多感官促醒護(hù)理對(duì)高血壓性腦出血術(shù)后昏迷病人蘇醒時(shí)間、神經(jīng)功能的影響

匡先瓊

高血壓性腦出血(HICH)是一種較常見(jiàn)的心血管疾病，因動(dòng)脈硬化導(dǎo)致腦血管破裂，引發(fā)顱內(nèi)出血，具有發(fā)病突然、致殘率高等特點(diǎn)，是疾病中死亡率較高的疾病之一[1]。該疾病常發(fā)生于50～60歲的老年人中[2]。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，高血壓病人約有33%發(fā)生腦出血，發(fā)生腦出血的病人95%以上都患有高血壓[3]。多數(shù)情況下病人在清醒、活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，少數(shù)病人發(fā)病前伴有頭痛、行動(dòng)不便、說(shuō)話(huà)不清等癥狀，發(fā)病后在幾分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)頂峰，臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、大小便失禁等，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和生命安全[4]。目前針對(duì)腦出血病人的一種有效措施是外科手術(shù)治療，可以在一定程度上控制病情發(fā)展，但病人術(shù)后也容易出現(xiàn)昏迷、意識(shí)模糊等情況，如術(shù)后處理不當(dāng)，極易導(dǎo)致病人死亡[5]，因此高血壓性腦出血術(shù)后昏迷病人的臨床護(hù)理尤為重要，選擇什么樣的促醒護(hù)理干預(yù)模式對(duì)于病人取得優(yōu)質(zhì)的康復(fù)效果具有重要意義[6]。根據(jù)有關(guān)研究顯示，以豐富的臨床循證為依據(jù)，為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)奠定了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)[7]。多感官促醒護(hù)理是通過(guò)多個(gè)感官(聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、嗅覺(jué)、觸覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等)由護(hù)理人員對(duì)病人進(jìn)行感官刺激護(hù)理，幫助昏迷病人蘇醒的一種干預(yù)模式[8]。覺(jué)醒的大腦皮層可重新建立腦組織側(cè)支循環(huán)，增強(qiáng)病灶代償機(jī)制[9]。因此，我院對(duì)高血壓性腦出血術(shù)后昏迷病人采用多感官促醒護(hù)理干預(yù)模式，效果顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1月—2019年1月神經(jīng)外科收治的高血壓性腦出血術(shù)后昏迷病人112例為研究對(duì)象，采用單雙數(shù)排列法將編號(hào)為單號(hào)的病人56例分為觀察組、編號(hào)為雙號(hào)的病人56例分為對(duì)照組。觀察組男33例，女23例；年齡40～75(46.55±6.26)歲；顱內(nèi)壓≥20 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)25例，顱內(nèi)壓<20 mmH2O 31例；格拉斯哥昏迷評(píng)分表評(píng)分(GCS)3～4分20例，5～6分21例，7～8分15例。對(duì)照組男30例，女26例；年齡42～78(48.29±5.30)歲；顱內(nèi)壓≥20 mmH2O 23例，顱內(nèi)壓<20 mmH2O 33例；GCS評(píng)分3～4分23例，5～6分19例，7～8分14例。兩組病人在年齡、顱內(nèi)壓以及GCS評(píng)分等基本內(nèi)容方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為高血壓導(dǎo)致腦出血，且術(shù)后昏迷，但生命體征呈現(xiàn)平穩(wěn)狀態(tài)；②格拉斯哥昏迷評(píng)分≤8分；④昏迷時(shí)間≥1周；⑤病人家屬簽署了知情同意書(shū)，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有既往嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；②兩瞳孔散大固定；③患有腦腫瘤卒中等其他腦部疾?。虎芗覍僖呀?jīng)放棄治療或不愿參與本次研究。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 病人采取常規(guī)護(hù)理：①保持病房安靜，光線(xiàn)充足，空氣流動(dòng)較好，準(zhǔn)備好急救搶救用品以及藥品。②定期定時(shí)測(cè)量并記錄病人體溫、脈搏、血壓等生理指標(biāo)狀況，出現(xiàn)不良情況及時(shí)采取急救措施。③病人取平臥體位頭盡量偏向一側(cè)，保持口腔清潔。④腦出血昏迷病人導(dǎo)致大小便失禁,采取措施盡量保持皮膚清潔干燥。對(duì)3 d內(nèi)無(wú)大便的病人,采取緩瀉劑或灌腸，必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)。⑤注意保護(hù)病人眼睛,定時(shí)滴眼藥水或用濕紗布蘸生理鹽水遮蓋眼部,防止眼角膜干燥而發(fā)生角膜炎癥。⑥對(duì)病人進(jìn)行翻身叩背護(hù)理，翻身時(shí)注意盡量不要擺動(dòng)頭部，叩背自下而上。肢體保持功能體位。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用多感官促醒護(hù)理干預(yù)模式，具體方案如下：成立多感官促醒護(hù)理干預(yù)小組，由1名科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，8名責(zé)任護(hù)士擔(dān)任小組成員組成多感官促醒護(hù)理干預(yù)小組，并邀請(qǐng)醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)士、護(hù)理專(zhuān)家、心理治療師組成培訓(xùn)講師團(tuán)，對(duì)護(hù)理干預(yù)小組成員進(jìn)行系統(tǒng)的多感官護(hù)理培訓(xùn)。培訓(xùn)采用演示文稿(PPT)課件授課與臨床操作等方式，主要內(nèi)容有護(hù)理的原理依據(jù)、具體實(shí)施的方法以及預(yù)估效果等。授課培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)小組成員進(jìn)行理論考核和實(shí)際操作檢測(cè)，確保小組成員掌握多感官促醒護(hù)理模式。根據(jù)培訓(xùn)成果，由小組長(zhǎng)制定和分配各小組成員的具體護(hù)理計(jì)劃和任務(wù)。

