué) (X線影像、經(jīng)食管心臟超聲)，評(píng)估是否存在心臟破裂、三尖瓣撕裂等并發(fā)癥[5]。拔除時(shí)最危險(xiǎn)的時(shí)刻可能發(fā)生死亡、心包填塞、肺栓塞和腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥，護(hù)士要時(shí)刻注意影像電極拔除進(jìn)程嚴(yán)密觀察病人心電、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及X線下心影情況[17]，預(yù)防并發(fā)癥，注意每次牽拉時(shí)病人心率與血壓的變化，并及時(shí)提醒術(shù)者。隨時(shí)主動(dòng)傳遞術(shù)者所需各種用物，并對(duì)高值物品進(jìn)行登記記錄。

2.3 術(shù)后護(hù)理 電極導(dǎo)線拔除后，評(píng)估病人生命體征，穿刺感染側(cè)的頸內(nèi)靜脈，置入8F可撕開鞘管，置入心室主動(dòng)固定電極 (ST 2088TC-58)至右心室間隔，測(cè)試R波振幅、阻抗及起搏閾值，將電極固定，撕除鞘管。心室電極導(dǎo)管尾端體外與再利用的永久起搏器脈沖發(fā)生器相連，固定于病人頸部或肩部[15]。程控起搏模式為VVI，雙極起搏、雙極感知，術(shù)側(cè)植入心室主動(dòng)電極連接自身或者別人已消毒且電量充足的永久起搏器作為臨時(shí)起搏器應(yīng)用，可以有效克服臨時(shí)起搏器電極易脫位、限制活動(dòng)的缺點(diǎn)[15]。囊袋傷口覆蓋無菌紗布，加壓固定;待抗感染及對(duì)癥治療后，在另一側(cè)重新植入新起搏系統(tǒng)[18]。橋接起搏器植入后，及時(shí)觀察皮膚情況，按時(shí)換藥，囑病人不可用力活動(dòng)患側(cè)肢體。

3 討論

起搏器感染后起搏系統(tǒng)拔除是治療起搏器感染的唯一有效方法[19]。電極拔除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，電極導(dǎo)線置入后不久便被心肌的纖維結(jié)締組織包裹，與心血管和心腔內(nèi)膜產(chǎn)生粘連，拔除時(shí)可引起心搏驟停、心臟破裂及肺栓塞等并發(fā)癥，最為嚴(yán)重時(shí)會(huì)致病人死亡[20-21]，尤其是起搏器依賴且電極植入時(shí)間長(zhǎng)更為危險(xiǎn)。所以起搏器依賴應(yīng)用抓捕器Snare拔除電極導(dǎo)線，首先選擇全身麻醉下進(jìn)行，并置入四極臨時(shí)起搏，保證手術(shù)安全。護(hù)理方面術(shù)前應(yīng)做好充足準(zhǔn)備，包括病人、物品；術(shù)中護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)流程，不僅與麻醉師進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)及用藥配合，隨時(shí)跟進(jìn)手術(shù)過程、主動(dòng)傳遞術(shù)者所需各種物品，判斷可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)并發(fā)癥，及時(shí)配合術(shù)者、麻醉師給予處理。還要具有清晰的思想意識(shí)、管理能力、超高的專業(yè)操作技能及充足的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，熟悉專用器械的使用，了解介入手術(shù)室所有設(shè)備的使用方法，對(duì)于手術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥能及時(shí)處理并參與配合危重癥的搶救[22]?？傊叨鹊乃枷胍庾R(shí)、熟悉手術(shù)流程、 嫻熟各項(xiàng)護(hù)理配合及操作、術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征及各項(xiàng)指標(biāo)、預(yù)防并發(fā)癥是確保手術(shù)迅速、安全、成功、病人良好預(yù)后的重要保障[23]。