1.3.3 建立病人電子疾病管理檔案 由專(zhuān)人負(fù)責(zé)針對(duì)病人的基本資料以及病歷、各指標(biāo)檢查內(nèi)容建立病人疾病管理檔案，一人一檔。制定電子表格記錄病人每天各不同感官護(hù)理下的指標(biāo)變化，以便為日后進(jìn)行數(shù)據(jù)比較提供便利。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，及時(shí)又有針對(duì)性地調(diào)整病人的多感官促醒護(hù)理方案，使護(hù)理效果實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化。

1.3.4 多感官促醒護(hù)理干預(yù)方案 ①聽(tīng)覺(jué)感官護(hù)理：與病人家屬溝通后了解病人平時(shí)喜愛(ài)的音樂(lè)以及各種電視節(jié)目，采用佩戴耳機(jī)的形式為病人播放音頻。每天分早中晚3個(gè)時(shí)段，每時(shí)段持續(xù)60 min。音頻內(nèi)容多以舒緩、放松的音樂(lè)為主，以新聞?wù)Z言類(lèi)節(jié)目為輔，對(duì)病人進(jìn)行多元化聲音的聽(tīng)覺(jué)刺激護(hù)理。②觸覺(jué)感官護(hù)理：在每天的午睡和晚睡前對(duì)病人使用生理鹽水對(duì)病人面部順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行擦拭。注意進(jìn)行擦拭時(shí)把握力度，避免力度過(guò)大傷害病人。擦拭完面部后，對(duì)病人的手掌、腳掌部位進(jìn)行擦拭，可以借助柔軟的牙刷或毛刷，采用按照由皮膚遠(yuǎn)端至皮膚近端的刺激順序，結(jié)合相反刺激法，如輕觸覺(jué)、深壓覺(jué)等，每次擦拭持續(xù)5～10 min。③嗅覺(jué)感官護(hù)理：使用提神醒腦的中草藥做成藥枕放在病人頭部下或是把中草藥制作成香囊放在病人枕邊。將0.64 g的香料精油與100 mL的純凈水混合做成提神醒腦液，每日用白色紗布蘸取少量混合液滴于其上，將其放在病人頭部距離10 cm處，每天更換1次紗布。④視覺(jué)感官護(hù)理：責(zé)任護(hù)士于每日06:00以及17:00分別對(duì)病人進(jìn)行視覺(jué)感官刺激，每次開(kāi)燈1 min，再關(guān)燈1 min，開(kāi)關(guān)燈來(lái)回交替5次。同時(shí)責(zé)任護(hù)士在早、中、晚3個(gè)時(shí)段內(nèi)對(duì)病人瞳孔進(jìn)行手電筒光源刺激，每個(gè)瞳孔持續(xù)刺激30 s以上，左右瞳孔來(lái)回交替6次。⑤言語(yǔ)感官護(hù)理：責(zé)任護(hù)士在對(duì)病人進(jìn)行查房檢查時(shí)坐在病人的床邊，像和正常人溝通一樣，輕聲地叫喚病人的姓名，一邊護(hù)理一邊對(duì)護(hù)理內(nèi)容和步驟進(jìn)行講解說(shuō)明，也要表達(dá)對(duì)病人的關(guān)心和問(wèn)候。且責(zé)任護(hù)士對(duì)病人家屬進(jìn)行指導(dǎo)，表明病人對(duì)家屬親情的渴望和急需得到家屬的鼓勵(lì)，病人家屬要經(jīng)常在床邊和病人交流，把病人當(dāng)作正常人一樣溝通，保持積極樂(lè)觀的態(tài)度，聲音輕柔地向病人講述病人喜歡的各種實(shí)時(shí)發(fā)生的新鮮事以及病人身邊熟悉的同事朋友親人所遇到的事情，每次與病人傾訴持續(xù)時(shí)間保持在30～45 min為宜。此外，家屬可選擇講故事、回憶往事的方法試圖喚醒病人記憶。⑥運(yùn)動(dòng)感官刺激：在運(yùn)動(dòng)刺激之前，對(duì)病人的生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以防引發(fā)癲癇。責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)刺激，幫助病人活動(dòng)其各肢體關(guān)節(jié)，進(jìn)行伸展、屈曲、外旋等運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作一定要輕緩、柔和，以免傷害病人，隨著護(hù)理時(shí)間加長(zhǎng)，逐漸增加肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)量。每日3次，每次最少15 min，以30 min為宜。定時(shí)給病人翻身叩背，預(yù)防壓瘡。⑦其他刺激護(hù)理：中醫(yī)針灸與穴位按摩，刺激病人神經(jīng)系統(tǒng)，緩解病人肌肉萎縮。采用直電流刺激，將電極貼置在病人的脊柱、穴位等處，使用間斷性與直流電輪流電刺激，有利于促醒病人。

1.4 觀察指標(biāo) ①采用2004修訂版肯尼迪昏迷恢復(fù)量表[10](Coma Recovery Scale-Revised,CRS-R)中的“脫離最小意識(shí)狀態(tài)”或“最小意識(shí)狀態(tài)”作為“蘇醒”衡量標(biāo)準(zhǔn)。該量表包括運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、交流和覺(jué)醒水平等6個(gè)維度共24個(gè)條目。對(duì)兩組病人干預(yù)后1個(gè)月每周的病人蘇醒例數(shù)以及平均蘇醒時(shí)間進(jìn)行比較。②采用GCS[12]對(duì)兩組病人干預(yù)前、干預(yù)4周后的意識(shí)障礙進(jìn)行評(píng)分比較，該表包含3個(gè)維度，滿(mǎn)分15分。分值越低說(shuō)明意識(shí)障礙越重；采用功能障礙評(píng)分量表(DRS)對(duì)兩組病人干預(yù)前、干預(yù)4周后的生理狀態(tài)進(jìn)行比較。該量表包括覺(jué)醒程度、依賴(lài)程度、認(rèn)知能力以及疾病心理適應(yīng)度等，滿(mǎn)分30分。30分表示病人死亡，0分表示生理狀態(tài)完全正常。分值越低，表明生理狀態(tài)越好；采用Grant氏二分類(lèi)變量法對(duì)兩組病人干預(yù)前、干預(yù)4周后的腦功能進(jìn)行比較。對(duì)病人進(jìn)行腦電圖檢查并進(jìn)行評(píng)分比較，異常計(jì)為1分，正常計(jì)為2分。分值越高說(shuō)明病人腦功能恢復(fù)越好。③對(duì)兩組病人干預(yù)后的并發(fā)癥和發(fā)生率進(jìn)行比較，包括壓瘡、膠體痙攣畸形等。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)后蘇醒情況比較

表2 兩組病人干預(yù)前后GSC、DRS、腦功能評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

高血壓性腦出血(HICH)是由于長(zhǎng)期高血壓和腦動(dòng)脈硬化等使腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病變，血壓升高引起腦內(nèi)動(dòng)脈破裂出血的一種發(fā)病迅速、發(fā)病率極高的常見(jiàn)心血管疾病[13]。其病因主要是由于動(dòng)脈硬化而造成病人的腦血管破裂，病人由于缺氧等因素昏迷不醒，甚至還會(huì)出現(xiàn)心搏驟停[14]。該疾病與高血壓、高血脂、糖尿病、血管老化、長(zhǎng)期吸煙等因素均有一定的關(guān)聯(lián)[15]。高血壓性腦出血病人的病情發(fā)生突然，如急救不及時(shí)或護(hù)理不當(dāng)，將導(dǎo)致病人死亡率極高[16]。目前對(duì)于此類(lèi)病人的主要治療方式為外科手術(shù)治療，術(shù)后病人容易出現(xiàn)昏迷不醒狀況。根據(jù)有關(guān)研究表明，目前醫(yī)學(xué)對(duì)此類(lèi)疾病沒(méi)有很好的治療方式和護(hù)理干預(yù)方法[17]，因此探究一種有效的護(hù)理干預(yù)方式對(duì)于病人病情改善具有重要意義[18]。

對(duì)高血壓性腦出血術(shù)后昏迷病人采用多感官促醒護(hù)理模式后，對(duì)其進(jìn)行多感官刺激，提高各部位的神經(jīng)元興奮性，促進(jìn)腦功能恢復(fù)趨于正常[19]。多感官刺激能保持病人美好的潛意識(shí)感受，刺激生理感知，引發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)，興奮大腦皮層。有關(guān)研究證實(shí)，多感官刺激可直接作用于大腦特異性反射體系，激發(fā)大腦皮層興奮度及覺(jué)醒意識(shí)，從而催動(dòng)處于意識(shí)障礙的昏迷病人意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù)[20]。此外，多感官刺激還能消除大腦皮層自我抑制，增加腦細(xì)胞血氧供應(yīng)，為自我意識(shí)和自我信念的強(qiáng)化提供動(dòng)力[21]。

本研究將多感官促醒護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于高血壓性腦出血術(shù)后昏迷病人的臨床護(hù)理應(yīng)用中，通過(guò)成立多感官促醒護(hù)理干預(yù)小組，建立病人電子疾病管理檔案，實(shí)施多感官促醒護(hù)理干預(yù)方案。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施多感官促醒護(hù)理干預(yù)后，觀察組病人的蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組病人(P<0.05)；觀察組病人的神經(jīng)功能恢復(fù)情況強(qiáng)于對(duì)照組病人(P<0.05)；觀察組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組病人(P<0.05)。因此，多感官促醒護(hù)理干預(yù)有效地縮短病人蘇醒時(shí)間，顯著減輕病人意識(shí)障礙，促使病人生理狀態(tài)趨于正?；?，有效地促進(jìn)病人的神經(jīng)功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)病人獲取更優(yōu)質(zhì)護(hù)理結(jié)局起著重要的作用。

綜上所述，多感官促醒護(hù)理干預(yù)可縮短病人蘇醒時(shí)間，顯著減輕病人意識(shí)障礙，促使病人生理狀態(tài)趨于正?；?，有效地促進(jìn)病人的神經(jīng)功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)病人獲取更優(yōu)質(zhì)護(hù)理結(jié)局起著重要的作用，應(yīng)用效果顯著。